目的 比較腹腔熱灌注化學療法（化療）（CHPPC）和靜脈化療在晚期胃癌患者中的應用效果，以尋求最適宜的護理方案。方法 選取2013年6月－2014年6月住院治療并需要進行化療的晚期胃癌患者60例，按照化療方式將其分為CHPPC組和靜脈化療組，每組各30例。記錄兩組患者的護理方法，出院前1d記錄患者對護理和治療的滿意度，評價患者化療期間生活質量，復查并隨訪患者治療1年后的腹腔轉移率和生存率。結果 靜脈化療組患者的生活質量低于CHPPC組（P＜0.05），兩組患者的滿意度、腹腔轉移率和1年生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 對于需要行化療的晚期胃癌患者，雖然CHPPC操作較為復雜，價格較高，但可在不降低患者滿意度的同時提高患者的生活質量。
引用本文： 高慧軍, 甘建輝. 腹腔熱灌注化學療法和靜脈化學療法在胃癌晚期患者中的應用及護理比較. 華西醫學, 2016, 31(9): 1589-1591. doi: 10.7507/1002-0179.201600434 復制
隨著人口老齡化進程的加快，各種環境因素的影響，越來越多的惡性腫瘤得以被發現，雖然人們的健康意識在不斷提高，但仍然有很多患者的腫瘤發現不及時，延誤了最佳的治療時機，或者是老年人的姑息治療使得很多晚期惡性腫瘤患者必須和只能接受化學療法（化療）。目前，胃癌是全世界范圍內患病率最高的癌癥之一，是中國的第二大常見腫瘤[1]，全球新發病例的42%在中國，約每2 ～ 3分鐘就有1名中國人死于胃癌[2]。晚期胃癌患者很容易發生肝轉移、腹膜轉移、卵巢轉移等[3]，針對胃癌的腹腔熱灌注療法已有40多年的歷史[4]，腹腔熱灌注化療（CHPPC）是由簡單的腹腔灌洗化療發展而來的一種新型的治療方法，它利用熱效能和腹腔較高濃度的化療藥物達到不可逆的殺死腫瘤細胞的效果，對于較小的癌灶，防治惡性腫瘤的轉移都有較好的療效[5]。本研究選取了30例晚期胃癌并接受CHPPC的患者，同30例接受靜脈化療的患者進行了比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2013年6月－2014年6月間住院治療并需要進行化療的晚期胃癌患者60例，按照患者的化療方式將其分為循環腹腔熱灌注化療組（CHPPC組）及靜脈化療組，每組各30例。其中CHPPC組男18例，女12例；平均年齡（67±8）歲；體質量（25±4）kg。靜脈化療組男16例，女14例；平均年齡（66±7）歲；體質量（24±5）kg。兩組患者一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
納入標準：① 病理學檢查確診的晚期胃癌患者（腫瘤侵及漿膜下層，伴或不伴淋巴結轉移）[6]；② 不能或者不愿接受手術治療，而必須接受化學藥物治療；③ 無明顯的大癌灶的腹腔或其他臟器轉移；④ 無嚴重的臟器病變可以耐受化療藥物治療。本研究已被醫院倫理委員會批準，每位患者及家屬對本研究知情并已簽署同意書。
1.2 方法
1.2.1 CHPPC組
