引用本文： 黃俊華, 郭祖艷, 龔仁蓉. 腹主動脈瘤破裂急診手術搶救的配合與體會. 華西醫學, 2016, 31(1): 151-153. doi: 10.7507/1002-0179.20160043 復制
腹主動脈常發生局限性、永久性的擴張，當直徑大于正常值的1.5倍（通常直徑≥3 cm）時即為腹主動脈瘤。腹主動脈瘤破裂是其致命性的并發癥，也是血管外科臨床中病情最兇險的狀況之一。雖然近年來在術前診斷、手術方法和術后監護治療等方面水平不斷提高，其病死率仍近50%[1]。手術切除、人工血管置換術治療腹主動脈瘤迄今已有60余年歷史，目前仍然是治療腹主動脈瘤的主要方法之一[2]。早期診斷和及時手術救治是拯救該類患者的關鍵。2013年7月，我院成功為1例腹主動脈瘤破裂患者急診行破裂腹主動脈瘤切除+人工血管置換術。現報告如下。
1 病例介紹
患者?女，63歲，體質量55 kg 。高血壓病史20年，最高血壓160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血壓控制情況不詳。因1 d前無明顯誘因出現右下腹部隱痛，活動后腹痛無明顯加重，伴惡心嘔吐，嘔吐出大量胃內容物，遂于當地一所三級甲等醫院就診。住院期間患者再次出現劇烈嘔吐，予胃解痙藥后患者突然出現血壓、心率下降，直至測不出血壓，伴有嗜睡、大汗淋漓，面色蒼白，經重癥監護病房（ICU）搶救后恢復。為求進一步治療于2013年7月8日15:17由急診轉入我院。入院時神志欠清，急性病容，主訴乏力、眩暈、胸腹部疼痛。心率132次/min，呼吸25次/ min，血壓90/40 mm Hg，全腹膨隆，未捫及包塊，腹肌稍緊張，壓痛、反跳痛不明顯。腹部CT示腹主動脈瘤。術前診斷：① 腹主動脈瘤破裂；② 失血性休克；③ 原發性高血壓，2級。
患者經急診科轉入急診手術室。于2013年 7月8日16:25行氣管插管，全身麻醉，中心靜脈及橈動脈置管，連續監測中心靜脈壓和平均動脈壓。經腹部正中繞臍縱行切口長約20 cm，術中見腹腔內積血約400 mL，腹膜后巨大血腫約50 cm×40 cm，血腫向上至腎平面以上，下至盆腔，腎動脈下方2 cm處腹主動脈瘤呈瘤樣擴張，瘤體最大直徑約4 cm，瘤體右前外側壁破裂與血腫相通。全身肝素化后于腎下腹主動脈阻斷，瘤腔內有大量附壁血栓形成，動脈瘤壁可見淡黃色鈣化斑，瘤壁右前外側壁見3 cm×2 cm破口。選擇18 mm Gore-TexPTFe直型人工血管，3-0 Prolene滑線將人工血管與腹主動脈近端行端-端縫合，將人工血管遠端與腹主動脈分叉部行端-端縫合，完成腹主動脈重建，待循環穩定后逐步開放腹主動脈阻斷部分。經徹底止血后，3-0 Prolene滑線連續縫合關閉瘤腔，2-0抗菌薇喬連續縫合關閉后腹膜。術中阻斷膈下腹主動脈10 min，阻斷腎下腹主動脈45 min。輸入自體回收血1 000 mL，同型異體紅細胞懸液9.5 U，血漿1 000 mL。術中尿量750 mL。手術于當日20:40結束，手術時間約4 h。
該患者術后轉入ICU，第3天順利拔出氣管插管，第9天轉出ICU，無腹脹、腹痛，腸鳴音恢復。尿量及顏色正常，腎功能恢復。手術效果滿意，未發生并發癥。術后13 d順利出院。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 開啟綠色通道
接到急診科電話通知后，手術科室立即開啟急診手術綠色通道，預留出手術間，將患者直接從急診科轉入急診手術室。患者從入院到進入手術室的銜接時間為20 min。
2.1.2 成立搶救小組
