引用本文： 李宏發, 盧武勝, 李軍, 肖瑾, 趙利榮, 楊建君, 王東. 經皮腎鏡取石術后腎出血并腎功能不全一例. 華西醫學, 2016, 31(9): 1627-1628. doi: 10.7507/1002-0179.201600445 復制
1 病例介紹
患者 男，27歲。因“左腎經皮腎鏡取石術后8 d，腎臟出血9 h”于2014年8月3日入院。患者入院前8 d在外院行左腎經皮腎鏡取石術，術中留置左腎造瘺管。術后患者左腎造瘺管手術當天及術后第1、2、3天引流出少量血性液體，第4天開始未引流出液體。入院前9 h患者下床活動后出現持續血尿，經止血、輸血等保守治療后，癥狀無改善，急轉入我院治療。患者6年前行雙腎切開取石術。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏116次/min，呼吸22次/min，血壓130/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一般情況差，精神差，貧血貌，面色蒼白，雙側瞼結膜蒼白，腹軟，左側腰背部腎造瘺管存留，未引流出液體，雙側腎區叩痛。尿管留置，引流出紅色液體。CT檢查示：雙側腎盂腎盞多發結石，右腎皮質明顯變薄，左腎皮質變薄，左腎造瘺管存留（圖 1）。血常規：紅細胞計數1.62×1012/L，血紅蛋白49 g/L，紅細胞比容0.15；腎功能：血尿素氮10.3 mmol/L，肌酐429 μmol/L。
圖1
術前雙腎CT像 1a. 雙側腎盂腎盞多發結石 1b. 左腎造瘺管存留 ? ?入院診斷：① 經皮腎鏡取石術后左腎出血；② 重度失血性貧血；③ 慢性腎功能不全氮質血癥期。患者出血量大，經常規止血方法保守治療無效，已經出現重度失血性貧血表現，無法止血，傳統方法只能行腎臟部分切除或一側腎臟切除。手術創傷大，風險高，且患者合并有慢性腎功能不全，患者及家屬不同意腎切除，堅決要求保腎。急診行左腎出血選擇性腎動脈栓塞術，術中造影見：左腎上極背段分支動脈假性動脈瘤形成并破裂出血，予明膠海綿栓塞，栓塞后再次造影左腎上極背段動脈出血及假性動脈瘤消失，手術順利（圖 2）。術后24 h后患者肉眼血尿消失，紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積升高，術后第1天，血常規：紅細胞計數2.21×1012/L，血紅蛋白68 g/L，紅細胞比容0.19；腎功能：血尿素氮10.4 mmol/L，肌酐402 μmol/L。術后第3天，血常規：紅細胞計數3.11×1012/L，血紅蛋白96 g/L，紅細胞比容0.27；腎功能：血尿素氮8.2 mmol/L，肌酐399 μmol/L。術后第7天，血常規：紅細胞計數3.55×1012/L，血紅蛋白115 g/L，紅細胞比容0.36；腎功能：血尿素氮10.95 mmol/L，肌酐346 μmol/L。術后7 d患者順利出院，出院后1個月隨訪無腎出血發生。復查尿常規無紅細胞，復查CT：右腎皮質、左腎皮質與術前比較無變薄。腎功能：血尿素氮8.2 mmol/L，肌酐268 μmol/L。
2 討論
腎臟出血是經皮腎鏡取石術后最常見、最嚴重的并發癥[1]，其發生原因與經皮腎通道的小動脈損傷、操作失當、擴張通道過多以及合并動脈硬化、腎內感染、腎功能不全、過早拔除腎造瘺管使血痂脫落、術前感染未控制及凝血功能障礙等因素有關[2-3]。如果出血量較少，可采用常規止血方法保守治療；如果出血量較大，或術后反復出血時，藥物止血困難，需手術止血。而傳統手術方法只能行腎臟部分切除或一側腎臟切除，手術創傷大、風險高，而且腎臟是人體重要器官，部分或一側腎臟切除往往使患者及家屬無法接受，甚至引發醫療糾紛。
介入栓塞治療是在不開腹的情況下，常規經股動脈穿刺，行腎動脈造影，找出腎臟出血部位及出血類型，栓塞出血血管，從而達到止血的目的，患者腎臟得到保留。目前介入栓塞治療已成為經皮腎鏡取石術后腎臟出血的首選手術治療方式[4-5]。
本例患者為年輕未婚男性，雙腎多發腎結石合并腎功能不全（氮質血癥期），經皮腎鏡取石術后腎臟出血、失血性貧血，患者雙腎多發腎結石，右腎皮質明顯變薄，右腎已基本喪失功能，左腎皮質變薄，而左腎出血，患者及家屬精神壓力很大，強烈要求保留腎臟及其功能。經充分術前準備后，在我院普外科（介入科）、放射科及泌尿外科的全力合作下，急診行左腎出血選擇性腎動脈栓塞術，術前準備時間短，手術操作簡便，手術順利，保留了腎臟。該手術創傷小，并發癥少，患者恢復快，不但減輕了患者的痛苦，降低了醫療費用，而且解除了患者的擔憂，患者及家屬非常滿意，順利出院，避免了醫療糾紛的發生。選擇性腎動脈栓塞用于該例經皮腎鏡取石術后腎臟出血患者取得了滿意效果。
