引用本文： 雷波, 張召, 鄭念東, 萬曉強, 衛正洪, 文偉. 神經內鏡與開顱治療高血壓腦出血療效比較. 華西醫學, 2016, 31(10): 1671-1674. doi: 10.7507/1002-0179.201600459 復制
高血壓腦出血是神經外科常見急癥之一，其起病急、病程長，病死率、致殘率極高，是中老年人的常見病，嚴重威脅人類健康[1]。目前對于血腫量較大的患者盡早開顱清除血腫的觀點已經得到認可[2-3]，但傳統開顱手術，由于在手術操作過程中對腦組織的損傷在所難免，相對于保守治療而言易加重術后神經功能缺損，導致患者生活質量低，給家庭、社會帶來沉重的負擔[4]。近年來為了減少病殘率、改善患者的預后，我們采用了神經內鏡手術治療高血壓性基底節區腦出血，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2014年9月我院收治高血壓腦出血患者共86例。納入標準：①確診基底節區自發性腦出血，符合美國成人自發性腦出血治療指南（2010）的診斷標準；②頭部CT示出血量≥30 mL，腦室內出血不計入其中；③發病至入院時間≤48 h；④年齡15～75歲；⑤格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～12分；⑥發病時收縮壓≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑦既往明確高血壓病史。排除標準：①動脈瘤、血管畸形或腫瘤卒中引起的出血；②合并顱腦外傷史；③顱內多發性出血；④既往有精神障礙或神經功能障礙；⑤有出、凝血功能障礙或抗凝藥物史；⑥肝、腎功能不全；⑦妊娠期；⑧合并腦室內大量出血者，第三腦室、第四腦室積血伴腦室擴大；⑨合并晚期腦疝的患者。
采用隨機數字表法將86例患者分為內鏡組和開顱組，每組各43例。內鏡組男27例，女16例；年齡37～71歲，平均（56±8）歲；高血壓病程3～14年；GCS 13～14分13例，9～12分21例，6～8分9例；平均出血量（42±11）mL。開顱組男25例，女18例；年齡38～69歲，平均（53±7）歲；高血壓病程2～15年；GCS評分13～14分12例，9～12分24例，6～8分7例；平均出血量（40±9）mL。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程、GCS評分、出血量比較差異無統計學意義（P＜0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者和（或）家屬知情并簽署了知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
①內鏡組：術前行薄層頭顱CT掃描，確定血腫大小、位置及血腫中心。氣管插管全身麻醉后，設計以血腫為中心的馬蹄形皮瓣，以三點頭架固定頭部，常規開顱。切開硬膜后，選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影作為靶點，選擇距離靶點最近、并避開腦皮質表面的血管和腦功能區處為手術入路，緩慢置入腦穿刺針，探及血腫后拔出腦穿刺針，電凝止血穿刺道并擴大皮質切口，循穿刺通道緩慢旋轉置入自制的操作通道（直徑約1.5 cm）并固定，循通道導入0度內鏡（德國蛇牌神經內鏡配合電視成像系統）置于血腫腔，借助監視器鏡下清除血腫；血腫腔內緩慢移動內鏡，反復沖洗、抽吸，通過不同的鏡面角度來清除各個死角的血腫，有活動出血時，拔出吸引管，將直徑3 mm的單極吸引-電凝管置入血腫腔進行止血。血腫清除并止血滿意后，創面貼敷止血紗布。
②開顱組：采用常規開顱手術[5-6]，于手術顯微鏡下清除血腫。
1.2.2 術后處理
所有患者術后常規入重癥監護病房監護治療，持續鎮靜8 h，予以控制血壓、脫水降顱壓、營養神經等對癥治療，術后48 h內仍有明顯意識障礙者行氣管切開。
1.3 觀察指標
對兩組患者手術時間、術中出血量及術后殘余血量進行比較，血腫清除率=（術前血腫量?術后血腫量）/術前血腫量×100%；對術前、術后7 d、術后1和3個月患者的神經功能缺損美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）及巴氏指數（BI）評分進行評定。采用多田公式計算手術前后血腫量，出血量（V）=a×b×c×1/2。式中，a代表最大血腫面積層面血腫的最長徑，b代表最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c代表CT片中出現出血的層面數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術中出血量、術后殘余血量及血腫清除率比較
