引用本文： 牛振東, 胡海, 曹鈺. 蘆山地震危重傷員的快速急診醫學評分與治療干預計分系統評分的相關性分析. 華西醫學, 2016, 31(10): 1649-1652. doi: 10.7507/1002-0179.201600454 復制
大地震發生后，大量的人員傷亡，給緊急醫療救援帶來巨大困難[1]。研究發現早期采取有效的醫療護理干預對地震傷員預后十分重要[2]，地震多發傷早期傷情評估可指導創傷救護，預測患者結局，評價救護質量[3]。快速急診醫學評分（REMS）是評價急診患者病情嚴重程度及預后較為簡潔而快速的評分系統[4]，REMS評分增加，病死率增加。傷員傷情不同，對各種醫療資源的需求比例也不同；危重傷員的救治需要大量醫療資源的早期快速介入[5]。因此，如何快速有效配置醫療資源，一直是國內外的研究熱點與難點。治療干預計分系統（TISS）-28通過預估患者所需要的護理工作量，指導醫療資源有效配置[6]。但TISS-28評估時需要的信息較多，且耗時較久，不能滿足緊急醫學救援時的早期快速需求。而前期研究發現REMS能快速地評估蘆山地震傷員的危重程度[4]。本研究通過急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分篩選出四川大學華西醫院收治的蘆山地震危重傷員，研究REMS評分與TISS-28評分的相關性，探討REMS快速預估地震危重傷員需要的護理工作量可行性，為地震傷員快速有效的醫療資源配置提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用回顧性橫斷面研究方法，從四川大學華西醫院的蘆山地震傷員數據庫中，排除資料不全者，選擇2013年4月20日－27日入院，且入院時APACHEⅡ評分＞25分的蘆山地震危重傷員為本研究的研究對象。在四川大學華西醫院急診科收治的310例蘆山地震傷員中，符合入組標準的患者39例，其中男24例，女15例；年齡5～90歲，平均（57.1±19.8）歲。
1.2 研究方法
計算每例傷員的REMS評分與TISS-28評分；評估REMS評分與TISS-28評分是否有相關性；如有，確認兩者的最適曲線回歸方程。
1.3 研究指標
1.3.1 REMS評分指標
包括：患者生命體征數據（心率、呼吸頻率、血壓）、年齡、脈搏血氧飽和度（SpO2）和格拉斯哥昏迷評分（GCS）。分值越高，患者的危重程度越高[7]。見表 1。
表1
REMS評分細則
1.3.2 TISS-28評分指標
包括：基礎項目、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、神經系統支持、代謝支持、特殊干預措施共7個維度28個條目[8]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。
1.4.1 統計描述
檢驗計量資料分布的正態性，正態分布計量資料統計描述使用均數±標準差，非正態分布計量資料使用中位數和四分位數表示。
1.4.2 評估兩評分間的相關性
將數據進行統計學分析，雙變量正態分布計量資料的相關性研究采用Pearson積差相關分析，非正態分布計量資料的相關性研究采用Spearman秩相關分析。檢驗水準α=0.05。
1.4.3 確定評估模型和最適曲線回歸方程
將REMS評分與TISS-28分別帶入線性模型、對數曲線模型、逆函數曲線模型、二次曲線模型、三次曲線模型、復合曲線模型、冪函數曲線模型、S曲線模型、生長曲線模型、指數曲線模型等統計模型，確認何種曲線評估方法最優。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者兩種評分系統評分
根據正態性檢驗，39例蘆山地震危重患者的REMS評分與TISS-28評分均為非正態分布，REMS評分中位數為6分，TISS-28評分中位數為18分。見表 2。
表2
納入傷員REMS評分和TISS-28評分（n=39，分）
2.2 REMS評分與TISS-28評分的相關性分析
REMS評分與TISS-28評分呈正相關，相關性有統計學意義（rs=0.710，P＜0.001）。
2.3 REMS評分評分與TISS評分的曲線估計結果
因為對數曲線模型的決定系數（R2）較大且最符合臨床救治患者特征，是描述REMS評分與TISS-28評分曲線關系的最恰當的模型。兩者的最適曲線回歸方程為TISS=?5.946 +4.467lnREMS。見表 3、圖 1。
表3
各曲線回歸模型匯總和參數估計結果匯總
