引用本文： 呂林, 胡海, 曹鈺. 早期預測危重多發傷患者生存時間的指標分析. 華西醫學, 2016, 31(10): 1641-1644. doi: 10.7507/1002-0179.201600452 復制
危重多發傷患者的病情變化快，進展迅速，病死率高，大量研究發現，及時早期醫療處理有利于減少病死率[1-3]，而對危重多發傷患者的早期救治的成功率依賴于對病情早期的準確預測，因此，尋找能早期預測危重多發傷患者預后的指標一直是國內外研究關注的熱點與難點。目前常用的預測評分有創傷嚴重程度評分（ISS）和修正創傷評分（RTS）[4-6]，ISS評分評估準確，但評分方案復雜，難以用于急診評估；而評分方案簡單、僅需生理指標的RTS雖可以應用于急診評估，但有研究認為其對預后評價不夠準確[2]。近期有研究認為血漿乳酸水平[7-8]、血糖水平等生物化學（生化）指標也可用于多發傷的預后評估[9-10]，且隨著床旁檢測技術的開展，這些指標已經可以在急診迅速獲得和早期應用。但結合生化指標和生理指標對多發傷患者預后評估的研究甚少。因此，本研究擬收集危重多發傷患者入院時的生命體征及床旁快速檢測指標，探索哪些指標對危重多發傷患者的生存時間有早期預測價值，為臨床早期準確評估危重多發傷提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采取前瞻性研究方法，納入2015年9月－12月四川大學華西醫院急診科收治的危重多發傷患者。納入標準：①符合多發傷診斷（機體在單一致傷因素作用下，同時或相繼存在2個或2個以上解剖部位的損傷，其中至少有1處損傷可危及生命或肢體[2]）；②ISS評分≥16分[11]。排除標準：①家屬放棄治療；②資料不齊，包括院前情況不明無法獲得院前時間、入院后因無法完成床旁快速血檢測而無法獲得床旁快速檢測指標的患者；③隨訪1個月內失訪者。
1.2 方法
收集患者入院時的基本信息、生理和快速床旁生化檢測指標。基本信息包括性別、年齡、受傷時間；生理指標包括心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓；計算RTS評分[1]（表 1）和嚴重創傷轉歸研究（MOTS）-RTS評分[MOTS-RTS=0.936 8×格拉斯哥昏迷評分（GCS）+0.732 6×收縮壓+0.290 8×呼吸頻率][12]；快速床旁生化檢測指標包括pH值、血紅蛋白、堿剩余、紅細胞比容（Hct）、乳酸、血鈉、動脈及肺泡氧分壓比（a/AO2）、陰離子間隙（AG）、血糖。隨訪患者創傷30 d的生存預后，包括是否生存，如死亡，記錄死亡時間，并計算生存時間（生存時間為從受傷到死亡的時長）。通過Cox回歸模型，篩選出可影響多發傷患者生存時間的指標。
表1
RTS評分表
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。以K-S法檢驗計量資料的數據分布類型，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料使用中位數及四分位數表示；計數資料以構成比表示。按患者創傷后30 d是否生存，分為死亡組與存活組。非正態分布計量資料的差異比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，正態分布計量資料的差異比較采用t檢驗或方差分析。將單因素分析中有統計學意義的指標以連續變量形式納入Cox比例風險模型（Backward法）進行多因素分析，篩選與死亡相關的多個因素，計算相對危險度（RR）及其95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本信息
納入患者75例，其中男51例（68.0%），女24例（32.0%）；年齡（33.6±17.2）歲；14例（18.7%）死亡，61例（81.3%）存活。死亡患者男10例（71.4%），女4例（28.6%）；年齡（37.1±19.0）歲。存活患者男41例（67.2%），女20例（32.8%）；年齡為（32.8±16.9）歲。死亡組和存活組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 不同指標在存活組和死亡組間的差異比較
