引用本文： 李雪曼, 張倬. 53例漿細胞性乳腺炎的診治體會. 華西醫學, 2016, 31(10): 1675-1677. doi: 10.7507/1002-0179.201600461 復制
漿細胞性乳腺炎是一種特殊類型的乳腺炎性病變，占乳房良性病變的4%～5%[1]，近幾年有明顯增多趨勢，其臨床表現呈多樣性，可表現為乳頭溢液、乳腺腫塊、乳腺膿腫、竇道或瘺道，伴或不伴紅腫、疼痛；病程長，易反復發作，誤診率高[2]。目前尚無針對漿細胞性乳腺炎的診療指南。現將我科2008年1月－2014年12月收治的53例漿細胞性乳腺炎的診療進行回顧和總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月－2014年12月我科收治了53例漿細胞性乳腺炎患者，均為女性；年齡21～52歲，平均31.2歲；病程3周～4年；發病時均不在哺乳期或妊娠期；伴乳頭畸形內陷18例；病變為單側乳房52例（左側23例，右側29例），雙側乳房1例。
1.2 臨床表現
53例患者的臨床表現呈多樣性，且分期不明確，同一患者可有幾種表現同時存在，大體上可分為：①乳頭溢液型：12例（22.6%），分泌物呈黃色、渾濁漿液或者膿性、奶酪性，反復發作，遷延不愈；②炎性腫塊型：26例（49.1%），其中12例（22.6%）有膿腫形成，14例僅表現為局部紅腫、壓痛而無膿腫形成，術前外敷中藥+抗感染治療后腫塊縮小或疼痛減輕；③無痛性腫塊型：7例（13.2%）；④慢性瘺管型：8例（15.1%），病變區皮膚均有不同程度的瘢痕、糜爛或散在小潰瘍。
1.3 輔助診斷
本組患者中，除6例出現白細胞計數增高（最高為15.6×109/L，中性粒細胞82.5%）外，其余患者血常規均正常。12例溢液涂片鏡檢細胞學檢查，其中8例可見大量炎性細胞，3例可見大量漿細胞，1例僅見泡沫細胞。本組患者均行乳房彩色多普勒超聲檢查，結果為乳暈區大導管擴張、紆曲，腫塊邊緣欠清楚，伴有不同面積的炎性區域，伴或不伴血流信號，提示炎性病變37例，疑為惡性腫瘤6例，其余10例的性質不確定。
2 結果
本組患者均行手術治療，依照其臨床表現選擇不同的手術時機及方式：①乳頭溢液型：12例均行乳腺區段切除，完整切除整個溢液導管系統及部分正常腺體。②炎性腫塊型：26例患者中，12例急性炎癥有膿腫形成者行膿腫切開引流術，術后用藻酸鹽銀離子敷料換藥，待傷口穩定后均行二期病灶切除術，切除病變腺葉，伴乳頭凹陷者行乳頭成形術；14例僅表現為局部紅腫、壓痛而無膿腫形成，術前行中西醫結合治療，待腫塊縮小局限后，行病灶切除術，乳頭行切開并成型術。③無痛性腫塊型：7例均為乳暈區腫塊，術前常易診斷為乳腺囊腫或者乳腺癌，其中5例有完整炎性包膜，行乳腺包塊切除術；2例腫塊旁可見奶酪樣組織，行區段切除術。④慢性瘺管型：8例患者中，1例年齡51歲，且反復發作，遷延不愈，經患者同意后，行乳房單純切除術后治愈；7例因保留乳房意愿強烈，則采取中西醫結合治療，待炎癥局限后，行病灶切除術治療。
53例患者手術切除活體組織病理檢查，診斷均為漿細胞性乳腺炎。均痊愈出院。術后6個月隨訪均無復發。
3 討論
漿細胞性乳腺炎是目前對發生于非哺乳期中青年婦女的一類乳腺炎性病變的統稱，包括導管周圍乳腺炎、乳腺導管擴張癥、特發性肉芽腫性乳腺炎[3]。該病多發于25～40歲的非哺乳期女性[4]，哺乳后3～4年高發[5]。臨床上發現近幾年該病的患病率明顯增高，由于該病是一種動態性疾病，分期不明顯，臨床表現各異，極易誤診，目前對該病的診斷名稱、病因、臨床表現、病理、治療方式眾說紛紜，至今仍無一套系統的治療指南，一直是乳腺外科工作者在臨床診治中的研究難題[6]。
