引用本文： 張正義, 趙俐紅, 敬茜, 黎英. 釓貝葡胺致嚴重過敏性死亡病例的臨床分析一例. 華西醫學, 2016, 31(9): 1633-1634. doi: 10.7507/1002-0179.201600448 復制
1 病例介紹
患者 男，57歲，門診患者。因胸背部不明原因疼痛數月于2014年2月13日來我院門診部疼痛科就診，單光子發射計算機斷層成像（SPECT）全身骨顯像提示：胸腰椎及肋骨骨代謝增高病灶，骨質疏松致多發骨折。超聲檢查提示：膽囊壁固醇沉積。既往病史有肺心病。為進一步診斷治療，患者在家屬陪同下于2014年2月17日由輪椅送至我科行MRI胸椎增強掃描。患者來時，神志淡漠，不能對答、言語，張口呼吸，消瘦。護士向其反復交代檢查風險，患者家屬堅持行該項檢查。護士為患者建立靜脈通道后，在機房為患者行靜脈注射釓貝葡胺注射液（商品名：莫迪司）15 mL（產品批號1309001B，廠家：上海博萊科信誼藥業有限責任公司）。增強掃描及給藥過程中患者未訴心慌、氣緊等不適，順利完成檢查。護士告知患者需觀察30 min后再取針。檢查結束約26 min時，患者在護士站休息時，突然出現呼吸心搏驟停，大動脈搏動未捫及。護士立即行胸外心臟按壓，立即通知院內急診醫護人員參與搶救。經開放氣道、氣管插管、球囊輔助呼吸、每隔3 min靜脈持續推注腎上腺素1 mg等搶救措施，14 min后患者轉運至急診科行進一步搶救。經急診搶救，患者于2014年2月17日心搏呼吸未恢復，臨床死亡。
2 討論
釓貝葡胺作為釓劑新一代順磁性對比劑的代表，以其特殊的分子結構和生物化學特性，進入人體后能縮短組織中質子的T1及T2馳豫時間，從而增強圖像的清晰度和對比度，目前已廣泛應用于MRI增強檢查[1]。國內外文獻報道，這種新型的釓對比劑和釓噴酸葡胺的過敏反應發生率相比，無顯著差異，其安全性較高，該藥無需做藥物過敏性試驗，嚴重過敏性反應發生率和致死率均極低[2-3]。這種對比劑致過敏性死亡的病例并不常見，但是一旦發生，其后果的嚴重性對患者及患者家屬打擊都是很大的。因此針對使用釓貝葡胺行MRI增強掃描的患者，護士對其檢查前、檢查中以及檢查后的護理干預顯得尤為重要。
2.1 做好患者檢查前的評估工作
釓貝葡胺用量少，安全指數高，多數為非過敏性反應，表現為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐。囑患者大量飲水，放松休息后，癥狀均有所緩解。少數患者會出現面部潮紅，皮膚瘙癢，局部蕁麻疹[4]。嚴重過敏會出現喉頭水腫，支氣管痙攣或過敏性休克甚至呼吸心搏驟停[5]。本例患者為門診患者，患者就診時病情危重，存在意識障礙。護士仔細詢問其家屬，患者無藥物過敏史，進食海帶、海產品等無過敏史，因之前未做過任何增強造影的檢查，所以造影劑用藥過敏史不詳，無哮喘，患有肺心病，其余疾病不詳。結合該案例，經護士評估，患者無過敏史，但是最后出現過敏性死亡。因此在注射對比劑前，護士應仔細詢問其釓劑或者碘造影劑等過敏史（甚至包括術前用藥過敏史[6]）、家族史，對過敏體質和有過敏史患者應慎用或不用。嚴重腎功能不全、癲癇、低血壓等患者均應慎用。慢性溶血性貧血、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等有較高的不良反應率。
2.2 簽署知情同意書，對高危人群反復交代風險
