醫院托管，是指通過契約形式，醫院的產權所有者將經營管理權交由具有較強經營管理能力，并能夠承擔相應經營風險的法人或自然人有償經營，實現資產的保值增值。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，該模式逐漸被廣泛運用。在該背景下，全國一知名公立醫院全面托管某新建綜合性民營醫院，其利用態勢分析（SWOT）方法制定高效決策機制、加強流程優化改造、完善信息化建設等創新性手段發揮托管醫院醫療質量管理優勢，應對不足，初步建立、健全醫療質量管理體系，取得了良好效果。
引用本文： 蔣璐, 劉凱, 劉敏, 黃應德, 鐘彥. 全面托管模式下某新建醫院醫療質量管理的探索. 華西醫學, 2016, 31(9): 1602-1605. doi: 10.7507/1002-0179.201600439 復制
醫療質量是醫院的核心，是醫院各個工作質量的綜合反映，包含結構質量、環節質量、終末質量三級結構，涉及人員、技術、規章制度、物資等要素[1]。某新建醫院作為社會資本投入的非盈利性綜合民營醫院，從2012年4月運行后，由一全國知名公立醫院對該院實行“全面托管”，即托管醫院全權負責新建醫院的運營及內部管理，投資與經營相分離，絕大部分醫療技術人員和專職管理人員由托管醫院選派，醫療服務及水平與托管醫院保持一致。這種管理模式在醫療質量管理中既是優勢也是挑戰。
1 全面托管模式下新建醫院醫療質量管理的態勢分析（SWOT）
態勢分析又稱SWOT分析法，最早由美國管理學教授韋克里于1982年提出，是英文strengths （優勢）、weaknesses（劣勢）、opportunities（機會）、threats（威脅）的縮寫，其實質是對自身的綜合條件進行綜合和概括，分析自身的優劣勢、面臨的機會與威脅的一種方法[2]。對全面托管模式下新建醫院醫療質量管理進行SWOT分析，更有利于制定醫療質量管理措施，對構建醫療質量管理體系具有重大意義。
1.1 優勢（S）
① 產權清晰，權責分明。新建醫院的產權所有者全面退出治理，托管醫院不涉及資金注入，只負責輸出醫療服務資源，克服了產權不清晰、權責不分明的不足，為醫療質量管理奠定了扎實的基礎。 ② 無歷史包袱，醫療質量管理可塑性強[3]。在實踐中，被托管醫院受管理職責劃分不清、人才流失嚴重、技術建設不規范等歷史包袱限制，醫療質量管理難度大。但新建醫院由托管醫院籌備建設，避免了輸入管理時產生理念及文化沖突。③ 醫療質量文化可移植，促進管理理念及醫療行為統一[4-14]。托管醫院經過120多年的發展，學術氛圍濃厚，員工主觀能動性及主人翁意識強，醫療質量文化建設卓有成效。新建醫院可移植托管醫療質量文化，避免托管雙方管理理念和文化沖突，保證醫療質量與安全。④ 派駐人員專業技術過硬，醫療技術與服務差異小[4-14]。新建醫院的人員由托管醫院派駐，專業技術較之普通民營醫院強、建設起點高；較其他受托管醫院更利于形成系統、穩定、差異小的醫療服務模式，推進醫療質量管理。⑤ 規章制度完善，執行力強。托管醫院歷經多年制度建設，規章制度健全，新建醫院可復制，為建立自身制度規范打下基礎，而基于醫療質量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，醫務人員對規章制度的把握及認識更為準確，執行力強，執行質量高。
1.2 劣勢（W）