在治療上目前多采用中藥、激素等保守治療[7]，部分患者病情可緩解，但復發率較高[8]，給患者的心理、工作、生活帶來了很多不便。研究表明，手術是漿細胞性乳腺炎徹底有效的治療方法[9]，同時對可疑的惡性腫物應積極手術切除，取得病理檢查結果，避免延誤治療，但需妥善選擇手術時機及手術方式[10-11]，必要時采取中西醫結合治療及特殊敷料換藥。
本組患者術前針對不同的臨床分型采取個體化手術方法取得了較好的治療效果。①乳頭溢液型：用導管針頭從溢液的乳孔緩慢插入，以內置管為導向并注入適量亞甲藍標記定位。亞甲藍在一定壓力下到達末稍乳管，可全程標記病變導管樹及其所在的腺葉。用乳暈弧形切口切除藍染的病變導管及腺葉，再行病理檢查。合并乳頭凹陷者行乳頭外翻整形術，不僅可避免復發及遷延不愈，且傷口隱蔽美觀。②炎性腫塊型：患者就診時多可捫及明顯腫痛的硬結，伴紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現，此類患者伴或不伴外周血白細胞增高，行彩色多普勒超聲檢查可見腫塊邊緣欠清，有大片炎性區域伴或不伴少量液性暗區，此類患者須嚴格及妥善選擇手術時機及手術方式，如果一旦發現液性暗區就先行切開引流是不對的，因此時僅行切開引流術是不夠的，潛在患病的導管系統仍是完整的，很容易形成感染病灶，研究表明其復發率可達56%～78%[12]。故術前可先行中西醫結合治療，口服中藥以疏肝清熱、活血散結，金黃散外敷，病情變化與月經有關者，可檢查泌乳素、雌二醇、孕酮，配合三苯氧胺、甲磺酸溴隱亭、地塞米松等治療[13]，可使腫塊縮小或疼痛減輕。復查彩色多普勒超聲，如無液性暗區，且炎性區域已局限，則可行病灶切除術，手術一般自乳頭根部切除病變輸乳管，沿乳管走行方向切除病變乳管所在的整個腺葉。如切除不徹底則易復發，近乳頭處的切口易破潰，形成難以愈合的慢性瘺管，往往需要再次手術切除殘留的病變及瘺道組織，必要時可行術中彩色多普勒超聲定位下完整切除病灶，避免再次復發。合并有乳頭內陷者需一并處理，并一期縫合。有的患者在術前已有膿腫形成并破潰，對于此類患者則應先行切開引流，術后用藻酸鹽銀離子敷料換藥，其余未形成膿腫區域則采用中西醫結合治療，待病變區域縮小再行二期手術。③無痛性腫塊型：該型最易誤診，術前需行乳腺彩色多普勒超聲并定位，必要時結合乳腺MRI鉬靶等檢查，待診斷及病變區域反復核實后方可手術。手術方式視術中所見包塊情況而定，有條件者行術中彩色多普勒超聲，如有完整包膜則采取包塊切除術，如不局限則行區段切除術。④慢性瘺管型：此型最易遷延不愈且極易復發，發展到此型的患者都累及多個象限，病變區域廣泛，極難選擇治療辦法。有學者認為，對于患側乳房表面有多處瘺口、潰瘍面較大并伴有嚴重感染的患者，應考慮行單純乳房切除術[14]。但此種手術方式只適合年齡較大，疾病反復發作，治療效果差，且要求徹底治愈意愿強烈的患者。對于年輕且保留乳房意愿強烈者，需妥善選擇手術方式及手術時機[15]，可先行竇道處給予藻酸鹽銀離子敷料換藥，待竇道穩定或分泌物明顯減少時再行手術治療，其手術方式為在竇道內注入亞甲藍以辨明與竇道相通的主要乳暈下導管，徹底切除病灶。如果竇道較多且患者保留乳房意愿強烈，可在換藥的同時給予中藥外敷、內服治療，待病變局限，則行在彩色多普勒超聲定位下用記號筆在皮膚上標出每個病灶，以乳頭為原點，向病灶相對集中區做放射狀梭形切口將病灶完整切除，術中注意需在脂肪層下游離兩端的乳腺組織，盡量保留脂肪層，僅縫合皮下組織及皮膚，術后滲出液最后機化填充創腔，適當推遲拆線時間，這樣可減少乳腺外形的改變。