手術科室調度中心立即組織人員，安排急診手術室總負責人為搶救小組組長，安排經驗豐富、技能嫻熟的血管專科護士4名參加手術，即2名洗手護士和2名巡回護士。
2.1.3 分工合作
組長負責統籌安排，組織相關科室人員如血管外科醫生、麻醉醫生、運輸工人到位，指導和輔助搶救工作開展。洗手護士準備手術器械及一次性用物，包括剖腹器械、血管器械、止血產品、人工血管、血管縫線等。巡回護士準備手術間環境及儀器，包括調節手術間溫度、濕度，配制肝素水（500 mL生理鹽水+12 500 U肝素），檢查負壓吸引、高頻電刀、血液回輸裝置等使其處于良好備用狀態等。搶救小組各司其職，立即進入搶救狀態，積極做好搶救準備。
2.2 手術配合
2.2.1 巡回護士配合
① 協助麻醉。許多患者就診時處于休克早期，此時需要適當擴容和升壓治療[3]。仔細核對患者信息后，迅速建立2條或2條以上的靜脈通道，遵醫囑導尿，并協助麻醉醫生經行深靜脈穿刺，密切監測其中心靜脈壓，血氣值，尿量及生命體征的變化。
② 體位擺放。手術一般常規采用仰臥位，擺放體位時需由麻醉醫生、手術醫生共同參加，搬動時動作輕柔，防止腹壓增加，加重出血。搬動后檢查各管路，防止打折或脫落。因該類患者年紀較大，手術時間較長，應特別注意安全及保暖，及時用約束帶保護，采用保溫毯、頭圈、棉墊等保護措施。
③ 出血預防。提高手術存活率的關鍵要點就是如何最迅速、安全、有效地阻斷主動脈以控制出血[4]。只有在阻斷主動脈后，才有可能穩定患者生命體征，有效補充失血[1]。因此，巡回護士應保證高頻電刀、負壓吸引（準備2套吸引管路）、血液回輸機等儀器處于良好備用狀態，常用手術止血材料及縫合產品準備到位。密切觀察患者生命體征，尿量及中心靜脈壓，準確記錄阻斷時間，適時提醒手術醫生。在血管阻斷及開放的關鍵時刻，尤其需要關注生命體征變化，檢查下肢血運情況，保證輸液管路通暢有效，根據情況及時補液，輸血。
2.2.2 洗手護士術中配合
① 迅速開臺。由于該類患者病情兇險，需要在極短時間內做好手術準備工作[5]。洗手護士全身心進入搶救的緊急狀態，迅速準備好所需用物。2名洗手護士分工合作，一名護士與巡回護士清點手術用物，另一名準備手術開臺即將使用的用物及手術消毒和鋪巾，爭取每一秒搶救時間，在盡量短的時間內手術開始。雖然時間緊迫，但要堅持術中嚴格無菌操作，并督促其他手術人員無菌操作，防止術后感染。
② 術中配合。洗手護士注意力高度集中，動作敏捷，主動靈活傳遞手術所需用品。配合快速逐層切開入腹，洗手護士準備好腹腔拉勾，2張用生理鹽水打濕的方紗保護切口。待患者血壓穩定，沿血腫快速找到腎下腹主動脈瘤頸。準備血管阻斷鉗阻斷腎下腹主動脈，提醒巡回護士及麻醉醫生記錄阻斷時間。保持負壓吸引管路通暢，切開瘤體后吸盡瘤腔內積血，清除附壁殘留瘤體并送病理檢查。準備2枚12F氣囊尿管阻斷雙側髂總動脈，準備好滑線，協助醫生快速縫扎瘤腔內出血腰動脈及腸系膜下動脈開口。在縫合血管時，洗手護士應在術者右手中注水，方便快速打結。用后的滑線針及時收回妥善放置，方便清點。保證術中足夠的沖洗用水，記沖洗量，方便麻醉醫生計算實際出血量。
③ 人工血管的保護。與手術醫生反復確認需要的型號，由巡回護士核對后打開。洗手護士需擦干凈手上的血漬或換一雙手套后，將人工血管浸泡在提前配制好的肝素水中備用。使用人工血管時，手術醫生更換手套，用一把未使用過的剪刀將人工血管修剪至需要的長度，余下的人工血管不可丟棄，保留備用。人工血管重建時，準備足夠的血管滑線，縫合時用長臂針持夾持，同時配合肝素水沖洗，防止血凝塊出現，同時沖凈手術部位組織碎片，避免血栓形成[6]。
