引用本文： 鄒丹, 徐珽. 別嘌醇與多種非甾體抗炎藥聯用致多器官功能障礙一例. 華西醫學, 2016, 31(9): 1631-1632. doi: 10.7507/1002-0179.201600447 復制
1 病例介紹
患者 男，63歲。因“發熱8 d，腹痛、腹脹4 d”于2015年1月5日轉入我院消化科。自述有“痛風”病史20余年，2個月前患者出現左腿疼痛，患者考慮“痛風復發”，自行口服別嘌醇0.2 g，2次/d，服用后左腿疼痛緩解；半個月前出現皮疹，以雙側腳踝為先，繼而蔓延至四肢、胸背部，高于皮膚表面，伴癢感，患者未處理也未停藥（累積服用別嘌醇約2個月）；入院8 d前患者無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.5 ℃，伴納差、四肢乏力、頭痛、全身酸痛，伴鼻塞、流清水鼻涕，偶有咳嗽，咳少許白色泡沫痰，小便黃，呈濃茶色，量少，自覺為感冒，口服感冒藥（先后服用復方氨酚烷胺片、布洛芬、炎熱清片、感冒清片共計約3 d），上述癥狀無明顯緩解，仍反復發熱；5 d前患者至當地私人診所就診，予輸“消炎藥”，上述癥狀無好轉，4 d前患者出現腹痛，伴腹脹，患者至當地區腦外傷醫院就診，檢查提示肝腎功能損害（未見報告），考慮患者病情重，患者于3 d前至我院急診科就診，查胸部及全腹CT平掃：提示膽囊炎，肺部感染，肝臟淋巴瘀滯。血常規：白細胞計數（WBC）27.87×109/L，中性分葉核粒細胞百分率（N%）18%，嗜酸性粒細胞百分率（EO%）10%。凝血酶原時間（PT）22.9 s，國際標準化比值（INR）1.97，活化部分凝血活酶時間（APTT）51.7 s。生物化學：總膽紅素68.1 μmol/L，直接膽紅素64.9 μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）1582 U/L，谷草轉氨酶（AST）791 U/L，白蛋白29.4 g/L，尿素22.52 mmol/L，肌酐382 μmol/L。血氣分析：pH值7.366，氧分壓（PO2）57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PCO2）27.5 mm Hg。多科會診后考慮急性多器官功能不全，Ⅰ型呼吸衰竭，急性膽囊炎，肝功能異常。
1月5日患者轉入消化科后，WBC 27.87×109/L，N% 18%，EO% 10%；PT 22.9 s；總膽紅素64.9 μmol/L；ALT 680U/L，AST 233 U/L；肌酐382 μmol/L。予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g，靜脈滴注，每12小時1次），抗感染治療；注射用還原型谷胱甘肽鈉（1.2 g，靜脈滴注，1次/d）、多烯磷脂膽堿注射液（10 mL，靜脈滴注，1次/d）保肝，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.0 g，靜脈滴注，1次/d）退黃治療。1月6日PT 17.4 s，INR 1.52；肌酐350.0 μmol/L；電解質：鉀3.34 mmol/L；痰涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌；涂片革蘭染色：未查見真菌；甲胎蛋白、癌胚抗原、血清CA-199正常；免疫全套、自免肝、銅藍蛋白、抗核抗體、可提取性核抗原、高精度乙型肝炎病毒載量、戊型病毒性肝炎、甲型病毒性肝炎、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體陰性。予大黃、芒硝水口服、灌腸及甲硫酸新斯的明注射液（0.5 mg，穴位注射，3次/d）促進胃腸蠕動，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（2片，口服，1次/d）、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊（2片，口服，1次/d）、調節腸道微生態環境。1月7日11 h尿量400 mL，WBC 19.27×109/L，N% 53%，嗜酸性粒細胞計數（EO）3.99×109/L，PT 16.5 s，INR 1.44；肌酐350.0 μmol/L。1月8日患者每日入量約2 100 mL，WBC 18.89×109/L，N% 50.4%，EO 4.53×109/L，ALT 183 U/L，AST 59 U/L，總膽紅素 26.6 μmol/L，直接膽紅素21.0 μmol/L，PT 16.5 s，INR 1.44，肌酐529.0 μmol/L。1月9日肌酐555.0 μmol/L，痰培養結果示：鮑曼不動桿菌，哌拉西林/他唑巴坦（S）。患者尿素氮、肌酐持續上升，予呋塞米80 mg靜脈注射。