1 病例介紹
患者 男，27歲。因“左腎經皮腎鏡取石術后8 d，腎臟出血9 h”于2014年8月3日入院。患者入院前8 d在外院行左腎經皮腎鏡取石術，術中留置左腎造瘺管。術后患者左腎造瘺管手術當天及術后第1、2、3天引流出少量血性液體，第4天開始未引流出液體。入院前9 h患者下床活動后出現持續血尿，經止血、輸血等保守治療后，癥狀無改善，急轉入我院治療。患者6年前行雙腎切開取石術。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏116次/min，呼吸22次/min，血壓130/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一般情況差，精神差，貧血貌，面色蒼白，雙側瞼結膜蒼白，腹軟，左側腰背部腎造瘺管存留，未引流出液體，雙側腎區叩痛。尿管留置，引流出紅色液體。CT檢查示：雙側腎盂腎盞多發結石，右腎皮質明顯變薄，左腎皮質變薄，左腎造瘺管存留（圖 1）。血常規：紅細胞計數1.62×1012/L，血紅蛋白49 g/L，紅細胞比容0.15；腎功能：血尿素氮10.3 mmol/L，肌酐429 μmol/L。
圖1
術前雙腎CT像 1a. 雙側腎盂腎盞多發結石 1b. 左腎造瘺管存留 ? ?入院診斷：① 經皮腎鏡取石術后左腎出血；② 重度失血性貧血；③ 慢性腎功能不全氮質血癥期。患者出血量大，經常規止血方法保守治療無效，已經出現重度失血性貧血表現，無法止血，傳統方法只能行腎臟部分切除或一側腎臟切除。手術創傷大，風險高，且患者合并有慢性腎功能不全，患者及家屬不同意腎切除，堅決要求保腎。急診行左腎出血選擇性腎動脈栓塞術，術中造影見：左腎上極背段分支動脈假性動脈瘤形成并破裂出血，予明膠海綿栓塞，栓塞后再次造影左腎上極背段動脈出血及假性動脈瘤消失，手術順利（圖 2）。術后24 h后患者肉眼血尿消失，紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積升高，術后第1天，血常規：紅細胞計數2.21×1012/L，血紅蛋白68 g/L，紅細胞比容0.19；腎功能：血尿素氮10.4 mmol/L，肌酐402 μmol/L。術后第3天，血常規：紅細胞計數3.11×1012/L，血紅蛋白96 g/L，紅細胞比容0.27；腎功能：血尿素氮8.2 mmol/L，肌酐399 μmol/L。術后第7天，血常規：紅細胞計數3.55×1012/L，血紅蛋白115 g/L，紅細胞比容0.36；腎功能：血尿素氮10.95 mmol/L，肌酐346 μmol/L。術后7 d患者順利出院，出院后1個月隨訪無腎出血發生。復查尿常規無紅細胞，復查CT：右腎皮質、左腎皮質與術前比較無變薄。腎功能：血尿素氮8.2 mmol/L，肌酐268 μmol/L。
2 討論
腎臟出血是經皮腎鏡取石術后最常見、最嚴重的并發癥[1]，其發生原因與經皮腎通道的小動脈損傷、操作失當、擴張通道過多以及合并動脈硬化、腎內感染、腎功能不全、過早拔除腎造瘺管使血痂脫落、術前感染未控制及凝血功能障礙等因素有關[2-3]。如果出血量較少，可采用常規止血方法保守治療；如果出血量較大，或術后反復出血時，藥物止血困難，需手術止血。而傳統手術方法只能行腎臟部分切除或一側腎臟切除，手術創傷大、風險高，而且腎臟是人體重要器官，部分或一側腎臟切除往往使患者及家屬無法接受，甚至引發醫療糾紛。
介入栓塞治療是在不開腹的情況下，常規經股動脈穿刺，行腎動脈造影，找出腎臟出血部位及出血類型，栓塞出血血管，從而達到止血的目的，患者腎臟得到保留。目前介入栓塞治療已成為經皮腎鏡取石術后腎臟出血的首選手術治療方式[4-5]。
本例患者為年輕未婚男性，雙腎多發腎結石合并腎功能不全（氮質血癥期），經皮腎鏡取石術后腎臟出血、失血性貧血，患者雙腎多發腎結石，右腎皮質明顯變薄，右腎已基本喪失功能，左腎皮質變薄，而左腎出血，患者及家屬精神壓力很大，強烈要求保留腎臟及其功能。經充分術前準備后，在我院普外科（介入科）、放射科及泌尿外科的全力合作下，急診行左腎出血選擇性腎動脈栓塞術，術前準備時間短，手術操作簡便，手術順利，保留了腎臟。該手術創傷小，并發癥少，患者恢復快，不但減輕了患者的痛苦，降低了醫療費用，而且解除了患者的擔憂，患者及家屬非常滿意，順利出院，避免了醫療糾紛的發生。選擇性腎動脈栓塞用于該例經皮腎鏡取石術后腎臟出血患者取得了滿意效果。