① 托管醫院為公立醫院，強調醫院公益性，與投資方關注利潤與成本回收的經營理念有差異，是影響醫療質量管理的風險因素[15]。 ② 臨床科室兼職托管雙方醫、教、研工作，精力分散且部分科室負責人管理經驗不足，一線醫務人員選派缺乏計劃性與前瞻性，人員流動性大，影響醫療質量管理。③ 部分醫療流程“水土不服”。 派駐人員根據工作慣性，照搬托管醫院醫療流程，忽略新建醫院在醫院定位、發展規劃、科室設置等方面與托管醫院的差異，導致部分醫療流程不適用，不利于醫療質量管理。
1.3 機會（O）
目前，我國民營醫院發展條件較為寬松；國內成功的托管案例眾多，經驗可借鑒；同時隨著人民生活水平不斷提高，就醫需求旺盛且多元化，外部環境優越。對內而言，托管醫院凝聚學科發展，部分學科對外發展熱情，為新建醫院的醫療質量管理提供了有力支撐。
1.4 威脅 （T）
一方面，我國公立醫院擁有絕對數量和質量優勢，地位強勢[16]；另一方面各類民營醫院發展勢頭強勁，新建醫院參與市場競爭，需要在夾縫中搶奪醫療服務市場。
2 新建醫院醫療質量管理措施
利用SWOT分析模型可見，全面托管模式下新建醫院既有產權、人才、技術、管理可塑性強等優勢，也存在經營理念沖突、人員流動與精力分散、部分流程不適用等不足，同時面臨外部醫療環境給予的機遇與挑戰。為此，新建醫院結合實際，夯實基礎質量管理，采取創新性措施應對不足，將質量管理工具貫穿管理全過程，制定標準化醫療流程，探索建立有新建醫院特色的醫療質量體系。
2.1 措施
2.1.1 制定高效決策機制，完善組織架構，保證執行力
建立實施院長負責制下的決策機制，形成院長（委員會）-醫療管理職能部門-科室醫療質量管理小組-科室質量管理員的四組管理架構。常設院辦公會，每周定期召開會議，由醫療質量管理的相關部門和科室參會，負責醫療質量管理中的程序化決策和部分非程序化決策，決議經醫療質量管理職能部門下達科室，追蹤處理，減少管理層級，保證決策高效及措施執行到位。
2.1.2 結合醫院戰略定位，科學合理配置各層級
人員 醫院戰略定位以常見病、多發病和創傷性治療為主，與托管醫院形成分級診療，實現疑難重癥集中醫治與常見病分散醫治的有機結合。臨床采用綜合病房管理模式，醫護分開，床位統籌，培養配置適合多學科發展的綜合性人才，并按照專業的特點科學合理配置各層級人員。初期人員均由托管醫師派駐，包括院長、管理團隊及醫務人員，其中醫務人員實行一年一輪換，原則上每個醫療組設置1名副高以上職稱的醫療組長、1名主治醫師和2名住院醫師；每個病房配置1名住院總醫師，保證醫療水平和醫療服務能力。中長期逐步招聘培養本地化人員，建立穩定的人才隊伍，形成合理的人才梯隊，支撐醫院的可持續發展。
2.1.3 針對托管模式，運用質量管理工具，嚴格醫務人員準入準出標準
一線醫務人員流動性影響醫療質量管理穩定性，新建醫院運用PDCA循環（質量環）工具，從政策、關鍵環節與流程、督導等方面，建立完善人員檔案，嚴格培訓與考核，持續改進人員準入準出管理（圖 1）。
圖1
醫務人員準入準出PDCA 管理
2.1.4 建立健全規章制度及流程改造，保證醫療管理制度化、規范化
新建醫院在建立健全醫療質量管理體系過程中，辯證移植托管醫院完善成熟的規章制度與醫療流程，并結合自身組織機構特點進行針對性修訂與改造，如定期修訂制度、改造急診手術及進修管理、雙向轉診、院外檢查等流程，協調未設置的科室開展門診，設計“門診醫師兼職會診”模式等，避免制度與流程“水土不服”。為保證醫療管理規范化及醫療質量同質性，新建醫院在全院開展規范化科室管理，通過建立標準化管理流程、指導科室建立管理目錄及操作細節等，增強科室層級醫療質量管理意識，全面提升管理水平。
2.1.5 積極有效的考核，“賞罰嚴明”