本例患者經過護士的仔細評估，被確定為高危人群，增強檢查的風險較高。護士反復告知患者家屬檢查存在的風險，并讓其咨詢相關專科醫生，最后家屬仍堅持做此項檢查并簽署了知情同意書。注射釓噴葡胺時可因空腹、緊張等因素誘發全身反應。檢查前護士應對患者履行告知義務，請受檢者簽署MRI增強知情同意書；對于存在檢查高危的人群，應反復交代檢查可能存在的風險，再次簽訂知情同意書，以預防醫療糾紛。對于意識不清或年紀較大的患者，需由家屬陪同檢查。
2.3 檢查過程中密切觀察，做好急救準備
該患者存在意識障礙，故檢查時由家屬在檢查室陪同。技師在為患者緩慢推注藥液的過程中，密切觀察患者的反應，推藥過程中患者無躁動，無異常情況出現，檢查順利進行和完成。由于MRI掃描患者處于封閉狀態，掃描時間較長，所以在用藥過程中要緩慢推注藥液，嚴密觀察患者的反應，詢問患者有無異常，一旦出現不良反應要立即停藥并給予相應處理。備好搶救藥品及物品，放射科人員應熟悉搶救車中所備藥品及物品，特別是那些主要用來處理對比劑不良反應的藥物，如：腎上腺素、地塞米松、阿托品、硝酸甘油、地西 泮等。
2.4 重視檢查后的觀察期，觀察期內勿讓患者離開
本例患者檢查完成后，家屬將患者推送至護士站要求取針，護士讓其在護士站休息觀察30 min后再取針。在此期間，患者病情突然出現變化，呼吸心搏驟停，大動脈搏動未捫及。保留的靜脈通道在隨后的搶救中發揮了積極作用。可見，檢查完成后，囑咐患者不要馬上離去，繼續保留靜脈通道，觀察30 min無不適后方可離去[7]，并應告知患者多喝水，加速藥物從腎臟的排泄。
綜上所述，釓貝葡胺的不良反應應引起高度重視，做好檢查前對患者的各項評估，掌握用藥方法，合理用藥，及時發現不良反應，不可忽視輕微癥狀。搶救措施正確及時，即可避免不良反應的發生或將其發生率降至最低。應提高釓貝葡胺使用的安全性，防止醫療糾紛的發生。
1 病例介紹
患者 男，57歲，門診患者。因胸背部不明原因疼痛數月于2014年2月13日來我院門診部疼痛科就診，單光子發射計算機斷層成像（SPECT）全身骨顯像提示：胸腰椎及肋骨骨代謝增高病灶，骨質疏松致多發骨折。超聲檢查提示：膽囊壁固醇沉積。既往病史有肺心病。為進一步診斷治療，患者在家屬陪同下于2014年2月17日由輪椅送至我科行MRI胸椎增強掃描。患者來時，神志淡漠，不能對答、言語，張口呼吸，消瘦。護士向其反復交代檢查風險，患者家屬堅持行該項檢查。護士為患者建立靜脈通道后，在機房為患者行靜脈注射釓貝葡胺注射液（商品名：莫迪司）15 mL（產品批號1309001B，廠家：上海博萊科信誼藥業有限責任公司）。增強掃描及給藥過程中患者未訴心慌、氣緊等不適，順利完成檢查。護士告知患者需觀察30 min后再取針。檢查結束約26 min時，患者在護士站休息時，突然出現呼吸心搏驟停，大動脈搏動未捫及。護士立即行胸外心臟按壓，立即通知院內急診醫護人員參與搶救。經開放氣道、氣管插管、球囊輔助呼吸、每隔3 min靜脈持續推注腎上腺素1 mg等搶救措施，14 min后患者轉運至急診科行進一步搶救。經急診搶救，患者于2014年2月17日心搏呼吸未恢復，臨床死亡。
2 討論
