引用本文： 牛國景, 劉軍校, 劉世偉. 臨床護理路徑流程在食管癌圍手術期的應用及效果觀察. 華西醫學, 2016, 31(9): 1592-1594. doi: 10.7507/1002-0179.201600435 復制
臨床路徑是在循證醫學基礎上，針對特定的病種，使用多學科知識、標準化過程，來實現對醫療行為進行控制的一種醫療管理模式，從而達到合理調配醫療資源、控制醫療費用、提升醫療服務品質的目的。目前臨床路徑已在許多較大外科手術中應用，尤其是在專科疾病的護理中，對規范護理行為、技術操作、提高護理質量起到了積極的促進作用[1-2]。強調對護理環節質量進行有效的控制和規范，臨床路徑是為患者設計了一個最佳方案的治療護理方法，將醫院過去使用的質量控制的終末管理變為環節管理，是專業人員合作以控制質量和經費的模式，臨床外科、麻醉、護理等多學科的合作是快速康復成功實施的有力保障，圍手術期護理是其中的重要環節。因此，我科制訂了食管癌圍手術期臨床護理路徑流程，于2012年6月－2014年12月對120例患者進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年6月－2014年12月在我科住院的120例食管癌患者。入組標準：電子胃鏡和病理檢查確診為食管癌，確定能夠適合手術患者，并征得患者同意。采用隨機化方法將其分為研究組（實施臨床護理流程）和對照組（常規護理），每組60例。研究組男38例，女22例；年齡（56.0±2.1）歲；均為鱗狀細胞癌，病變位于胸中段48例，胸下段12例。對照組男36例，女24例；年齡（54.0±2.0）歲；均為鱗狀細胞癌，病變位于胸中段44例，胸下段16例。兩組患者性別、年齡、病變部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已經院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
手術均經左胸入路，食管-胃胸內吻合。研究組按臨床護理流程進行護理，對照組進行常規護理。
1.2.1 研究組臨床護理流程
① 術前1 ～ 3 d辦理入院手續，介紹病區環境、醫院規章制度、主管醫生、責任護士，進行入院評估并協助完善術前檢查。② 術前健康教育及護理：了解患者心理狀態，解除思想顧慮和恐懼心理，告知患者嚴禁吸煙，吸氧1 h，2次/d，霧化吸入2次/d，指導練習咳嗽、床上大小便。③ 術日晨置胃管同時置入營養管（術中將營養管置于十二指腸遠端）。④ 術后護理和指導：手術結束完全清醒后取半臥位，監測生命體征并注意其變化情況，檢查各種管道固定、連接、通暢情況及單位時間內引流量、顏色。記錄24 h出入量，鼓勵并協助患者早期床上活動，每天拍背咳痰數次，霧化吸入2次/d，口腔護理2次/d，術后第1天開始經營養管實施腸道營養。⑤ 術后3 d內患者在重癥監護病房，病情平穩后轉入普通病房，改為一級護理，由專職護士進行護理。尿管、胃管、胸腔閉式引流管根據患者恢復情況遵醫囑拔除，重點是腸內營養護理，術后第1 天開始由營養管滴入營養液，選用“能全素”或“復方混懸營養劑”（整蛋白型腸內營養劑）、米油、鮮果汁、豆漿、牛奶等。應掌握好“四度”即溫度、速度、濃度和量度。溫度控制在38～40℃，滴注速度40滴/min，一般用量由開始500 mL/d，增加至1 500～2000 mL/d。注意使患者取半臥位，床頭抬高30～40°，防止反流。術后第8天開始經口進食，觀察無明顯胃排空障礙和吻合口漏發生，于10 ～ 12 d拔除營養管。⑥ 不良反應：常見的有腹脹、腹痛、腹瀉，常出現在實行腸道營養初期，經過適當調整和對癥處理，癥狀很快消失。⑦ 術后4 ～ 5 d鼓勵患者下床活動，8 ～ 10 d拆線，出院前1 d進行出院健康教育，健康評定量表評分，并對臨床護理路徑進行評價，辦理出院手續。
1.2.2 對照組常規護理
不留置營養管，實施全腸道外營養,腸功能恢復后（一般在術后6 ～ 7 d）囑患者開始進食，胃管和尿管的拔除依據醫囑執行。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者消化道進食時間、腸道功能恢復時間、經口進食前靜脈補液量、出院時體質量變化、平均住院時間和術后并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者各項指標比較
兩組患者術后消化道進食時間、腸道功能恢復時間、經口進食前靜脈補液量、出院時體質量變化和平均住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組患者各項指標比較（n=60，2.2 術后并發癥