內鏡組術中出血量、術后殘余血量均少于開顱組，血腫清除率高于開顱組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術中出血量、術后殘余血量及血腫清除率比較（n=43，x±s）
2.2 兩組治療前后NIHSS及BI評分
兩組患者術前NIHSS及BI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。內鏡組術后7 d、1和3個月NIHSS評分均低于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）；BI評分均高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。
表2
兩組治療前后NIHSS評分比較（n=43，x±s，分）
表3
兩組治療前后BI評分比較（n=43，x±s，分）
3 討論
高血壓腦出血是臨床常見病、多發病，其病死率和致殘率均較高，是引起居民死亡與殘疾的主要疾病之一[7]。高血壓腦出血的主要病理改變為血腫占位效應對腦組織的機械破壞，血腫分解產物造成的細胞毒性腦水腫，從而使神經元發生一系列病理變化[8]。隨著科學的進步和手術方法的不斷完善，外科治療高血壓腦出血的優勢得到了廣大學者的證實[9]。手術方法能迅速清除基底節區血腫，起到快速降低顱壓、防止或減輕由此帶來的一系列繼發性病理改變的效果，打斷危及生命的惡性循環，使受壓的神經元有恢復的可能。盡管目前外科術式多種多樣[10]，但總體療效仍不理想，未從根本上降低該病的致殘率。因此，如何早期、快速和微創下清除血腫是手術成敗的關鍵。
神經內鏡手術是神經外科主要的微創技術之一[11]。早在20年前，歐美國家已將神經內鏡用于顱內血腫的手術治療[12-13]。有學者將神經內鏡與常規開顱手術清除基底節區血腫比較，結果表明采用神經內鏡治療的預后明顯優于開顱手術[14-15]。我國神經內鏡起步較晚，最初僅進行第三腦室造瘺和脈絡叢燒灼等，適應證僅限于腦積水。近年來，隨著現代科學技術的進步，神經內鏡在神經外科的應用日趨廣泛，如顱內各種囊性病變、顱內腫瘤、內鏡活體組織檢查等，豐富了微創神經外科理念[16]。越來越多的臨床醫師將神經內鏡用于腦內血腫清除，尤其是基底節區血腫清除，并取得了良好效果。
研究表明，采用神經內鏡手術清除腦內血腫可以明顯改善高血壓腦出血患者的預后[17-18]。神經內鏡治療基底節區腦出血集中了微創鉆孔引流及開顱血腫清除的優點，既合理保護了重要的皮質功能，減少開顱術中牽拉所帶來的副損傷，又能最大程度地清除血腫、徹底止血。本研究結果表明，常規開顱手術和內鏡手術血腫清除術均是安全有效的，大部分患者隨著血腫的減少，意識水平均得到了不同程度的恢復；內鏡組術中出血量及術后殘余出血量均少于開顱組，血腫清除率較開顱組高。神經內鏡光源充足，對深部結構觀察、暴露好，而且不同角度的內鏡能良好暴露側面的血腫，減少觀察死角，進一步提高了血腫清除率，減少了術后殘余血量；而常規開顱血腫清除術，光線需要從外進入腦內深部，且對血腫腔側方的暴露不理想。術后患者神經功能均有不同程度的恢復，但開顱組術后神經功能缺損較內鏡組重：內鏡組術后7 d、1和3個月NIHSS評分均低于開顱組，BI評分均大于開顱組。表明常規開顱手術具有較大的創傷性，對正常腦組織牽拉重、損傷大，術后患者反應嚴重，易出現并發癥，不利于術后神經功能及時恢復。神經內鏡的出現為微創手術治療基底節區腦出血創造條件。
通過研究我們發現神經內鏡手術治療基底節區腦出血具有以下優點：①皮層切口小，合理保護腦皮質功能區，減少無效暴露，從而減少正常腦組織損傷；②通過內鏡，術中直達血腫中心，利用內鏡及電視輔助系統，直視下操作，有利于了解血腫的清除程度，可以更安全和盡可能多地清除顱內血腫；③內鏡光源充足、視角大，對死角處血腫仍可直視下清除，對術野中的微小出血、活動性出血止血更確切，減少再出血的機會；④術中嚴格血腫腔內操作，對周圍腦組織損傷小，保護周圍神經元，降低了其他炎性介質和毒性活性物質對周圍腦組織的損害，甚至避免了繼發性損傷；⑤術中對正常腦組織和血管的牽拉程度明顯降低。
綜上所述，對需外科手術的基底節區腦出血患者，神經內鏡手術是一種安全、療效好的微創手術方法，手術創傷小、減壓快速充分、術中出血量少、血腫清除較徹底，術中采取積極措施對腦血管及神經功能加以保護，減少患者術后偏癱失語等并發癥，提高了患者的存活率，改善了患者的生活質量，為高血壓腦出血提供了新的治療手段。