① 術前護理：接受腹腔熱灌注的第一步是手術室內進行腹腔鏡引導下的腹腔灌注管的置入，護士應對患者進行術前心理護理，溫和耐心地向患者和家屬說明大概的手術流程、手術室的環境、麻醉的利弊等，必要時可以給予一定劑量的鎮靜藥物以消除緊張和焦慮，起到催眠效果[7]。術前對于有備皮需要的患者備皮，注意動作輕柔，避免刮傷患者皮膚。胃腸道術前常規禁食禁飲。② 入室準備：常規監測生命體征后，由巡回護士常規建立靜脈通路麻醉后留置導尿管，患者平臥，腹腔鏡下必要時可取頭低位。③ 留置導管：消毒鋪單后，巡回護士協助醫生連接好電刀吸引器，腹腔鏡導線，在腹腔鏡引導下取左右上腹后窩、左右盆腔以及上腹正中腹腔干分別留置硅膠灌注管并固定。④ 腹腔灌注：將3 000 ～ 4 000 mL 生理鹽水和200 mg利多卡因加入灌注袋內加熱，維持進水溫度在43.0 ～44.0℃，出水溫度在40.0～ 42.0℃，灌注機試驗正常后，將熱灌注機的專用循環管路分別與預置的各灌注管在嚴格無菌操作下相接，使之成密閉環路后將加熱的灌注液流入腹腔，并持續循環[8]，腹腔灌注液的藥物可以根據患者的藥物敏感性試驗結果進行個體化選擇，以提高治療效率，灌注速度一般設置為600 ～ 800 mL/min，如遇患者腹痛不適可適當調低灌注液速度，維持灌注1 h，灌注過程中嚴密監測患者生命體征變化，及時處理不良事件，必要時應停止灌注[9]。⑤ 灌注后護理：患者灌注后回到病房仍需監測生命體征2 h，常規鼻導管吸氧，觀察導管口有無滲血滲液，如遇問題及時告知醫生處理，測量患者體溫變化，適度保暖。觀測詢問患者的感受，以便及時發現和防止可能出現的并發癥。
1.2.2 靜脈化療組
護理工作者應該簡單掌握一些化療藥物的性質，如毒副作用大的化療藥物應該選擇相對粗大的靜脈，避開關節活動處等，以免因輸注不當漏液使得局部組織疼痛壞死，本研究的靜脈化療方案同樣根據患者的化療藥物敏感性試驗結果選擇個體化用藥。
1.3 觀察指標
出院前1 d天記錄患者對護理和治療的滿意度，患者滿意度采用評分制，85 ～ 100分為非常滿意，75～ 84分為滿意，60 ～ 74分為基本滿意，＜60分為不滿意。復查并隨訪患者的腹腔轉移率：1年內患者復查后發現新的淋巴結腫大、鄰近或遠處器官占位以及惡性的胸腹水等均被認為發生了腹腔轉移，腹腔轉移率=該組發生腹腔轉移的患者例數/組內樣本數；復查并隨訪患者1年生存率（各組患者生存率=該組生存患者例數/組內樣本數）。隨訪患者化療期間生活質量，參考我國1990年所制定的生活質量評分表，其目前適用的腫瘤患者生活質量分級：滿分為60分，≤20分為生活質量極差，21 ～30分為差，31 ～ 40分為一般，41 ～ 50分為較好，51～ 60分為良好。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包分析相關數據。計量資料以均數±標準差表示，均進行正態分布性檢驗與方差齊性檢驗，組間比較應用單因素方差分析；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者滿意度比較
CHPPC組有90.0%的患者對護理和治療非常滿意或滿意，而在靜脈化療組中有76.7%的患者對護理和治療表示滿意，兩組患者的滿意度差異無統計學意義（Z=-1.120，P=0.263）。見表 1。
表1
兩組患者對護理和治療的滿意度比較[n=30，例（%）]
2.2 兩組患者化療期間的生活質量情況
CHPPC組患者中，良好26例，較好4例，一般及以下0例。靜脈化療組患者中，良好19例，較好8例，差2例，極差1例。CHPPC組患者的生活質量情況優于靜脈化療組，差異有統計學意義（Z=-2.173，P=0.030）。
2.3 兩組患者腹腔轉移及生存率比較