借鑒托管醫院考核體系，逐步建立、完善新建醫院的醫療質量考核體系，對普通臨床科室考核指標進行修訂，探索對特殊科室（如急診科、重癥醫學科、麻醉科等）的醫療質量考核。根據醫務人員的崗位類別設計不同的績效目標，將醫療質量、醫療糾紛發生數量、賠付額等與科室年終績效及個人績效掛鉤，增強醫師積極性，促進質量質效持續提高。
2.1.6 加強信息化建設，全面支撐醫療質量管理
利用信息化技術改進醫療質量管理成為主流趨勢。我國大多數醫院已經建立了相應的基本信息系統為臨床、科研提供支持。但存在普遍問題，如：未建立醫院信息互通機制，一定程度上制約了分級診療的推行；醫院關鍵信息被動查詢不能完全滿足臨床工作和運行醫療質量管理的需要，增加管理難度，降低運營效率。新建醫院依托托管醫院信息系統成熟的優勢，搭建起遠程醫療協同平臺，實現遠程桌面會診或遠程醫療，通過信息系統網上預約托管醫院床位，解決了優勢醫療資源分布不均，等床時間長等問題；在電子系統中部署手術間使用率及首臺手術開臺時間模塊，以結果為導向，為醫院決策提供支持，促進手術資源合理利用，提高手術質效；對關鍵信息，如危急值預警、會診延遲、不良事件報告等通過設置提示界值，系統主動推送，實現實時動態預警和嚴格的過程控制，幫助醫師減少差錯，保證醫療安全。
3 醫療質量管理成效
3.1 完善了質量控制體系的建立，保證醫療質量與安全
新建醫院在托管醫院的支持下，從僅有院級質量管理組織逐步了建立院級、科室、醫務人員個人等三級醫療質量控制層級，形成院長、職能部門、科室主任的醫療質量管理責任體系，成立各醫療質量管理委員會，并結合每年度醫療質量改進工作方案中的工作重點，增設臨床路徑管理專業委員會、手術管理專業委員會等，拓展管理維度。通過發揮各專業委員會職能，新建醫院的臨床路徑工作實現零突破，目前共開展39條臨床路徑，入徑率占出院人數10.6%；手術間利用率從新建時68%上升至92%，手術資源分配更為合理。
3.2 醫療業務效率大大提高，不斷提升醫療服務能力
經過4年多的發展，新建醫院年門急診量從 124 778人次上升至311 547人次，同比增加150%，年出院量從10 781人次上升至27 967人次，同比增加159% ，年手術量從5 113臺次增加至15 058臺次，主要效率指標如病床周轉次數及病床使用率逐漸上升，平均住院時間從12.55 d降至11.27 d，達到三級醫院評審要求。同時新建醫院打破無優勢專科的局面，成立創傷、痔瘺等3個醫療中心；成功開展了腹腔鏡下保留幽門及脾臟的全胰切除術、分段切除整形修復治療環狀混合痔等10余項疑難技術，醫療服務能力不斷提升。
3.3 人才梯隊逐步形成，支撐長期可持續發展
醫院運行正常以后，逐步置換一線醫療技術人員，實行本地化招聘培養，招聘標準與托管醫院基本保持一致。目前，共置換醫療、護理、醫技、管理等人員共 371 人，逐步建立一支留得住、用得上的技術過硬的專業人才隊伍，在置換過程中保持“金字塔”人才結構，保證穩定的醫療質量，支撐新建醫院的長期可持續發展。
3.4 醫院管理水平得到提升，有利于新建醫院品牌建設
新建醫院同時重視醫院公益性，開展“健康快車進社區”“健康快車進企業”“健康大講堂”等公益性活動32次，服務5 260人次，輻射周邊100萬人口，讓更多老百姓享受到優質的醫療服務，醫院影響力與美譽度逐漸擴大，逐步建立新建醫院品牌。
4 未來發展趨勢和展望
近年來，采用托管方式整合醫療資源，實現醫院的持續發展已日漸普遍。全面托管模式更能從系統和細節上幫助受托管醫院建立、完善醫療質量管理體系。在公立醫院托管民營醫院、公立醫院或其他類型的醫院時均有借鑒意義。