圖1
REMS評分與TISS-28評分擬合曲線????a.?三次曲線?b.?二次曲線?c.?對數曲線
3 討論
地震傷員病情復雜、變化快以及危重程度高，同一時間大量傷員涌入急診科，這不可避免地造成了急診擁擠和醫療資源的緊張，需要在早期能夠較為準確地評估患者的預后，預估其所需要配備的醫療護理資源。因此如何快速有效地指導醫療機構安排足夠的醫護人員，作出正確、及時、有效的處理，有針對性地處理轉移患者，以挽救患者的生命、減少急診擁擠與相應的醫療風險是非常必要的。
TISS是通過量化24 h內的護理活動來測量護理工作量[9]；其不僅能夠量化護理人員的工作負荷，還能較科學、有效和客觀地反映護理工作量，很好地預測每例患者的護理需求，從而提高護理效率[10]。但由于地震傷員短時間內流動量大，因此需要預先估計護理工作量以及時合理配置護理資源[11]。而TISS-28評分由于需要記錄患者所有的護理工作，計算較為繁瑣，因此在急診快速救援時存在局限性。
REMS評分系統是一種簡便易行的臨床評估手段，尤其是在鑒別急性死亡風險方面在現有體系中是最好的評分系統[12]，各方研究顯示REMS評分系統可科學、客觀、準確地預測患者預后[13]。與此同時REMS評分系統作為一種簡便的評分系統，具備成本低、數據容易獲取的優勢。它既可評價傷員的院前轉運風險，同時，在患者到達目的醫院的24 h內，REMS評分和APACHEⅡ評分在預測患者病死率的分辨度上無顯著差異[14-15]。
REMS評分越高，患者病情越重；而患者病情危重，相應的護理工作量也會增加[16]；因此在從前線轉運至后方醫院的地震傷員中REMS評分高的患者需要更多的護理。本研究統計分析發現蘆山地震危重患者的REMS評分與TISS-28評分均為非正態分布，兩者呈正相關（rs=0.710，P＜0.001）；同時對數曲線模型R2較大且符合臨床救治患者特征。當患者轉運至后方醫院急診室時，可通過對其進行REMS評分，并運用對數曲線模型計算TISS-28評分，從而預估護理工作量，及時恰當地配置護理資源。
綜上所述，地震傷員傷情有其獨特性[17]，對其進行傷情評估是救治的第1步，分流、二次評估及治療則是關乎患者預后的更為重要的第2步。本研究顯示：入院后，對地震危重傷員REMS評分不僅能夠快速對傷員傷情和預后進行評估[18]，還能較好地快速預估地震傷員需要的護理工作量，為合理的配置醫護資源提供理論依據。
大地震發生后，大量的人員傷亡，給緊急醫療救援帶來巨大困難[1]。研究發現早期采取有效的醫療護理干預對地震傷員預后十分重要[2]，地震多發傷早期傷情評估可指導創傷救護，預測患者結局，評價救護質量[3]。快速急診醫學評分（REMS）是評價急診患者病情嚴重程度及預后較為簡潔而快速的評分系統[4]，REMS評分增加，病死率增加。傷員傷情不同，對各種醫療資源的需求比例也不同；危重傷員的救治需要大量醫療資源的早期快速介入[5]。因此，如何快速有效配置醫療資源，一直是國內外的研究熱點與難點。治療干預計分系統（TISS）-28通過預估患者所需要的護理工作量，指導醫療資源有效配置[6]。但TISS-28評估時需要的信息較多，且耗時較久，不能滿足緊急醫學救援時的早期快速需求。而前期研究發現REMS能快速地評估蘆山地震傷員的危重程度[4]。本研究通過急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分篩選出四川大學華西醫院收治的蘆山地震危重傷員，研究REMS評分與TISS-28評分的相關性，探討REMS快速預估地震危重傷員需要的護理工作量可行性，為地震傷員快速有效的醫療資源配置提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用回顧性橫斷面研究方法，從四川大學華西醫院的蘆山地震傷員數據庫中，排除資料不全者，選擇2013年4月20日－27日入院，且入院時APACHEⅡ評分＞25分的蘆山地震危重傷員為本研究的研究對象。在四川大學華西醫院急診科收治的310例蘆山地震傷員中，符合入組標準的患者39例，其中男24例，女15例；年齡5～90歲，平均（57.1±19.8）歲。
1.2 研究方法
計算每例傷員的REMS評分與TISS-28評分；評估REMS評分與TISS-28評分是否有相關性；如有，確認兩者的最適曲線回歸方程。
1.3 研究指標
1.3.1 REMS評分指標
包括：患者生命體征數據（心率、呼吸頻率、血壓）、年齡、脈搏血氧飽和度（SpO2）和格拉斯哥昏迷評分（GCS）。分值越高，患者的危重程度越高[7]。見表 1。