改用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4 g，靜脈滴注，1次/d）抗感染治療。1月12日仍訴腹脹腹痛，但程度較前稍減輕，降鈣素原1.25，WBC 12.99×109/L，N% 50.5%，EO 2.47×109/L，總膽紅素22.3 μmol/L，直接膽紅素15.8 μmol/L，肌酐209 μmol/L，各項指標均較前好轉。停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂膽堿注射液。1月16日，患者血象基本正常，EO% 18.0%，EO 1.75×109/L，ALT 78 U/L，AST 48 U/L，PT 14.7 s。尿素、肌酐正常。1月19日患者好轉出院。
2 討論
本例患者入院時的影像學檢查提示膽囊炎和肺部感染可能，結合血象、降鈣素原等實驗室檢查，重癥感染診斷明確。入院前有服用別嘌醇后全身長皮疹的過敏史，且一直未停藥，不間斷服藥約2個月。加之患者自覺“感冒”后，在皮疹未消退時仍大量服用含多種非甾體抗炎藥的感冒藥，結合患者入院時嗜酸性粒細胞增高，入院后排除其他可致肝功損傷的疾病后，考慮患者肝功能異常為藥物引起。患者入院后腎功能進行性下降，懷疑為重癥感染引起血容量不足造成腎臟灌注不足，從而引起的腎前性的腎損傷。但是經過補液等治療后，患者腎功能進行性下降，故考慮為腎性腎損傷，患者腎功能損害與藥物有關的可能性較大。基本明確了患者目前肝功能損害與腎功能損害是藥物造成的。經過停用相關肝腎損害藥物、保肝、抗感染、利尿等治療措施后，患者肝、腎功逐漸恢復，感染也得到了控制。
別嘌醇最為常見的不良反應為皮疹，機制尚不明確，可能與別嘌醇毒性代謝產物引起的遲發型過敏反應有關。皮疹發生的潛伏期長，一般為2 ～ 8周[1]，與該患者皮疹發生時間相符。該藥引起皮疹的同時可能伴有肝腎損害，嗜酸性粒細胞增高，病死率高達23.1%[2]。在常用的非處方感冒藥中，幾乎均含有非甾體類抗炎藥，而這類藥物是引起藥物性肝腎損傷最常見的藥物之一[3]。其引起的藥物性腎病發生率約在3% ～ 5%[4]。
本例患者，在服用別嘌醇后1.5個月出現皮疹，但未予以處理并繼續服藥，導致過敏反應進行性加重，而后由于“感冒”，自行服用大量的非甾體類抗炎藥，進一步加重對肝腎的損傷，加之患者伴有重癥感染，在多種因素共同作用，導致該患者多器官功能障礙。此案例告訴醫務人員，對于使用別嘌醇的患者，應明確告知其可能引起嚴重過敏反應，一旦發生過敏反應應當立即停藥。對于服用感冒藥的患者，也應明確告知不要同時服用幾種感冒藥，以免造成嚴重后果。
1 病例介紹
患者 男，63歲。因“發熱8 d，腹痛、腹脹4 d”于2015年1月5日轉入我院消化科。自述有“痛風”病史20余年，2個月前患者出現左腿疼痛，患者考慮“痛風復發”，自行口服別嘌醇0.2 g，2次/d，服用后左腿疼痛緩解；半個月前出現皮疹，以雙側腳踝為先，繼而蔓延至四肢、胸背部，高于皮膚表面，伴癢感，患者未處理也未停藥（累積服用別嘌醇約2個月）；入院8 d前患者無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.5 ℃，伴納差、四肢乏力、頭痛、全身酸痛，伴鼻塞、流清水鼻涕，偶有咳嗽，咳少許白色泡沫痰，小便黃，呈濃茶色，量少，自覺為感冒，口服感冒藥（先后服用復方氨酚烷胺片、布洛芬、炎熱清片、感冒清片共計約3 d），上述癥狀無明顯緩解，仍反復發熱；5 d前患者至當地私人診所就診，予輸“消炎藥”，上述癥狀無好轉，4 d前患者出現腹痛，伴腹脹，患者至當地區腦外傷醫院就診，檢查提示肝腎功能損害（未見報告），考慮患者病情重，患者于3 d前至我院急診科就診，查胸部及全腹CT平掃：提示膽囊炎，肺部感染，肝臟淋巴瘀滯。血常規：白細胞計數（WBC）27.87×109/L，中性分葉核粒細胞百分率（N%）18%，嗜酸性粒細胞百分率（EO%）10%。凝血酶原時間（PT）22.9 s，國際標準化比值（INR）1.97，活化部分凝血活酶時間（APTT）51.7 s。生物化學：總膽紅素68.1 μmol/L，直接膽紅素64.9 μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）1582 U/L，谷草轉氨酶（AST）791 U/L，白蛋白29.4 g/L，尿素22.52 mmol/L，肌酐382 μmol/L。血氣分析：pH值7.366，氧分壓（PO2）57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PCO2）27.5 mm Hg。多科會診后考慮急性多器官功能不全，Ⅰ型呼吸衰竭，急性膽囊炎，肝功能異常。