死亡組和存活組患者MOTS-RTS評分、pH值、堿剩余、乳酸、血糖、AG差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
存活組與死亡組不同指標比較[M（P25，P75）]
2.3 Cox死亡風險分析（Backward法）的分析結果
Cox逐步Backward法分析后最終篩選出的方程中的變量為MOTS-RTS[RR=0.726，95%CI（0.608，0.867），P＜0.001]和乳酸[RR=1.139，95%CI（1.010，1.324），P=0.037]。死亡風險方程為：設中間變量Logit（P）=?0.320×MOTS-RTS+0.130×乳酸，死亡風險（P）=eLogit（P）/[1+eLogit（P）]。MOTS-RTS結合乳酸能較好預測患者死亡風險。見表 3。
表3
Cox逐步回歸結果
3 討論
3.1 早期評估意義
危重多發傷患者病情進展迅速，病死率高，及時早期的醫療處理有利于減少病死率，而早期醫療處理依賴早期快速準確評估。目前創傷評分法有準確但復雜的ISS評分、簡單快速但準確性不足的RTS評分，而且，隨著床旁檢測技術的進展，部分可評估創傷患者預后的生化指標也可快速獲得。因此本研究使用結合床旁檢測指標及創傷評分的方案早期快速評估危重多發傷患者病情。
3.2 各指標在危重多發傷中的應用價值
本研究針對可在患者入院時收集危重多發傷患者生命體征及床旁快速檢測指標進行研究，研究發現MOTS-RTS評分、pH值、堿剩余、乳酸、血糖、AG在死亡患者與存活患者間差異有統計學意義（P＜0.05）。
MOTS-RTS法所需指標簡單，并且在急救現場或急診室內參數易迅速獲得，計算快捷，國內外研究認為MOTS-RTS既能指導院前急救和院內處理，同時能作為預測死亡風險的評估方案[13-14]，但有研究認為其未納入生理方面的指標，因此評估的準確性不足。
本研究發現在床旁能迅速獲得的生理指標中pH值、堿剩余、AG、乳酸及血糖在死亡和存活患者中存在統計學差異。其中，pH值、堿剩余、AG均為提示患者酸中毒的指標，已有較多研究認為酸中毒可作為多發傷重要預后指標之一[15]。嚴重的酸中毒會影響血流動力學，使心肌收縮力減弱、心排血量降低、小動脈擴張、血壓下降等，目前已有研究認為糾正過低的pH值可以改善患者預后[16]。
血糖作為危重多發傷的預后因素有較多報道[9-10, 17-18]，血糖代謝主要為胰島素及胰高血糖素分泌變化，高血糖的基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰高血糖素活性增高所致的代謝紊亂。在本研究中死亡組患者血糖較存活組血糖高，與何朝暉等[17]研究所得結果相同。在危重多發傷患者常出現高血糖的機制可能是多方面的，包括機體的應激反應、胰島素抵抗相對不足及胰島素分泌不足所致。同時一些基礎研究表示，血糖劇烈波動使機體的氧化應激反應增強，蛋白激酶C表達活性增加，從而加速血管內皮細胞凋亡[18]。
乳酸是機體組織灌注和循環缺血、缺氧的重要指標。在一個前期看似平穩的患者，乳酸值越高，死亡風險越大，早期乳酸值與患者死亡風險及多臟器功能衰竭密切相關[19]。血乳酸水平對于多發傷患者的預后評估也有較多報道。國內外研究認為在嚴重多發傷患者中，其可能存在創傷性失血所致的微循環障礙及組織灌注不足，最終導致乳酸升高[10-11]。有研究顯示早期血漿乳酸值能夠用于幫助判斷患者病情是否危及生命，是否需要重癥監護或者復蘇，客觀地評價預后，及時干預并合理地分配醫療資源，減少預后病死率[20]。因此，血乳酸水平提示多發傷患者的微循環水平，從而有預測多發傷患者預后的價值。
3.3 多因素分析提示MOTS-RTS評分和床旁乳酸檢測對于多發傷患者死亡有預測價值
本研究在Cox比例風險模型中篩選出MOTS-RTS評分和床旁乳酸檢測對于危重多發傷的死亡風險預測有意義，患者MOTS-RTS評分越低，死亡風險越大；而入院床旁檢測中乳酸數值越高，患者病情越重，生存時間越短，死亡風險越大。MOTS-RTS的RR值為0.726，而乳酸的RR值為1.139，結合兩者對于多發傷死亡風險預測有意義。建議可使用兩者結合的方法早期預測多發傷患者的死亡風險。