表1
REMS評分細則
1.3.2 TISS-28評分指標
包括：基礎項目、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、神經系統支持、代謝支持、特殊干預措施共7個維度28個條目[8]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。
1.4.1 統計描述
檢驗計量資料分布的正態性，正態分布計量資料統計描述使用均數±標準差，非正態分布計量資料使用中位數和四分位數表示。
1.4.2 評估兩評分間的相關性
將數據進行統計學分析，雙變量正態分布計量資料的相關性研究采用Pearson積差相關分析，非正態分布計量資料的相關性研究采用Spearman秩相關分析。檢驗水準α=0.05。
1.4.3 確定評估模型和最適曲線回歸方程
將REMS評分與TISS-28分別帶入線性模型、對數曲線模型、逆函數曲線模型、二次曲線模型、三次曲線模型、復合曲線模型、冪函數曲線模型、S曲線模型、生長曲線模型、指數曲線模型等統計模型，確認何種曲線評估方法最優。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者兩種評分系統評分
根據正態性檢驗，39例蘆山地震危重患者的REMS評分與TISS-28評分均為非正態分布，REMS評分中位數為6分，TISS-28評分中位數為18分。見表 2。
表2
納入傷員REMS評分和TISS-28評分（n=39，分）
2.2 REMS評分與TISS-28評分的相關性分析
REMS評分與TISS-28評分呈正相關，相關性有統計學意義（rs=0.710，P＜0.001）。
2.3 REMS評分評分與TISS評分的曲線估計結果
因為對數曲線模型的決定系數（R2）較大且最符合臨床救治患者特征，是描述REMS評分與TISS-28評分曲線關系的最恰當的模型。兩者的最適曲線回歸方程為TISS=?5.946 +4.467lnREMS。見表 3、圖 1。
表3
各曲線回歸模型匯總和參數估計結果匯總
圖1
REMS評分與TISS-28評分擬合曲線????a.?三次曲線?b.?二次曲線?c.?對數曲線
3 討論
地震傷員病情復雜、變化快以及危重程度高，同一時間大量傷員涌入急診科，這不可避免地造成了急診擁擠和醫療資源的緊張，需要在早期能夠較為準確地評估患者的預后，預估其所需要配備的醫療護理資源。因此如何快速有效地指導醫療機構安排足夠的醫護人員，作出正確、及時、有效的處理，有針對性地處理轉移患者，以挽救患者的生命、減少急診擁擠與相應的醫療風險是非常必要的。
TISS是通過量化24 h內的護理活動來測量護理工作量[9]；其不僅能夠量化護理人員的工作負荷，還能較科學、有效和客觀地反映護理工作量，很好地預測每例患者的護理需求，從而提高護理效率[10]。但由于地震傷員短時間內流動量大，因此需要預先估計護理工作量以及時合理配置護理資源[11]。而TISS-28評分由于需要記錄患者所有的護理工作，計算較為繁瑣，因此在急診快速救援時存在局限性。
REMS評分系統是一種簡便易行的臨床評估手段，尤其是在鑒別急性死亡風險方面在現有體系中是最好的評分系統[12]，各方研究顯示REMS評分系統可科學、客觀、準確地預測患者預后[13]。與此同時REMS評分系統作為一種簡便的評分系統，具備成本低、數據容易獲取的優勢。它既可評價傷員的院前轉運風險，同時，在患者到達目的醫院的24 h內，REMS評分和APACHEⅡ評分在預測患者病死率的分辨度上無顯著差異[14-15]。
REMS評分越高，患者病情越重；而患者病情危重，相應的護理工作量也會增加[16]；因此在從前線轉運至后方醫院的地震傷員中REMS評分高的患者需要更多的護理。本研究統計分析發現蘆山地震危重患者的REMS評分與TISS-28評分均為非正態分布，兩者呈正相關（rs=0.710，P＜0.001）；同時對數曲線模型R2較大且符合臨床救治患者特征。當患者轉運至后方醫院急診室時，可通過對其進行REMS評分，并運用對數曲線模型計算TISS-28評分，從而預估護理工作量，及時恰當地配置護理資源。
綜上所述，地震傷員傷情有其獨特性[17]，對其進行傷情評估是救治的第1步，分流、二次評估及治療則是關乎患者預后的更為重要的第2步。本研究顯示：入院后，對地震危重傷員REMS評分不僅能夠快速對傷員傷情和預后進行評估[18]，還能較好地快速預估地震傷員需要的護理工作量，為合理的配置醫護資源提供理論依據。