1月5日患者轉入消化科后，WBC 27.87×109/L，N% 18%，EO% 10%；PT 22.9 s；總膽紅素64.9 μmol/L；ALT 680U/L，AST 233 U/L；肌酐382 μmol/L。予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g，靜脈滴注，每12小時1次），抗感染治療；注射用還原型谷胱甘肽鈉（1.2 g，靜脈滴注，1次/d）、多烯磷脂膽堿注射液（10 mL，靜脈滴注，1次/d）保肝，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.0 g，靜脈滴注，1次/d）退黃治療。1月6日PT 17.4 s，INR 1.52；肌酐350.0 μmol/L；電解質：鉀3.34 mmol/L；痰涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌；涂片革蘭染色：未查見真菌；甲胎蛋白、癌胚抗原、血清CA-199正常；免疫全套、自免肝、銅藍蛋白、抗核抗體、可提取性核抗原、高精度乙型肝炎病毒載量、戊型病毒性肝炎、甲型病毒性肝炎、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體陰性。予大黃、芒硝水口服、灌腸及甲硫酸新斯的明注射液（0.5 mg，穴位注射，3次/d）促進胃腸蠕動，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（2片，口服，1次/d）、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊（2片，口服，1次/d）、調節腸道微生態環境。1月7日11 h尿量400 mL，WBC 19.27×109/L，N% 53%，嗜酸性粒細胞計數（EO）3.99×109/L，PT 16.5 s，INR 1.44；肌酐350.0 μmol/L。1月8日患者每日入量約2 100 mL，WBC 18.89×109/L，N% 50.4%，EO 4.53×109/L，ALT 183 U/L，AST 59 U/L，總膽紅素 26.6 μmol/L，直接膽紅素21.0 μmol/L，PT 16.5 s，INR 1.44，肌酐529.0 μmol/L。1月9日肌酐555.0 μmol/L，痰培養結果示：鮑曼不動桿菌，哌拉西林/他唑巴坦（S）。患者尿素氮、肌酐持續上升，予呋塞米80 mg靜脈注射。改用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4 g，靜脈滴注，1次/d）抗感染治療。1月12日仍訴腹脹腹痛，但程度較前稍減輕，降鈣素原1.25，WBC 12.99×109/L，N% 50.5%，EO 2.47×109/L，總膽紅素22.3 μmol/L，直接膽紅素15.8 μmol/L，肌酐209 μmol/L，各項指標均較前好轉。停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂膽堿注射液。1月16日，患者血象基本正常，EO% 18.0%，EO 1.75×109/L，ALT 78 U/L，AST 48 U/L，PT 14.7 s。尿素、肌酐正常。1月19日患者好轉出院。
2 討論
本例患者入院時的影像學檢查提示膽囊炎和肺部感染可能，結合血象、降鈣素原等實驗室檢查，重癥感染診斷明確。入院前有服用別嘌醇后全身長皮疹的過敏史，且一直未停藥，不間斷服藥約2個月。加之患者自覺“感冒”后，在皮疹未消退時仍大量服用含多種非甾體抗炎藥的感冒藥，結合患者入院時嗜酸性粒細胞增高，入院后排除其他可致肝功損傷的疾病后，考慮患者肝功能異常為藥物引起。患者入院后腎功能進行性下降，懷疑為重癥感染引起血容量不足造成腎臟灌注不足，從而引起的腎前性的腎損傷。但是經過補液等治療后，患者腎功能進行性下降，故考慮為腎性腎損傷，患者腎功能損害與藥物有關的可能性較大。基本明確了患者目前肝功能損害與腎功能損害是藥物造成的。經過停用相關肝腎損害藥物、保肝、抗感染、利尿等治療措施后，患者肝、腎功逐漸恢復，感染也得到了控制。
別嘌醇最為常見的不良反應為皮疹，機制尚不明確，可能與別嘌醇毒性代謝產物引起的遲發型過敏反應有關。皮疹發生的潛伏期長，一般為2 ～ 8周[1]，與該患者皮疹發生時間相符。該藥引起皮疹的同時可能伴有肝腎損害，嗜酸性粒細胞增高，病死率高達23.1%[2]。在常用的非處方感冒藥中，幾乎均含有非甾體類抗炎藥，而這類藥物是引起藥物性肝腎損傷最常見的藥物之一[3]。其引起的藥物性腎病發生率約在3% ～ 5%[4]。
本例患者，在服用別嘌醇后1.5個月出現皮疹，但未予以處理并繼續服藥，導致過敏反應進行性加重，而后由于“感冒”，自行服用大量的非甾體類抗炎藥，進一步加重對肝腎的損傷，加之患者伴有重癥感染，在多種因素共同作用，導致該患者多器官功能障礙。此案例告訴醫務人員，對于使用別嘌醇的患者，應明確告知其可能引起嚴重過敏反應，一旦發生過敏反應應當立即停藥。對于服用感冒藥的患者，也應明確告知不要同時服用幾種感冒藥，以免造成嚴重后果。