綜上所述，聯合MOTS-RTS及乳酸對危重多發傷傷情預測有價值，有利于快速早期合理分配醫療資源，及時有效地改善患者預后。但本研究納入病例數較少，且患者隨訪時間較短，在今后的研究中有待進一步探討。
危重多發傷患者的病情變化快，進展迅速，病死率高，大量研究發現，及時早期醫療處理有利于減少病死率[1-3]，而對危重多發傷患者的早期救治的成功率依賴于對病情早期的準確預測，因此，尋找能早期預測危重多發傷患者預后的指標一直是國內外研究關注的熱點與難點。目前常用的預測評分有創傷嚴重程度評分（ISS）和修正創傷評分（RTS）[4-6]，ISS評分評估準確，但評分方案復雜，難以用于急診評估；而評分方案簡單、僅需生理指標的RTS雖可以應用于急診評估，但有研究認為其對預后評價不夠準確[2]。近期有研究認為血漿乳酸水平[7-8]、血糖水平等生物化學（生化）指標也可用于多發傷的預后評估[9-10]，且隨著床旁檢測技術的開展，這些指標已經可以在急診迅速獲得和早期應用。但結合生化指標和生理指標對多發傷患者預后評估的研究甚少。因此，本研究擬收集危重多發傷患者入院時的生命體征及床旁快速檢測指標，探索哪些指標對危重多發傷患者的生存時間有早期預測價值，為臨床早期準確評估危重多發傷提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采取前瞻性研究方法，納入2015年9月－12月四川大學華西醫院急診科收治的危重多發傷患者。納入標準：①符合多發傷診斷（機體在單一致傷因素作用下，同時或相繼存在2個或2個以上解剖部位的損傷，其中至少有1處損傷可危及生命或肢體[2]）；②ISS評分≥16分[11]。排除標準：①家屬放棄治療；②資料不齊，包括院前情況不明無法獲得院前時間、入院后因無法完成床旁快速血檢測而無法獲得床旁快速檢測指標的患者；③隨訪1個月內失訪者。
1.2 方法
收集患者入院時的基本信息、生理和快速床旁生化檢測指標。基本信息包括性別、年齡、受傷時間；生理指標包括心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓；計算RTS評分[1]（表 1）和嚴重創傷轉歸研究（MOTS）-RTS評分[MOTS-RTS=0.936 8×格拉斯哥昏迷評分（GCS）+0.732 6×收縮壓+0.290 8×呼吸頻率][12]；快速床旁生化檢測指標包括pH值、血紅蛋白、堿剩余、紅細胞比容（Hct）、乳酸、血鈉、動脈及肺泡氧分壓比（a/AO2）、陰離子間隙（AG）、血糖。隨訪患者創傷30 d的生存預后，包括是否生存，如死亡，記錄死亡時間，并計算生存時間（生存時間為從受傷到死亡的時長）。通過Cox回歸模型，篩選出可影響多發傷患者生存時間的指標。
表1
RTS評分表
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。以K-S法檢驗計量資料的數據分布類型，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料使用中位數及四分位數表示；計數資料以構成比表示。按患者創傷后30 d是否生存，分為死亡組與存活組。非正態分布計量資料的差異比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，正態分布計量資料的差異比較采用t檢驗或方差分析。將單因素分析中有統計學意義的指標以連續變量形式納入Cox比例風險模型（Backward法）進行多因素分析，篩選與死亡相關的多個因素，計算相對危險度（RR）及其95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本信息
納入患者75例，其中男51例（68.0%），女24例（32.0%）；年齡（33.6±17.2）歲；14例（18.7%）死亡，61例（81.3%）存活。死亡患者男10例（71.4%），女4例（28.6%）；年齡（37.1±19.0）歲。存活患者男41例（67.2%），女20例（32.8%）；年齡為（32.8±16.9）歲。死亡組和存活組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 不同指標在存活組和死亡組間的差異比較
死亡組和存活組患者MOTS-RTS評分、pH值、堿剩余、乳酸、血糖、AG差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