釓貝葡胺作為釓劑新一代順磁性對比劑的代表，以其特殊的分子結構和生物化學特性，進入人體后能縮短組織中質子的T1及T2馳豫時間，從而增強圖像的清晰度和對比度，目前已廣泛應用于MRI增強檢查[1]。國內外文獻報道，這種新型的釓對比劑和釓噴酸葡胺的過敏反應發生率相比，無顯著差異，其安全性較高，該藥無需做藥物過敏性試驗，嚴重過敏性反應發生率和致死率均極低[2-3]。這種對比劑致過敏性死亡的病例并不常見，但是一旦發生，其后果的嚴重性對患者及患者家屬打擊都是很大的。因此針對使用釓貝葡胺行MRI增強掃描的患者，護士對其檢查前、檢查中以及檢查后的護理干預顯得尤為重要。
2.1 做好患者檢查前的評估工作
釓貝葡胺用量少，安全指數高，多數為非過敏性反應，表現為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐。囑患者大量飲水，放松休息后，癥狀均有所緩解。少數患者會出現面部潮紅，皮膚瘙癢，局部蕁麻疹[4]。嚴重過敏會出現喉頭水腫，支氣管痙攣或過敏性休克甚至呼吸心搏驟停[5]。本例患者為門診患者，患者就診時病情危重，存在意識障礙。護士仔細詢問其家屬，患者無藥物過敏史，進食海帶、海產品等無過敏史，因之前未做過任何增強造影的檢查，所以造影劑用藥過敏史不詳，無哮喘，患有肺心病，其余疾病不詳。結合該案例，經護士評估，患者無過敏史，但是最后出現過敏性死亡。因此在注射對比劑前，護士應仔細詢問其釓劑或者碘造影劑等過敏史（甚至包括術前用藥過敏史[6]）、家族史，對過敏體質和有過敏史患者應慎用或不用。嚴重腎功能不全、癲癇、低血壓等患者均應慎用。慢性溶血性貧血、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等有較高的不良反應率。
2.2 簽署知情同意書，對高危人群反復交代風險
本例患者經過護士的仔細評估，被確定為高危人群，增強檢查的風險較高。護士反復告知患者家屬檢查存在的風險，并讓其咨詢相關專科醫生，最后家屬仍堅持做此項檢查并簽署了知情同意書。注射釓噴葡胺時可因空腹、緊張等因素誘發全身反應。檢查前護士應對患者履行告知義務，請受檢者簽署MRI增強知情同意書；對于存在檢查高危的人群，應反復交代檢查可能存在的風險，再次簽訂知情同意書，以預防醫療糾紛。對于意識不清或年紀較大的患者，需由家屬陪同檢查。
2.3 檢查過程中密切觀察，做好急救準備
該患者存在意識障礙，故檢查時由家屬在檢查室陪同。技師在為患者緩慢推注藥液的過程中，密切觀察患者的反應，推藥過程中患者無躁動，無異常情況出現，檢查順利進行和完成。由于MRI掃描患者處于封閉狀態，掃描時間較長，所以在用藥過程中要緩慢推注藥液，嚴密觀察患者的反應，詢問患者有無異常，一旦出現不良反應要立即停藥并給予相應處理。備好搶救藥品及物品，放射科人員應熟悉搶救車中所備藥品及物品，特別是那些主要用來處理對比劑不良反應的藥物，如：腎上腺素、地塞米松、阿托品、硝酸甘油、地西 泮等。
2.4 重視檢查后的觀察期，觀察期內勿讓患者離開
本例患者檢查完成后，家屬將患者推送至護士站要求取針，護士讓其在護士站休息觀察30 min后再取針。在此期間，患者病情突然出現變化，呼吸心搏驟停，大動脈搏動未捫及。保留的靜脈通道在隨后的搶救中發揮了積極作用。可見，檢查完成后，囑咐患者不要馬上離去，繼續保留靜脈通道，觀察30 min無不適后方可離去[7]，并應告知患者多喝水，加速藥物從腎臟的排泄。
綜上所述，釓貝葡胺的不良反應應引起高度重視，做好檢查前對患者的各項評估，掌握用藥方法，合理用藥，及時發現不良反應，不可忽視輕微癥狀。搶救措施正確及時，即可避免不良反應的發生或將其發生率降至最低。應提高釓貝葡胺使用的安全性，防止醫療糾紛的發生。