引用本文： 夏義琴, 胡海, 曹鈺. 快速序貫器官衰竭評分對膿毒性休克患者預后評估的臨床價值研究. 華西醫學, 2016, 31(10): 1645-1648. doi: 10.7507/1002-0179.201600453 復制
膿毒性休克是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，由其所致的低血壓雖經液體治療后仍無法逆轉[1]。膿毒性休克是重癥監護病房（ICU）的常見病之一，來自北美的一項流行病學調查顯示膿毒癥的發病率約為0.3%[2]。最新研究顯示，膿毒性休克相關的病死率為46.5%[3]。多器官功能衰竭是膿毒性休克進展的最嚴重階段，其住院病死率高達60.4%[4]。近年來，各種量化評分如急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHE）Ⅱ評分、序貫器官衰竭評分（SOFA）等均能較好評估危重癥的預后[5-8]，其中以APACHEⅡ評分在ICU中最常用，其特異度高，對危重患者的病死率預測能力最強。SOFA評分內容涉及呼吸、循環、消化、血液、腎臟、神經等系統的12項檢查結果，與膿毒性休克導致的多器官功能衰竭程度相關，其評價膿毒性休克的準確率和特異度均較高[9-11]。但這些評分均基于患者的血液生物化學檢查結果計算獲得，其時效性有限，且較為復雜，并不適于在急診早期快速評估膿毒性休克的預后。如何盡早識別和干預膿毒性休克，指導臨床醫師的治療決策，改善患者的預后成為當今研究的熱點和難點。在2016年2月，美國危重病醫學會（SCCM）與歐洲重癥監護學會（ESICM）關于“Sepsis”的最新定義“Sepsis-3”中首次提出快速序貫器官衰竭評分（qSOFA評分）[12]，通過大數據分析發現3個指標最容易體現疑似感染患者的不良預后，即收縮壓≤100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，被稱為“qSOFA”。該評分只涉及3個數據且易快速獲得，本研究旨在探討qSOFA評分在膿毒性休克預后評估中的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2013年1月1日－2014年1月31日入住四川大學華西醫院急診科ICU（EICU）的膿毒性休克患者的臨床資料，患者的診斷均參照2001年在華盛頓由SCCM、ESICM、美國胸科醫師學院、美國胸科學會和外科感染學會等5個學術團體共同組織的“國際膿毒癥定義會議”提出的膿毒性休克診斷標準[13]，排除14周歲以下或院前已行心肺復蘇和需要呼吸循環支持者。共納入170例患者，其中男103例，女67例；平均年齡（56.7±15.0）歲。
1.2 方法
根據既往研究經驗[14]，按患者28 d內轉歸分為存活組和死亡組，記錄患者的性別、年齡、心率、呼吸、血壓、氧飽和度（SpO2）、乳酸、D-二聚體、肌酐、血氣分析、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等相關指標；計算兩組入院時qSOFA評分、APACHEⅡ評分。qSOFA評分以收縮壓≤100 mm Hg、呼吸頻率≥22次/min、GCS評分＜15分各記1分，總分0～3分[12]。APACHEⅡ評分總分0～71分[15]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件包分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用成組t檢驗，采用受試者工作特征（ROC）曲線評價qSOFA評分及APACHEⅡ評分預測膿毒性休克患者28 d內死亡風險的效能，運用Spearman相關分析兩種評分系統的相關性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 存活組和死亡組入院時一般資料比較
存活組95例，其中男63例，女32例；死亡組75例，其中男40例，女35例；兩組患者性別、體溫差異無統計學意義（P＞0.05），年齡、心率、SpO2差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組的qSOFA評分及APACHEⅡ評分均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組患者入院時一般資料比較（x±s）
2.2 qSOFA評分和APACHEⅡ評分評估膿毒性休克患者28 d病死率
采用ROC曲線（圖 1）分析qSOFA評分及APAHCEⅡ評分，曲線下面積分別為0.666、0.791，最佳截斷值分別為2、24分，靈敏度分別為62.7%、70.7%，特異度分別為61.1%、80.0%，陽性預測值分別為56.0%、73.6%，陰性預測值分別為67.4%、67.3%，陽性似然比分別為1.61、3.54，陰性似然比分別為0.61、0.37。