術前均需與患者充分溝通，了解患者的主要意愿，如保留乳房意愿強烈則需妥善選擇手術時機，無論采取何種手術方式，均需完全切除病灶及受累導管，保持或恢復乳房外形是手術的關鍵。
漿細胞性乳腺炎是一種特殊類型的乳腺炎性病變，占乳房良性病變的4%～5%[1]，近幾年有明顯增多趨勢，其臨床表現呈多樣性，可表現為乳頭溢液、乳腺腫塊、乳腺膿腫、竇道或瘺道，伴或不伴紅腫、疼痛；病程長，易反復發作，誤診率高[2]。目前尚無針對漿細胞性乳腺炎的診療指南。現將我科2008年1月－2014年12月收治的53例漿細胞性乳腺炎的診療進行回顧和總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月－2014年12月我科收治了53例漿細胞性乳腺炎患者，均為女性；年齡21～52歲，平均31.2歲；病程3周～4年；發病時均不在哺乳期或妊娠期；伴乳頭畸形內陷18例；病變為單側乳房52例（左側23例，右側29例），雙側乳房1例。
1.2 臨床表現
53例患者的臨床表現呈多樣性，且分期不明確，同一患者可有幾種表現同時存在，大體上可分為：①乳頭溢液型：12例（22.6%），分泌物呈黃色、渾濁漿液或者膿性、奶酪性，反復發作，遷延不愈；②炎性腫塊型：26例（49.1%），其中12例（22.6%）有膿腫形成，14例僅表現為局部紅腫、壓痛而無膿腫形成，術前外敷中藥+抗感染治療后腫塊縮小或疼痛減輕；③無痛性腫塊型：7例（13.2%）；④慢性瘺管型：8例（15.1%），病變區皮膚均有不同程度的瘢痕、糜爛或散在小潰瘍。
1.3 輔助診斷
本組患者中，除6例出現白細胞計數增高（最高為15.6×109/L，中性粒細胞82.5%）外，其余患者血常規均正常。12例溢液涂片鏡檢細胞學檢查，其中8例可見大量炎性細胞，3例可見大量漿細胞，1例僅見泡沫細胞。本組患者均行乳房彩色多普勒超聲檢查，結果為乳暈區大導管擴張、紆曲，腫塊邊緣欠清楚，伴有不同面積的炎性區域，伴或不伴血流信號，提示炎性病變37例，疑為惡性腫瘤6例，其余10例的性質不確定。
2 結果
本組患者均行手術治療，依照其臨床表現選擇不同的手術時機及方式：①乳頭溢液型：12例均行乳腺區段切除，完整切除整個溢液導管系統及部分正常腺體。②炎性腫塊型：26例患者中，12例急性炎癥有膿腫形成者行膿腫切開引流術，術后用藻酸鹽銀離子敷料換藥，待傷口穩定后均行二期病灶切除術，切除病變腺葉，伴乳頭凹陷者行乳頭成形術；14例僅表現為局部紅腫、壓痛而無膿腫形成，術前行中西醫結合治療，待腫塊縮小局限后，行病灶切除術，乳頭行切開并成型術。③無痛性腫塊型：7例均為乳暈區腫塊，術前常易診斷為乳腺囊腫或者乳腺癌，其中5例有完整炎性包膜，行乳腺包塊切除術；2例腫塊旁可見奶酪樣組織，行區段切除術。④慢性瘺管型：8例患者中，1例年齡51歲，且反復發作，遷延不愈，經患者同意后，行乳房單純切除術后治愈；7例因保留乳房意愿強烈，則采取中西醫結合治療，待炎癥局限后，行病灶切除術治療。
53例患者手術切除活體組織病理檢查，診斷均為漿細胞性乳腺炎。均痊愈出院。術后6個月隨訪均無復發。
3 討論
漿細胞性乳腺炎是目前對發生于非哺乳期中青年婦女的一類乳腺炎性病變的統稱，包括導管周圍乳腺炎、乳腺導管擴張癥、特發性肉芽腫性乳腺炎[3]。該病多發于25～40歲的非哺乳期女性[4]，哺乳后3～4年高發[5]。臨床上發現近幾年該病的患病率明顯增高，由于該病是一種動態性疾病，分期不明顯，臨床表現各異，極易誤診，目前對該病的診斷名稱、病因、臨床表現、病理、治療方式眾說紛紜，至今仍無一套系統的治療指南，一直是乳腺外科工作者在臨床診治中的研究難題[6]。