1年內，CHPPC組有1例（3.3%）發生肝轉移，其他29例患者均未發生腹腔轉移；靜脈化療組患者2例（6.7%）發生肝轉移，2例（6.7%）發生惡性腹水。兩組患者的腹腔轉移率差異無統計學意義（χ2=0.873，P=0.350）。兩組患者1年內生存率比較（CHPPC組為66.7%，靜脈化療組為63.3%）差異無統計學意義（χ2=0.073，P=0.787）。
3 討論
本研究結果顯示，CHPPC較傳統的靜脈化療可使患者獲得化療期間更好的生活質量，且不降低患者對治療與護理的滿意度。這是由于CHPPC與傳統的靜脈化療相比有很多的優點：首先它是將化療藥物直接灌注至患者的腹腔，局部化療藥物的濃度可以在短時間內達到高值，因而它會在更少的全身不良反應下使藥物發揮更精準的作用，而靜脈化療要起到相同的效應時，全身不良反應已相當嚴重甚至患者已不可耐受。其次CHPPC殺滅腫瘤細胞不僅靠相應濃度的化療藥物，還借助熱能，在43℃下，1 h癌細胞會發生不可逆的壞死，而正常的細胞不會受到嚴重影響[10]。
化療會使患者出現各種不良反應包括全身毒副作用，血細胞的減少、免疫功能的抑制、肝腎功能的受損、神經系統的損害等，這些全身的不良反應在靜脈化療中較為常見[11]，但在CHPPC中發生率較低[12]，這也可能是CHPPC組會有更好的生活質量的原因。受到化療藥物本身的影響，CHPPC會出現腹部的不適甚至腹痛、胃腸道功能的紊亂、惡心嘔吐等[13]，但可通過在灌注前給予患者適度的鎮靜和鎮痛藥物[14]，消除其緊張情緒，以起到緩解腹痛的作用；而對于上一次灌注時已出現腹痛等癥狀的患者，可酌情調低灌注速度和化療藥物的濃度，在治療范圍內遵從個體化原則；在灌注過程中和灌注后可給予患者一定的止吐藥物如托烷司瓊等，以預防惡心嘔吐的發生[15]。
本研究也存在一定的局限性，如雖然CHPPC組表現出更低的腹腔轉移率，但可能受限于樣本量，兩組差異并無統計學意義（P＞0.05）；對患者生活質量、腹腔轉移率和生存率的測定并無長期的隨訪數據，1年內的甚至是局限于住院期間的隨訪數據并不能說明行CHPPC患者的遠期預后。
綜上所述，對于需要行化療的晚期胃癌患者，CHPPC可以在短期內獲得更好的生存質量，不降低患者滿意度，而其對于患者腹腔轉移率和生存率的影響還有待進一步研究。
隨著人口老齡化進程的加快，各種環境因素的影響，越來越多的惡性腫瘤得以被發現，雖然人們的健康意識在不斷提高，但仍然有很多患者的腫瘤發現不及時，延誤了最佳的治療時機，或者是老年人的姑息治療使得很多晚期惡性腫瘤患者必須和只能接受化學療法（化療）。目前，胃癌是全世界范圍內患病率最高的癌癥之一，是中國的第二大常見腫瘤[1]，全球新發病例的42%在中國，約每2 ～ 3分鐘就有1名中國人死于胃癌[2]。晚期胃癌患者很容易發生肝轉移、腹膜轉移、卵巢轉移等[3]，針對胃癌的腹腔熱灌注療法已有40多年的歷史[4]，腹腔熱灌注化療（CHPPC）是由簡單的腹腔灌洗化療發展而來的一種新型的治療方法，它利用熱效能和腹腔較高濃度的化療藥物達到不可逆的殺死腫瘤細胞的效果，對于較小的癌灶，防治惡性腫瘤的轉移都有較好的療效[5]。本研究選取了30例晚期胃癌并接受CHPPC的患者，同30例接受靜脈化療的患者進行了比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2013年6月－2014年6月間住院治療并需要進行化療的晚期胃癌患者60例，按照患者的化療方式將其分為循環腹腔熱灌注化療組（CHPPC組）及靜脈化療組，每組各30例。其中CHPPC組男18例，女12例；平均年齡（67±8）歲；體質量（25±4）kg。靜脈化療組男16例，女14例；平均年齡（66±7）歲；體質量（24±5）kg。兩組患者一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