圖1
qSOFA評分及APACHEⅡ評分ROC曲線分析
2.3 qSOFA評分與APACHEⅡ評分相關性
qSOFA評分與APACHEⅡ評分呈正相關，相關性有統計學意義（rs=0.499，P＜0.001）。
3 討論
我們回顧分析了入住EICU的170例膿毒性休克患者的臨床資料，結果顯示，存活組與死亡組患者性別和體溫差異無統計學意義（P＞0.05）。在有感染的患者中，體溫雖和感染相關，但并不能以體溫升高或正常來評估感染嚴重程度及預后。死亡組的年齡及心率均高于存活組，死亡組SpO2低于存活組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。大量研究表明，老年患者的臟器儲備功能減退，免疫功能低下，且常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，機體抗打擊能力減弱，病死率高于年輕患者，年齡≥65歲是死亡的獨立危險因素[16-19]。有效循環血容量不足和組織低灌注是膿毒性休克的病理生理基礎，早期出現交感神經興奮，臨床表現為心率增快。在膿毒性休克時最早受損的器官是肺，根據損傷嚴重程度分為急性肺損傷（氧合指數＜300）和急性呼吸窘迫綜合征（氧合指數＜200），以彌漫性肺細胞損傷為基礎，臨床表現為頑固性低氧血癥，外周SpO2降低[20-21]。
本研究通過qSOFA評分對膿毒性休克的預后進行早期評估，其靈敏度（62.7%）和特異度（61.1%）雖不及APACHEⅡ評分（靈敏度為70.7%，特異度為80.0%），與APACHEⅡ評分的相關性僅0.499，但該評分在接診患者的第一時間即可快速獲得，且當qSOFA評分=3分時，其預測膿毒性休克患者死亡風險的特異度達94.7%，即當患者同時滿足收縮壓≤100 mm Hg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變這3個條件時，提醒臨床醫生需要引起足夠重視和盡早干預，也可提醒預檢分診的護士發現隱匿性的危重患者，提高分診質量。
綜上所述，qSOFA能較好反映膿毒性休克患者的預后，具有一定的臨床指導價值。但本研究缺乏qSOFA評分對膿毒性休克預后評估的前瞻性研究，且未納入呼吸頻率＜10次/min的危重患者，存在一定的局限性。應用qSOFA評分在接診膿毒性休克第一時間進行預后評估，盡早啟動早期目標導向治療能否改善膿毒性休克的預后需要進一步研究[22]。
膿毒性休克是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，由其所致的低血壓雖經液體治療后仍無法逆轉[1]。膿毒性休克是重癥監護病房（ICU）的常見病之一，來自北美的一項流行病學調查顯示膿毒癥的發病率約為0.3%[2]。最新研究顯示，膿毒性休克相關的病死率為46.5%[3]。多器官功能衰竭是膿毒性休克進展的最嚴重階段，其住院病死率高達60.4%[4]。近年來，各種量化評分如急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHE）Ⅱ評分、序貫器官衰竭評分（SOFA）等均能較好評估危重癥的預后[5-8]，其中以APACHEⅡ評分在ICU中最常用，其特異度高，對危重患者的病死率預測能力最強。SOFA評分內容涉及呼吸、循環、消化、血液、腎臟、神經等系統的12項檢查結果，與膿毒性休克導致的多器官功能衰竭程度相關，其評價膿毒性休克的準確率和特異度均較高[9-11]。但這些評分均基于患者的血液生物化學檢查結果計算獲得，其時效性有限，且較為復雜，并不適于在急診早期快速評估膿毒性休克的預后。如何盡早識別和干預膿毒性休克，指導臨床醫師的治療決策，改善患者的預后成為當今研究的熱點和難點。在2016年2月，美國危重病醫學會（SCCM）與歐洲重癥監護學會（ESICM）關于“Sepsis”的最新定義“Sepsis-3”中首次提出快速序貫器官衰竭評分（qSOFA評分）[12]，通過大數據分析發現3個指標最容易體現疑似感染患者的不良預后，即收縮壓≤100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，被稱為“qSOFA”。該評分只涉及3個數據且易快速獲得，本研究旨在探討qSOFA評分在膿毒性休克預后評估中的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2013年1月1日－2014年1月31日入住四川大學華西醫院急診科ICU（EICU）的膿毒性休克患者的臨床資料，患者的診斷均參照2001年在華盛頓由SCCM、ESICM、美國胸科醫師學院、美國胸科學會和外科感染學會等5個學術團體共同組織的“國際膿毒癥定義會議”提出的膿毒性休克診斷標準[13]，排除14周歲以下或院前已行心肺復蘇和需要呼吸循環支持者。共納入170例患者，其中男103例，女67例；平均年齡（56.7±15.0）歲。