高血壓腦出血是神經外科常見急癥之一，其起病急、病程長，病死率、致殘率極高，是中老年人的常見病，嚴重威脅人類健康[1]。目前對于血腫量較大的患者盡早開顱清除血腫的觀點已經得到認可[2-3]，但傳統開顱手術，由于在手術操作過程中對腦組織的損傷在所難免，相對于保守治療而言易加重術后神經功能缺損，導致患者生活質量低，給家庭、社會帶來沉重的負擔[4]。近年來為了減少病殘率、改善患者的預后，我們采用了神經內鏡手術治療高血壓性基底節區腦出血，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2014年9月我院收治高血壓腦出血患者共86例。納入標準：①確診基底節區自發性腦出血，符合美國成人自發性腦出血治療指南（2010）的診斷標準；②頭部CT示出血量≥30 mL，腦室內出血不計入其中；③發病至入院時間≤48 h；④年齡15～75歲；⑤格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～12分；⑥發病時收縮壓≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑦既往明確高血壓病史。排除標準：①動脈瘤、血管畸形或腫瘤卒中引起的出血；②合并顱腦外傷史；③顱內多發性出血；④既往有精神障礙或神經功能障礙；⑤有出、凝血功能障礙或抗凝藥物史；⑥肝、腎功能不全；⑦妊娠期；⑧合并腦室內大量出血者，第三腦室、第四腦室積血伴腦室擴大；⑨合并晚期腦疝的患者。
采用隨機數字表法將86例患者分為內鏡組和開顱組，每組各43例。內鏡組男27例，女16例；年齡37～71歲，平均（56±8）歲；高血壓病程3～14年；GCS 13～14分13例，9～12分21例，6～8分9例；平均出血量（42±11）mL。開顱組男25例，女18例；年齡38～69歲，平均（53±7）歲；高血壓病程2～15年；GCS評分13～14分12例，9～12分24例，6～8分7例；平均出血量（40±9）mL。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程、GCS評分、出血量比較差異無統計學意義（P＜0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者和（或）家屬知情并簽署了知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
①內鏡組：術前行薄層頭顱CT掃描，確定血腫大小、位置及血腫中心。氣管插管全身麻醉后，設計以血腫為中心的馬蹄形皮瓣，以三點頭架固定頭部，常規開顱。切開硬膜后，選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影作為靶點，選擇距離靶點最近、并避開腦皮質表面的血管和腦功能區處為手術入路，緩慢置入腦穿刺針，探及血腫后拔出腦穿刺針，電凝止血穿刺道并擴大皮質切口，循穿刺通道緩慢旋轉置入自制的操作通道（直徑約1.5 cm）并固定，循通道導入0度內鏡（德國蛇牌神經內鏡配合電視成像系統）置于血腫腔，借助監視器鏡下清除血腫；血腫腔內緩慢移動內鏡，反復沖洗、抽吸，通過不同的鏡面角度來清除各個死角的血腫，有活動出血時，拔出吸引管，將直徑3 mm的單極吸引-電凝管置入血腫腔進行止血。血腫清除并止血滿意后，創面貼敷止血紗布。
②開顱組：采用常規開顱手術[5-6]，于手術顯微鏡下清除血腫。
1.2.2 術后處理
所有患者術后常規入重癥監護病房監護治療，持續鎮靜8 h，予以控制血壓、脫水降顱壓、營養神經等對癥治療，術后48 h內仍有明顯意識障礙者行氣管切開。
1.3 觀察指標
對兩組患者手術時間、術中出血量及術后殘余血量進行比較，血腫清除率=（術前血腫量?術后血腫量）/術前血腫量×100%；對術前、術后7 d、術后1和3個月患者的神經功能缺損美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）及巴氏指數（BI）評分進行評定。采用多田公式計算手術前后血腫量，出血量（V）=a×b×c×1/2。式中，a代表最大血腫面積層面血腫的最長徑，b代表最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c代表CT片中出現出血的層面數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術中出血量、術后殘余血量及血腫清除率比較