研究組發生切口感染1例，心率失常1例；對照組吻合口瘺1例，切口感染2例。經治療均獲痊愈。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
臨床路徑在很多發達國家得到廣泛應用，美國大約60%的醫院應用了臨床路徑[3]。實踐表明，引入臨床路徑，對于規范醫療行為，減少過度和不規范檢查、治療，使臨床行為更加有章可循、標準化和正規化，從而達到提高醫護質量，降低醫療風險和醫療費用，提高患者滿意度，具有非常重要意義[4]。但臨床路徑只是一個基本框架，在具體實施過程中存在有可能改變預期效果、費用和住院時間的差異[5-6]。因此，臨床護理路徑可以選擇最佳的護理模式，工作人員能夠明確自己的職責，同時告知并征得患者和家屬同意，按照制定的流程根據患者病情分階段、有步驟、循序漸進進行合理護理，最終實現讓患者獲得最優質的服務，也有利于臨床評價。臨床護理路徑流程的制定通常是以時間為橫軸，以環節計劃為縱軸，制定臨床護理路徑計劃表，實施臨床護理干預措施。本研究中，由科室主任和護士長負責食管癌圍手術期臨床護理路徑流程，主管醫師和責任護士根據每個患者情況共同制定，與傳統護理方法相比，既遵循整體化，更注重個體化，臨床護理路徑流程規定了護理工作的詳細流程，環節條理清晰，步驟合理，重點突出，可主動地選擇最佳時機對患者進行護理干預，使患者從被動接受治療和護理轉變為主動積極配合，同時增加了患者的參與意識和護患交流，拉近了醫患之間的距離，從而避免和減少了醫療糾紛及不良事件的發生。從兩組患者各項指標對比觀察，研究組術后實施腸內營養和臨床路徑護理，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。最新的臨床實踐表明，對手術治療的食管癌患者實施臨床路徑護理可有效緩解其不良情緒，縮短康復時間，降低治療費用，提高其對護理服務的滿意率[7-8]。
綜上所述，采用按步驟、多環節調控患者圍手術期的病理生理及心理變化，提高了患者圍手術期的耐受性，減少了術后并發癥的發生，從而促進患者康復，使患者在住院期間獲得最大受益。因此，建議積極實施臨床護理路徑流程，不僅能給患者帶來更為合理有效的服務，也能不斷提高護理質量，更好地發揮其在外科圍手術期優越性。
臨床路徑是在循證醫學基礎上，針對特定的病種，使用多學科知識、標準化過程，來實現對醫療行為進行控制的一種醫療管理模式，從而達到合理調配醫療資源、控制醫療費用、提升醫療服務品質的目的。目前臨床路徑已在許多較大外科手術中應用，尤其是在專科疾病的護理中，對規范護理行為、技術操作、提高護理質量起到了積極的促進作用[1-2]。強調對護理環節質量進行有效的控制和規范，臨床路徑是為患者設計了一個最佳方案的治療護理方法，將醫院過去使用的質量控制的終末管理變為環節管理，是專業人員合作以控制質量和經費的模式，臨床外科、麻醉、護理等多學科的合作是快速康復成功實施的有力保障，圍手術期護理是其中的重要環節。因此，我科制訂了食管癌圍手術期臨床護理路徑流程，于2012年6月－2014年12月對120例患者進行觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年6月－2014年12月在我科住院的120例食管癌患者。入組標準：電子胃鏡和病理檢查確診為食管癌，確定能夠適合手術患者，并征得患者同意。采用隨機化方法將其分為研究組（實施臨床護理流程）和對照組（常規護理），每組60例。研究組男38例，女22例；年齡（56.0±2.1）歲；均為鱗狀細胞癌，病變位于胸中段48例，胸下段12例。對照組男36例，女24例；年齡（54.0±2.0）歲；均為鱗狀細胞癌，病變位于胸中段44例，胸下段16例。兩組患者性別、年齡、病變部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已經院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
手術均經左胸入路，食管-胃胸內吻合。研究組按臨床護理流程進行護理，對照組進行常規護理。
1.2.1 研究組臨床護理流程