在未來，全面托管模式下的新建醫院在醫療質量管理中，一是需要找準發展定位，與托管醫院專科差異化發展，形成互補；二是充分運用精細化管理理念，加強醫療質量管理，孕育特色醫療質量文化；三是變“輸血”為“造血”，在托管醫院專家顧問團下逐步實現人才本地化，建立結構合理的人才梯隊；最后，抓住大數據與智慧醫療契機轉變思維，用信息化技術助力醫院遠程網絡建設和移動醫療終端服務，改善患者就醫體驗，開展醫療質量管理，提升醫院管理內涵。
醫療質量是醫院的核心，是醫院各個工作質量的綜合反映，包含結構質量、環節質量、終末質量三級結構，涉及人員、技術、規章制度、物資等要素[1]。某新建醫院作為社會資本投入的非盈利性綜合民營醫院，從2012年4月運行后，由一全國知名公立醫院對該院實行“全面托管”，即托管醫院全權負責新建醫院的運營及內部管理，投資與經營相分離，絕大部分醫療技術人員和專職管理人員由托管醫院選派，醫療服務及水平與托管醫院保持一致。這種管理模式在醫療質量管理中既是優勢也是挑戰。
1 全面托管模式下新建醫院醫療質量管理的態勢分析（SWOT）
態勢分析又稱SWOT分析法，最早由美國管理學教授韋克里于1982年提出，是英文strengths （優勢）、weaknesses（劣勢）、opportunities（機會）、threats（威脅）的縮寫，其實質是對自身的綜合條件進行綜合和概括，分析自身的優劣勢、面臨的機會與威脅的一種方法[2]。對全面托管模式下新建醫院醫療質量管理進行SWOT分析，更有利于制定醫療質量管理措施，對構建醫療質量管理體系具有重大意義。
1.1 優勢（S）
① 產權清晰，權責分明。新建醫院的產權所有者全面退出治理，托管醫院不涉及資金注入，只負責輸出醫療服務資源，克服了產權不清晰、權責不分明的不足，為醫療質量管理奠定了扎實的基礎。 ② 無歷史包袱，醫療質量管理可塑性強[3]。在實踐中，被托管醫院受管理職責劃分不清、人才流失嚴重、技術建設不規范等歷史包袱限制，醫療質量管理難度大。但新建醫院由托管醫院籌備建設，避免了輸入管理時產生理念及文化沖突。③ 醫療質量文化可移植，促進管理理念及醫療行為統一[4-14]。托管醫院經過120多年的發展，學術氛圍濃厚，員工主觀能動性及主人翁意識強，醫療質量文化建設卓有成效。新建醫院可移植托管醫療質量文化，避免托管雙方管理理念和文化沖突，保證醫療質量與安全。④ 派駐人員專業技術過硬，醫療技術與服務差異小[4-14]。新建醫院的人員由托管醫院派駐，專業技術較之普通民營醫院強、建設起點高；較其他受托管醫院更利于形成系統、穩定、差異小的醫療服務模式，推進醫療質量管理。⑤ 規章制度完善，執行力強。托管醫院歷經多年制度建設，規章制度健全，新建醫院可復制，為建立自身制度規范打下基礎，而基于醫療質量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，醫務人員對規章制度的把握及認識更為準確，執行力強，執行質量高。
1.2 劣勢（W）
① 托管醫院為公立醫院，強調醫院公益性，與投資方關注利潤與成本回收的經營理念有差異，是影響醫療質量管理的風險因素[15]。 ② 臨床科室兼職托管雙方醫、教、研工作，精力分散且部分科室負責人管理經驗不足，一線醫務人員選派缺乏計劃性與前瞻性，人員流動性大，影響醫療質量管理。③ 部分醫療流程“水土不服”。 派駐人員根據工作慣性，照搬托管醫院醫療流程，忽略新建醫院在醫院定位、發展規劃、科室設置等方面與托管醫院的差異，導致部分醫療流程不適用，不利于醫療質量管理。
1.3 機會（O）