內鏡組術中出血量、術后殘余血量均少于開顱組，血腫清除率高于開顱組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術中出血量、術后殘余血量及血腫清除率比較（n=43，x±s）
2.2 兩組治療前后NIHSS及BI評分
兩組患者術前NIHSS及BI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。內鏡組術后7 d、1和3個月NIHSS評分均低于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）；BI評分均高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。
表2
兩組治療前后NIHSS評分比較（n=43，x±s，分）
表3
兩組治療前后BI評分比較（n=43，x±s，分）
3 討論
高血壓腦出血是臨床常見病、多發病，其病死率和致殘率均較高，是引起居民死亡與殘疾的主要疾病之一[7]。高血壓腦出血的主要病理改變為血腫占位效應對腦組織的機械破壞，血腫分解產物造成的細胞毒性腦水腫，從而使神經元發生一系列病理變化[8]。隨著科學的進步和手術方法的不斷完善，外科治療高血壓腦出血的優勢得到了廣大學者的證實[9]。手術方法能迅速清除基底節區血腫，起到快速降低顱壓、防止或減輕由此帶來的一系列繼發性病理改變的效果，打斷危及生命的惡性循環，使受壓的神經元有恢復的可能。盡管目前外科術式多種多樣[10]，但總體療效仍不理想，未從根本上降低該病的致殘率。因此，如何早期、快速和微創下清除血腫是手術成敗的關鍵。
神經內鏡手術是神經外科主要的微創技術之一[11]。早在20年前，歐美國家已將神經內鏡用于顱內血腫的手術治療[12-13]。有學者將神經內鏡與常規開顱手術清除基底節區血腫比較，結果表明采用神經內鏡治療的預后明顯優于開顱手術[14-15]。我國神經內鏡起步較晚，最初僅進行第三腦室造瘺和脈絡叢燒灼等，適應證僅限于腦積水。近年來，隨著現代科學技術的進步，神經內鏡在神經外科的應用日趨廣泛，如顱內各種囊性病變、顱內腫瘤、內鏡活體組織檢查等，豐富了微創神經外科理念[16]。越來越多的臨床醫師將神經內鏡用于腦內血腫清除，尤其是基底節區血腫清除，并取得了良好效果。
研究表明，采用神經內鏡手術清除腦內血腫可以明顯改善高血壓腦出血患者的預后[17-18]。神經內鏡治療基底節區腦出血集中了微創鉆孔引流及開顱血腫清除的優點，既合理保護了重要的皮質功能，減少開顱術中牽拉所帶來的副損傷，又能最大程度地清除血腫、徹底止血。本研究結果表明，常規開顱手術和內鏡手術血腫清除術均是安全有效的，大部分患者隨著血腫的減少，意識水平均得到了不同程度的恢復；內鏡組術中出血量及術后殘余出血量均少于開顱組，血腫清除率較開顱組高。神經內鏡光源充足，對深部結構觀察、暴露好，而且不同角度的內鏡能良好暴露側面的血腫，減少觀察死角，進一步提高了血腫清除率，減少了術后殘余血量；而常規開顱血腫清除術，光線需要從外進入腦內深部，且對血腫腔側方的暴露不理想。術后患者神經功能均有不同程度的恢復，但開顱組術后神經功能缺損較內鏡組重：內鏡組術后7 d、1和3個月NIHSS評分均低于開顱組，BI評分均大于開顱組。表明常規開顱手術具有較大的創傷性，對正常腦組織牽拉重、損傷大，術后患者反應嚴重，易出現并發癥，不利于術后神經功能及時恢復。神經內鏡的出現為微創手術治療基底節區腦出血創造條件。
通過研究我們發現神經內鏡手術治療基底節區腦出血具有以下優點：①皮層切口小，合理保護腦皮質功能區，減少無效暴露，從而減少正常腦組織損傷；②通過內鏡，術中直達血腫中心，利用內鏡及電視輔助系統，直視下操作，有利于了解血腫的清除程度，可以更安全和盡可能多地清除顱內血腫；③內鏡光源充足、視角大，對死角處血腫仍可直視下清除，對術野中的微小出血、活動性出血止血更確切，減少再出血的機會；④術中嚴格血腫腔內操作，對周圍腦組織損傷小，保護周圍神經元，降低了其他炎性介質和毒性活性物質對周圍腦組織的損害，甚至避免了繼發性損傷；⑤術中對正常腦組織和血管的牽拉程度明顯降低。
綜上所述，對需外科手術的基底節區腦出血患者，神經內鏡手術是一種安全、療效好的微創手術方法，手術創傷小、減壓快速充分、術中出血量少、血腫清除較徹底，術中采取積極措施對腦血管及神經功能加以保護，減少患者術后偏癱失語等并發癥，提高了患者的存活率，改善了患者的生活質量，為高血壓腦出血提供了新的治療手段。