1.2 方法
根據既往研究經驗[14]，按患者28 d內轉歸分為存活組和死亡組，記錄患者的性別、年齡、心率、呼吸、血壓、氧飽和度（SpO2）、乳酸、D-二聚體、肌酐、血氣分析、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等相關指標；計算兩組入院時qSOFA評分、APACHEⅡ評分。qSOFA評分以收縮壓≤100 mm Hg、呼吸頻率≥22次/min、GCS評分＜15分各記1分，總分0～3分[12]。APACHEⅡ評分總分0～71分[15]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件包分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用成組t檢驗，采用受試者工作特征（ROC）曲線評價qSOFA評分及APACHEⅡ評分預測膿毒性休克患者28 d內死亡風險的效能，運用Spearman相關分析兩種評分系統的相關性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 存活組和死亡組入院時一般資料比較
存活組95例，其中男63例，女32例；死亡組75例，其中男40例，女35例；兩組患者性別、體溫差異無統計學意義（P＞0.05），年齡、心率、SpO2差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組的qSOFA評分及APACHEⅡ評分均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組患者入院時一般資料比較（x±s）
2.2 qSOFA評分和APACHEⅡ評分評估膿毒性休克患者28 d病死率
采用ROC曲線（圖 1）分析qSOFA評分及APAHCEⅡ評分，曲線下面積分別為0.666、0.791，最佳截斷值分別為2、24分，靈敏度分別為62.7%、70.7%，特異度分別為61.1%、80.0%，陽性預測值分別為56.0%、73.6%，陰性預測值分別為67.4%、67.3%，陽性似然比分別為1.61、3.54，陰性似然比分別為0.61、0.37。
圖1
qSOFA評分及APACHEⅡ評分ROC曲線分析
2.3 qSOFA評分與APACHEⅡ評分相關性
qSOFA評分與APACHEⅡ評分呈正相關，相關性有統計學意義（rs=0.499，P＜0.001）。
3 討論
我們回顧分析了入住EICU的170例膿毒性休克患者的臨床資料，結果顯示，存活組與死亡組患者性別和體溫差異無統計學意義（P＞0.05）。在有感染的患者中，體溫雖和感染相關，但并不能以體溫升高或正常來評估感染嚴重程度及預后。死亡組的年齡及心率均高于存活組，死亡組SpO2低于存活組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。大量研究表明，老年患者的臟器儲備功能減退，免疫功能低下，且常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，機體抗打擊能力減弱，病死率高于年輕患者，年齡≥65歲是死亡的獨立危險因素[16-19]。有效循環血容量不足和組織低灌注是膿毒性休克的病理生理基礎，早期出現交感神經興奮，臨床表現為心率增快。在膿毒性休克時最早受損的器官是肺，根據損傷嚴重程度分為急性肺損傷（氧合指數＜300）和急性呼吸窘迫綜合征（氧合指數＜200），以彌漫性肺細胞損傷為基礎，臨床表現為頑固性低氧血癥，外周SpO2降低[20-21]。
本研究通過qSOFA評分對膿毒性休克的預后進行早期評估，其靈敏度（62.7%）和特異度（61.1%）雖不及APACHEⅡ評分（靈敏度為70.7%，特異度為80.0%），與APACHEⅡ評分的相關性僅0.499，但該評分在接診患者的第一時間即可快速獲得，且當qSOFA評分=3分時，其預測膿毒性休克患者死亡風險的特異度達94.7%，即當患者同時滿足收縮壓≤100 mm Hg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變這3個條件時，提醒臨床醫生需要引起足夠重視和盡早干預，也可提醒預檢分診的護士發現隱匿性的危重患者，提高分診質量。
綜上所述，qSOFA能較好反映膿毒性休克患者的預后，具有一定的臨床指導價值。但本研究缺乏qSOFA評分對膿毒性休克預后評估的前瞻性研究，且未納入呼吸頻率＜10次/min的危重患者，存在一定的局限性。應用qSOFA評分在接診膿毒性休克第一時間進行預后評估，盡早啟動早期目標導向治療能否改善膿毒性休克的預后需要進一步研究[22]。