目前，我國民營醫院發展條件較為寬松；國內成功的托管案例眾多，經驗可借鑒；同時隨著人民生活水平不斷提高，就醫需求旺盛且多元化，外部環境優越。對內而言，托管醫院凝聚學科發展，部分學科對外發展熱情，為新建醫院的醫療質量管理提供了有力支撐。
1.4 威脅 （T）
一方面，我國公立醫院擁有絕對數量和質量優勢，地位強勢[16]；另一方面各類民營醫院發展勢頭強勁，新建醫院參與市場競爭，需要在夾縫中搶奪醫療服務市場。
2 新建醫院醫療質量管理措施
利用SWOT分析模型可見，全面托管模式下新建醫院既有產權、人才、技術、管理可塑性強等優勢，也存在經營理念沖突、人員流動與精力分散、部分流程不適用等不足，同時面臨外部醫療環境給予的機遇與挑戰。為此，新建醫院結合實際，夯實基礎質量管理，采取創新性措施應對不足，將質量管理工具貫穿管理全過程，制定標準化醫療流程，探索建立有新建醫院特色的醫療質量體系。
2.1 措施
2.1.1 制定高效決策機制，完善組織架構，保證執行力
建立實施院長負責制下的決策機制，形成院長（委員會）-醫療管理職能部門-科室醫療質量管理小組-科室質量管理員的四組管理架構。常設院辦公會，每周定期召開會議，由醫療質量管理的相關部門和科室參會，負責醫療質量管理中的程序化決策和部分非程序化決策，決議經醫療質量管理職能部門下達科室，追蹤處理，減少管理層級，保證決策高效及措施執行到位。
2.1.2 結合醫院戰略定位，科學合理配置各層級
人員 醫院戰略定位以常見病、多發病和創傷性治療為主，與托管醫院形成分級診療，實現疑難重癥集中醫治與常見病分散醫治的有機結合。臨床采用綜合病房管理模式，醫護分開，床位統籌，培養配置適合多學科發展的綜合性人才，并按照專業的特點科學合理配置各層級人員。初期人員均由托管醫師派駐，包括院長、管理團隊及醫務人員，其中醫務人員實行一年一輪換，原則上每個醫療組設置1名副高以上職稱的醫療組長、1名主治醫師和2名住院醫師；每個病房配置1名住院總醫師，保證醫療水平和醫療服務能力。中長期逐步招聘培養本地化人員，建立穩定的人才隊伍，形成合理的人才梯隊，支撐醫院的可持續發展。
2.1.3 針對托管模式，運用質量管理工具，嚴格醫務人員準入準出標準
一線醫務人員流動性影響醫療質量管理穩定性，新建醫院運用PDCA循環（質量環）工具，從政策、關鍵環節與流程、督導等方面，建立完善人員檔案，嚴格培訓與考核，持續改進人員準入準出管理（圖 1）。
圖1
醫務人員準入準出PDCA 管理
2.1.4 建立健全規章制度及流程改造，保證醫療管理制度化、規范化
新建醫院在建立健全醫療質量管理體系過程中，辯證移植托管醫院完善成熟的規章制度與醫療流程，并結合自身組織機構特點進行針對性修訂與改造，如定期修訂制度、改造急診手術及進修管理、雙向轉診、院外檢查等流程，協調未設置的科室開展門診，設計“門診醫師兼職會診”模式等，避免制度與流程“水土不服”。為保證醫療管理規范化及醫療質量同質性，新建醫院在全院開展規范化科室管理，通過建立標準化管理流程、指導科室建立管理目錄及操作細節等，增強科室層級醫療質量管理意識，全面提升管理水平。
2.1.5 積極有效的考核，“賞罰嚴明”
借鑒托管醫院考核體系，逐步建立、完善新建醫院的醫療質量考核體系，對普通臨床科室考核指標進行修訂，探索對特殊科室（如急診科、重癥醫學科、麻醉科等）的醫療質量考核。根據醫務人員的崗位類別設計不同的績效目標，將醫療質量、醫療糾紛發生數量、賠付額等與科室年終績效及個人績效掛鉤，增強醫師積極性，促進質量質效持續提高。
2.1.6 加強信息化建設，全面支撐醫療質量管理