存活組與死亡組不同指標比較[M（P25，P75）]
2.3 Cox死亡風險分析（Backward法）的分析結果
Cox逐步Backward法分析后最終篩選出的方程中的變量為MOTS-RTS[RR=0.726，95%CI（0.608，0.867），P＜0.001]和乳酸[RR=1.139，95%CI（1.010，1.324），P=0.037]。死亡風險方程為：設中間變量Logit（P）=?0.320×MOTS-RTS+0.130×乳酸，死亡風險（P）=eLogit（P）/[1+eLogit（P）]。MOTS-RTS結合乳酸能較好預測患者死亡風險。見表 3。
表3
Cox逐步回歸結果
3 討論
3.1 早期評估意義
危重多發傷患者病情進展迅速，病死率高，及時早期的醫療處理有利于減少病死率，而早期醫療處理依賴早期快速準確評估。目前創傷評分法有準確但復雜的ISS評分、簡單快速但準確性不足的RTS評分，而且，隨著床旁檢測技術的進展，部分可評估創傷患者預后的生化指標也可快速獲得。因此本研究使用結合床旁檢測指標及創傷評分的方案早期快速評估危重多發傷患者病情。
3.2 各指標在危重多發傷中的應用價值
本研究針對可在患者入院時收集危重多發傷患者生命體征及床旁快速檢測指標進行研究，研究發現MOTS-RTS評分、pH值、堿剩余、乳酸、血糖、AG在死亡患者與存活患者間差異有統計學意義（P＜0.05）。
MOTS-RTS法所需指標簡單，并且在急救現場或急診室內參數易迅速獲得，計算快捷，國內外研究認為MOTS-RTS既能指導院前急救和院內處理，同時能作為預測死亡風險的評估方案[13-14]，但有研究認為其未納入生理方面的指標，因此評估的準確性不足。
本研究發現在床旁能迅速獲得的生理指標中pH值、堿剩余、AG、乳酸及血糖在死亡和存活患者中存在統計學差異。其中，pH值、堿剩余、AG均為提示患者酸中毒的指標，已有較多研究認為酸中毒可作為多發傷重要預后指標之一[15]。嚴重的酸中毒會影響血流動力學，使心肌收縮力減弱、心排血量降低、小動脈擴張、血壓下降等，目前已有研究認為糾正過低的pH值可以改善患者預后[16]。
血糖作為危重多發傷的預后因素有較多報道[9-10, 17-18]，血糖代謝主要為胰島素及胰高血糖素分泌變化，高血糖的基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰高血糖素活性增高所致的代謝紊亂。在本研究中死亡組患者血糖較存活組血糖高，與何朝暉等[17]研究所得結果相同。在危重多發傷患者常出現高血糖的機制可能是多方面的，包括機體的應激反應、胰島素抵抗相對不足及胰島素分泌不足所致。同時一些基礎研究表示，血糖劇烈波動使機體的氧化應激反應增強，蛋白激酶C表達活性增加，從而加速血管內皮細胞凋亡[18]。
乳酸是機體組織灌注和循環缺血、缺氧的重要指標。在一個前期看似平穩的患者，乳酸值越高，死亡風險越大，早期乳酸值與患者死亡風險及多臟器功能衰竭密切相關[19]。血乳酸水平對于多發傷患者的預后評估也有較多報道。國內外研究認為在嚴重多發傷患者中，其可能存在創傷性失血所致的微循環障礙及組織灌注不足，最終導致乳酸升高[10-11]。有研究顯示早期血漿乳酸值能夠用于幫助判斷患者病情是否危及生命，是否需要重癥監護或者復蘇，客觀地評價預后，及時干預并合理地分配醫療資源，減少預后病死率[20]。因此，血乳酸水平提示多發傷患者的微循環水平，從而有預測多發傷患者預后的價值。
3.3 多因素分析提示MOTS-RTS評分和床旁乳酸檢測對于多發傷患者死亡有預測價值
本研究在Cox比例風險模型中篩選出MOTS-RTS評分和床旁乳酸檢測對于危重多發傷的死亡風險預測有意義，患者MOTS-RTS評分越低，死亡風險越大；而入院床旁檢測中乳酸數值越高，患者病情越重，生存時間越短，死亡風險越大。MOTS-RTS的RR值為0.726，而乳酸的RR值為1.139，結合兩者對于多發傷死亡風險預測有意義。建議可使用兩者結合的方法早期預測多發傷患者的死亡風險。
綜上所述，聯合MOTS-RTS及乳酸對危重多發傷傷情預測有價值，有利于快速早期合理分配醫療資源，及時有效地改善患者預后。但本研究納入病例數較少，且患者隨訪時間較短，在今后的研究中有待進一步探討。