納入標準：① 病理學檢查確診的晚期胃癌患者（腫瘤侵及漿膜下層，伴或不伴淋巴結轉移）[6]；② 不能或者不愿接受手術治療，而必須接受化學藥物治療；③ 無明顯的大癌灶的腹腔或其他臟器轉移；④ 無嚴重的臟器病變可以耐受化療藥物治療。本研究已被醫院倫理委員會批準，每位患者及家屬對本研究知情并已簽署同意書。
1.2 方法
1.2.1 CHPPC組
① 術前護理：接受腹腔熱灌注的第一步是手術室內進行腹腔鏡引導下的腹腔灌注管的置入，護士應對患者進行術前心理護理，溫和耐心地向患者和家屬說明大概的手術流程、手術室的環境、麻醉的利弊等，必要時可以給予一定劑量的鎮靜藥物以消除緊張和焦慮，起到催眠效果[7]。術前對于有備皮需要的患者備皮，注意動作輕柔，避免刮傷患者皮膚。胃腸道術前常規禁食禁飲。② 入室準備：常規監測生命體征后，由巡回護士常規建立靜脈通路麻醉后留置導尿管，患者平臥，腹腔鏡下必要時可取頭低位。③ 留置導管：消毒鋪單后，巡回護士協助醫生連接好電刀吸引器，腹腔鏡導線，在腹腔鏡引導下取左右上腹后窩、左右盆腔以及上腹正中腹腔干分別留置硅膠灌注管并固定。④ 腹腔灌注：將3 000 ～ 4 000 mL 生理鹽水和200 mg利多卡因加入灌注袋內加熱，維持進水溫度在43.0 ～44.0℃，出水溫度在40.0～ 42.0℃，灌注機試驗正常后，將熱灌注機的專用循環管路分別與預置的各灌注管在嚴格無菌操作下相接，使之成密閉環路后將加熱的灌注液流入腹腔，并持續循環[8]，腹腔灌注液的藥物可以根據患者的藥物敏感性試驗結果進行個體化選擇，以提高治療效率，灌注速度一般設置為600 ～ 800 mL/min，如遇患者腹痛不適可適當調低灌注液速度，維持灌注1 h，灌注過程中嚴密監測患者生命體征變化，及時處理不良事件，必要時應停止灌注[9]。⑤ 灌注后護理：患者灌注后回到病房仍需監測生命體征2 h，常規鼻導管吸氧，觀察導管口有無滲血滲液，如遇問題及時告知醫生處理，測量患者體溫變化，適度保暖。觀測詢問患者的感受，以便及時發現和防止可能出現的并發癥。
1.2.2 靜脈化療組
護理工作者應該簡單掌握一些化療藥物的性質，如毒副作用大的化療藥物應該選擇相對粗大的靜脈，避開關節活動處等，以免因輸注不當漏液使得局部組織疼痛壞死，本研究的靜脈化療方案同樣根據患者的化療藥物敏感性試驗結果選擇個體化用藥。
1.3 觀察指標
出院前1 d天記錄患者對護理和治療的滿意度，患者滿意度采用評分制，85 ～ 100分為非常滿意，75～ 84分為滿意，60 ～ 74分為基本滿意，＜60分為不滿意。復查并隨訪患者的腹腔轉移率：1年內患者復查后發現新的淋巴結腫大、鄰近或遠處器官占位以及惡性的胸腹水等均被認為發生了腹腔轉移，腹腔轉移率=該組發生腹腔轉移的患者例數/組內樣本數；復查并隨訪患者1年生存率（各組患者生存率=該組生存患者例數/組內樣本數）。隨訪患者化療期間生活質量，參考我國1990年所制定的生活質量評分表，其目前適用的腫瘤患者生活質量分級：滿分為60分，≤20分為生活質量極差，21 ～30分為差，31 ～ 40分為一般，41 ～ 50分為較好，51～ 60分為良好。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包分析相關數據。計量資料以均數±標準差表示，均進行正態分布性檢驗與方差齊性檢驗，組間比較應用單因素方差分析；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者滿意度比較