在治療上目前多采用中藥、激素等保守治療[7]，部分患者病情可緩解，但復發率較高[8]，給患者的心理、工作、生活帶來了很多不便。研究表明，手術是漿細胞性乳腺炎徹底有效的治療方法[9]，同時對可疑的惡性腫物應積極手術切除，取得病理檢查結果，避免延誤治療，但需妥善選擇手術時機及手術方式[10-11]，必要時采取中西醫結合治療及特殊敷料換藥。
本組患者術前針對不同的臨床分型采取個體化手術方法取得了較好的治療效果。①乳頭溢液型：用導管針頭從溢液的乳孔緩慢插入，以內置管為導向并注入適量亞甲藍標記定位。亞甲藍在一定壓力下到達末稍乳管，可全程標記病變導管樹及其所在的腺葉。用乳暈弧形切口切除藍染的病變導管及腺葉，再行病理檢查。合并乳頭凹陷者行乳頭外翻整形術，不僅可避免復發及遷延不愈，且傷口隱蔽美觀。②炎性腫塊型：患者就診時多可捫及明顯腫痛的硬結，伴紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現，此類患者伴或不伴外周血白細胞增高，行彩色多普勒超聲檢查可見腫塊邊緣欠清，有大片炎性區域伴或不伴少量液性暗區，此類患者須嚴格及妥善選擇手術時機及手術方式，如果一旦發現液性暗區就先行切開引流是不對的，因此時僅行切開引流術是不夠的，潛在患病的導管系統仍是完整的，很容易形成感染病灶，研究表明其復發率可達56%～78%[12]。故術前可先行中西醫結合治療，口服中藥以疏肝清熱、活血散結，金黃散外敷，病情變化與月經有關者，可檢查泌乳素、雌二醇、孕酮，配合三苯氧胺、甲磺酸溴隱亭、地塞米松等治療[13]，可使腫塊縮小或疼痛減輕。復查彩色多普勒超聲，如無液性暗區，且炎性區域已局限，則可行病灶切除術，手術一般自乳頭根部切除病變輸乳管，沿乳管走行方向切除病變乳管所在的整個腺葉。如切除不徹底則易復發，近乳頭處的切口易破潰，形成難以愈合的慢性瘺管，往往需要再次手術切除殘留的病變及瘺道組織，必要時可行術中彩色多普勒超聲定位下完整切除病灶，避免再次復發。合并有乳頭內陷者需一并處理，并一期縫合。有的患者在術前已有膿腫形成并破潰，對于此類患者則應先行切開引流，術后用藻酸鹽銀離子敷料換藥，其余未形成膿腫區域則采用中西醫結合治療，待病變區域縮小再行二期手術。③無痛性腫塊型：該型最易誤診，術前需行乳腺彩色多普勒超聲并定位，必要時結合乳腺MRI鉬靶等檢查，待診斷及病變區域反復核實后方可手術。手術方式視術中所見包塊情況而定，有條件者行術中彩色多普勒超聲，如有完整包膜則采取包塊切除術，如不局限則行區段切除術。④慢性瘺管型：此型最易遷延不愈且極易復發，發展到此型的患者都累及多個象限，病變區域廣泛，極難選擇治療辦法。有學者認為，對于患側乳房表面有多處瘺口、潰瘍面較大并伴有嚴重感染的患者，應考慮行單純乳房切除術[14]。但此種手術方式只適合年齡較大，疾病反復發作，治療效果差，且要求徹底治愈意愿強烈的患者。對于年輕且保留乳房意愿強烈者，需妥善選擇手術方式及手術時機[15]，可先行竇道處給予藻酸鹽銀離子敷料換藥，待竇道穩定或分泌物明顯減少時再行手術治療，其手術方式為在竇道內注入亞甲藍以辨明與竇道相通的主要乳暈下導管，徹底切除病灶。如果竇道較多且患者保留乳房意愿強烈，可在換藥的同時給予中藥外敷、內服治療，待病變局限，則行在彩色多普勒超聲定位下用記號筆在皮膚上標出每個病灶，以乳頭為原點，向病灶相對集中區做放射狀梭形切口將病灶完整切除，術中注意需在脂肪層下游離兩端的乳腺組織，盡量保留脂肪層，僅縫合皮下組織及皮膚，術后滲出液最后機化填充創腔，適當推遲拆線時間，這樣可減少乳腺外形的改變。
術前均需與患者充分溝通，了解患者的主要意愿，如保留乳房意愿強烈則需妥善選擇手術時機，無論采取何種手術方式，均需完全切除病灶及受累導管，保持或恢復乳房外形是手術的關鍵。