① 術前1 ～ 3 d辦理入院手續，介紹病區環境、醫院規章制度、主管醫生、責任護士，進行入院評估并協助完善術前檢查。② 術前健康教育及護理：了解患者心理狀態，解除思想顧慮和恐懼心理，告知患者嚴禁吸煙，吸氧1 h，2次/d，霧化吸入2次/d，指導練習咳嗽、床上大小便。③ 術日晨置胃管同時置入營養管（術中將營養管置于十二指腸遠端）。④ 術后護理和指導：手術結束完全清醒后取半臥位，監測生命體征并注意其變化情況，檢查各種管道固定、連接、通暢情況及單位時間內引流量、顏色。記錄24 h出入量，鼓勵并協助患者早期床上活動，每天拍背咳痰數次，霧化吸入2次/d，口腔護理2次/d，術后第1天開始經營養管實施腸道營養。⑤ 術后3 d內患者在重癥監護病房，病情平穩后轉入普通病房，改為一級護理，由專職護士進行護理。尿管、胃管、胸腔閉式引流管根據患者恢復情況遵醫囑拔除，重點是腸內營養護理，術后第1 天開始由營養管滴入營養液，選用“能全素”或“復方混懸營養劑”（整蛋白型腸內營養劑）、米油、鮮果汁、豆漿、牛奶等。應掌握好“四度”即溫度、速度、濃度和量度。溫度控制在38～40℃，滴注速度40滴/min，一般用量由開始500 mL/d，增加至1 500～2000 mL/d。注意使患者取半臥位，床頭抬高30～40°，防止反流。術后第8天開始經口進食，觀察無明顯胃排空障礙和吻合口漏發生，于10 ～ 12 d拔除營養管。⑥ 不良反應：常見的有腹脹、腹痛、腹瀉，常出現在實行腸道營養初期，經過適當調整和對癥處理，癥狀很快消失。⑦ 術后4 ～ 5 d鼓勵患者下床活動，8 ～ 10 d拆線，出院前1 d進行出院健康教育，健康評定量表評分，并對臨床護理路徑進行評價，辦理出院手續。
1.2.2 對照組常規護理
不留置營養管，實施全腸道外營養,腸功能恢復后（一般在術后6 ～ 7 d）囑患者開始進食，胃管和尿管的拔除依據醫囑執行。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者消化道進食時間、腸道功能恢復時間、經口進食前靜脈補液量、出院時體質量變化、平均住院時間和術后并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者各項指標比較
兩組患者術后消化道進食時間、腸道功能恢復時間、經口進食前靜脈補液量、出院時體質量變化和平均住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組患者各項指標比較（n=60，2.2 術后并發癥
研究組發生切口感染1例，心率失常1例；對照組吻合口瘺1例，切口感染2例。經治療均獲痊愈。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
臨床路徑在很多發達國家得到廣泛應用，美國大約60%的醫院應用了臨床路徑[3]。實踐表明，引入臨床路徑，對于規范醫療行為，減少過度和不規范檢查、治療，使臨床行為更加有章可循、標準化和正規化，從而達到提高醫護質量，降低醫療風險和醫療費用，提高患者滿意度，具有非常重要意義[4]。但臨床路徑只是一個基本框架，在具體實施過程中存在有可能改變預期效果、費用和住院時間的差異[5-6]。因此，臨床護理路徑可以選擇最佳的護理模式，工作人員能夠明確自己的職責，同時告知并征得患者和家屬同意，按照制定的流程根據患者病情分階段、有步驟、循序漸進進行合理護理，最終實現讓患者獲得最優質的服務，也有利于臨床評價。臨床護理路徑流程的制定通常是以時間為橫軸，以環節計劃為縱軸，制定臨床護理路徑計劃表，實施臨床護理干預措施。本研究中，由科室主任和護士長負責食管癌圍手術期臨床護理路徑流程，主管醫師和責任護士根據每個患者情況共同制定，與傳統護理方法相比，既遵循整體化，更注重個體化，臨床護理路徑流程規定了護理工作的詳細流程，環節條理清晰，步驟合理，重點突出，可主動地選擇最佳時機對患者進行護理干預，使患者從被動接受治療和護理轉變為主動積極配合，同時增加了患者的參與意識和護患交流，拉近了醫患之間的距離，從而避免和減少了醫療糾紛及不良事件的發生。從兩組患者各項指標對比觀察，研究組術后實施腸內營養和臨床路徑護理，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。最新的臨床實踐表明，對手術治療的食管癌患者實施臨床路徑護理可有效緩解其不良情緒，縮短康復時間，降低治療費用，提高其對護理服務的滿意率[7-8]。
綜上所述，采用按步驟、多環節調控患者圍手術期的病理生理及心理變化，提高了患者圍手術期的耐受性，減少了術后并發癥的發生，從而促進患者康復，使患者在住院期間獲得最大受益。因此，建議積極實施臨床護理路徑流程，不僅能給患者帶來更為合理有效的服務，也能不斷提高護理質量，更好地發揮其在外科圍手術期優越性。