利用信息化技術改進醫療質量管理成為主流趨勢。我國大多數醫院已經建立了相應的基本信息系統為臨床、科研提供支持。但存在普遍問題，如：未建立醫院信息互通機制，一定程度上制約了分級診療的推行；醫院關鍵信息被動查詢不能完全滿足臨床工作和運行醫療質量管理的需要，增加管理難度，降低運營效率。新建醫院依托托管醫院信息系統成熟的優勢，搭建起遠程醫療協同平臺，實現遠程桌面會診或遠程醫療，通過信息系統網上預約托管醫院床位，解決了優勢醫療資源分布不均，等床時間長等問題；在電子系統中部署手術間使用率及首臺手術開臺時間模塊，以結果為導向，為醫院決策提供支持，促進手術資源合理利用，提高手術質效；對關鍵信息，如危急值預警、會診延遲、不良事件報告等通過設置提示界值，系統主動推送，實現實時動態預警和嚴格的過程控制，幫助醫師減少差錯，保證醫療安全。
3 醫療質量管理成效
3.1 完善了質量控制體系的建立，保證醫療質量與安全
新建醫院在托管醫院的支持下，從僅有院級質量管理組織逐步了建立院級、科室、醫務人員個人等三級醫療質量控制層級，形成院長、職能部門、科室主任的醫療質量管理責任體系，成立各醫療質量管理委員會，并結合每年度醫療質量改進工作方案中的工作重點，增設臨床路徑管理專業委員會、手術管理專業委員會等，拓展管理維度。通過發揮各專業委員會職能，新建醫院的臨床路徑工作實現零突破，目前共開展39條臨床路徑，入徑率占出院人數10.6%；手術間利用率從新建時68%上升至92%，手術資源分配更為合理。
3.2 醫療業務效率大大提高，不斷提升醫療服務能力
經過4年多的發展，新建醫院年門急診量從 124 778人次上升至311 547人次，同比增加150%，年出院量從10 781人次上升至27 967人次，同比增加159% ，年手術量從5 113臺次增加至15 058臺次，主要效率指標如病床周轉次數及病床使用率逐漸上升，平均住院時間從12.55 d降至11.27 d，達到三級醫院評審要求。同時新建醫院打破無優勢專科的局面，成立創傷、痔瘺等3個醫療中心；成功開展了腹腔鏡下保留幽門及脾臟的全胰切除術、分段切除整形修復治療環狀混合痔等10余項疑難技術，醫療服務能力不斷提升。
3.3 人才梯隊逐步形成，支撐長期可持續發展
醫院運行正常以后，逐步置換一線醫療技術人員，實行本地化招聘培養，招聘標準與托管醫院基本保持一致。目前，共置換醫療、護理、醫技、管理等人員共 371 人，逐步建立一支留得住、用得上的技術過硬的專業人才隊伍，在置換過程中保持“金字塔”人才結構，保證穩定的醫療質量，支撐新建醫院的長期可持續發展。
3.4 醫院管理水平得到提升，有利于新建醫院品牌建設
新建醫院同時重視醫院公益性，開展“健康快車進社區”“健康快車進企業”“健康大講堂”等公益性活動32次，服務5 260人次，輻射周邊100萬人口，讓更多老百姓享受到優質的醫療服務，醫院影響力與美譽度逐漸擴大，逐步建立新建醫院品牌。
4 未來發展趨勢和展望
近年來，采用托管方式整合醫療資源，實現醫院的持續發展已日漸普遍。全面托管模式更能從系統和細節上幫助受托管醫院建立、完善醫療質量管理體系。在公立醫院托管民營醫院、公立醫院或其他類型的醫院時均有借鑒意義。
在未來，全面托管模式下的新建醫院在醫療質量管理中，一是需要找準發展定位，與托管醫院專科差異化發展，形成互補；二是充分運用精細化管理理念，加強醫療質量管理，孕育特色醫療質量文化；三是變“輸血”為“造血”，在托管醫院專家顧問團下逐步實現人才本地化，建立結構合理的人才梯隊；最后，抓住大數據與智慧醫療契機轉變思維，用信息化技術助力醫院遠程網絡建設和移動醫療終端服務，改善患者就醫體驗，開展醫療質量管理，提升醫院管理內涵。