CHPPC組有90.0%的患者對護理和治療非常滿意或滿意，而在靜脈化療組中有76.7%的患者對護理和治療表示滿意，兩組患者的滿意度差異無統計學意義（Z=-1.120，P=0.263）。見表 1。
表1
兩組患者對護理和治療的滿意度比較[n=30，例（%）]
2.2 兩組患者化療期間的生活質量情況
CHPPC組患者中，良好26例，較好4例，一般及以下0例。靜脈化療組患者中，良好19例，較好8例，差2例，極差1例。CHPPC組患者的生活質量情況優于靜脈化療組，差異有統計學意義（Z=-2.173，P=0.030）。
2.3 兩組患者腹腔轉移及生存率比較
1年內，CHPPC組有1例（3.3%）發生肝轉移，其他29例患者均未發生腹腔轉移；靜脈化療組患者2例（6.7%）發生肝轉移，2例（6.7%）發生惡性腹水。兩組患者的腹腔轉移率差異無統計學意義（χ2=0.873，P=0.350）。兩組患者1年內生存率比較（CHPPC組為66.7%，靜脈化療組為63.3%）差異無統計學意義（χ2=0.073，P=0.787）。
3 討論
本研究結果顯示，CHPPC較傳統的靜脈化療可使患者獲得化療期間更好的生活質量，且不降低患者對治療與護理的滿意度。這是由于CHPPC與傳統的靜脈化療相比有很多的優點：首先它是將化療藥物直接灌注至患者的腹腔，局部化療藥物的濃度可以在短時間內達到高值，因而它會在更少的全身不良反應下使藥物發揮更精準的作用，而靜脈化療要起到相同的效應時，全身不良反應已相當嚴重甚至患者已不可耐受。其次CHPPC殺滅腫瘤細胞不僅靠相應濃度的化療藥物，還借助熱能，在43℃下，1 h癌細胞會發生不可逆的壞死，而正常的細胞不會受到嚴重影響[10]。
化療會使患者出現各種不良反應包括全身毒副作用，血細胞的減少、免疫功能的抑制、肝腎功能的受損、神經系統的損害等，這些全身的不良反應在靜脈化療中較為常見[11]，但在CHPPC中發生率較低[12]，這也可能是CHPPC組會有更好的生活質量的原因。受到化療藥物本身的影響，CHPPC會出現腹部的不適甚至腹痛、胃腸道功能的紊亂、惡心嘔吐等[13]，但可通過在灌注前給予患者適度的鎮靜和鎮痛藥物[14]，消除其緊張情緒，以起到緩解腹痛的作用；而對于上一次灌注時已出現腹痛等癥狀的患者，可酌情調低灌注速度和化療藥物的濃度，在治療范圍內遵從個體化原則；在灌注過程中和灌注后可給予患者一定的止吐藥物如托烷司瓊等，以預防惡心嘔吐的發生[15]。
本研究也存在一定的局限性，如雖然CHPPC組表現出更低的腹腔轉移率，但可能受限于樣本量，兩組差異并無統計學意義（P＞0.05）；對患者生活質量、腹腔轉移率和生存率的測定并無長期的隨訪數據，1年內的甚至是局限于住院期間的隨訪數據并不能說明行CHPPC患者的遠期預后。
綜上所述，對于需要行化療的晚期胃癌患者，CHPPC可以在短期內獲得更好的生存質量，不降低患者滿意度，而其對于患者腹腔轉移率和生存率的影響還有待進一步研究。