3 討論
3.1 綠色通道在搶救該種危急重癥患者中的重要性
腹主動脈瘤破裂是急診手術中較為常見的疾病，病情兇險，發病快，病死率高。未手術治療的病死率幾乎為100%。如動脈瘤體破裂15 min病死率為20%，48 h病死率為50%，手術是其唯一有效的治療方法[7]。未能及時行手術治療的患者起病至死亡的平均時間為16 h[3]。因此，腹主動脈瘤破裂一旦確診斷，應立即聯系手術室，做好術前準備工作，為盡快手術爭取時間。腹主動脈瘤破裂綠色通道的建立，目的就是盡可能減少患者在診斷、轉運、等待手術過程中浪費時間，使腹主動脈瘤破裂患者在可救治的“時間窗”內及時得到救治，該通道建立不僅可以強化急救人員在腹主動脈瘤破裂的診治時間觀念，以最快的速度明確診斷，并迅速使患者得到救治，降低后遺癥發生率及病死率。因此，搶救治療的綠色通道對挽救腹主動脈瘤破裂患者具有重大意義。
3.2 搶救小組在搶救工作中發揮的重要作用
腹主動脈瘤破裂起病急驟，來勢兇猛。搶救腹主動脈瘤破裂患者要求醫生、護士以及急診科、麻醉科、手術室各科室之間具有高度的協作精神[8]。強調多學科聯合救治，人人樹立時間就是生命的觀念。本病例在搶救過程中，患者入手術室前，我們已經接到急診科與麻醉科通知，迅速成立了以技術骨干為中心的搶救小組，各司其職，分工合作，盡全力搶救患者。搶救小組護士具有豐富的此類手術經驗，熟悉手術流程及手術器械使用，能密切配合，同時具有較強的應變能力，在術中發生意外時能冷靜應對，及時處理，縮短阻斷時間，縮短手術時間，協助手術醫生順利完成手術。這足以說明搶救小組在搶救工作中發揮的絕對重要作用，也是搶救成功的經驗之一。
腹主動脈瘤嚴重威脅患者生命，瘤體突發破裂是其致死主要原因。而且瘤體一旦破裂，病情發展迅速，來勢兇猛，救治時間縮短。手術室護士應提高對該手術配合的熟悉程度，分秒必爭地進行護理配合。雖然血管腔內治療術逐漸成為治療腹主動脈瘤的主流方法，但是對于腹主動脈瘤破裂者來說，傳統的開放治療搶救方法并未失去其存在價值[9]。雖然腔內修復術的發展使其發病率和病死率有顯著下降，但是目前開放性手術仍是急診救治破裂腹主動脈瘤的必備手段[3]。相關科室間的及時溝通、無縫銜接以及手術室護士的精準的配合對手術成功起到了至關重要的作用[10]。同時，手術室的合理人員分配、積極全面準備、團結協作，盡可能縮短手術時間，確保患者安全渡過手術這一環節，不僅體現手術室護士的專業水準和應急能力，也是手術室整體工作質量和綜合素質的體現。
腹主動脈常發生局限性、永久性的擴張，當直徑大于正常值的1.5倍（通常直徑≥3 cm）時即為腹主動脈瘤。腹主動脈瘤破裂是其致命性的并發癥，也是血管外科臨床中病情最兇險的狀況之一。雖然近年來在術前診斷、手術方法和術后監護治療等方面水平不斷提高，其病死率仍近50%[1]。手術切除、人工血管置換術治療腹主動脈瘤迄今已有60余年歷史，目前仍然是治療腹主動脈瘤的主要方法之一[2]。早期診斷和及時手術救治是拯救該類患者的關鍵。2013年7月，我院成功為1例腹主動脈瘤破裂患者急診行破裂腹主動脈瘤切除+人工血管置換術。現報告如下。
1 病例介紹
患者?女，63歲，體質量55 kg 。高血壓病史20年，最高血壓160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血壓控制情況不詳。因1 d前無明顯誘因出現右下腹部隱痛，活動后腹痛無明顯加重，伴惡心嘔吐，嘔吐出大量胃內容物，遂于當地一所三級甲等醫院就診。住院期間患者再次出現劇烈嘔吐，予胃解痙藥后患者突然出現血壓、心率下降，直至測不出血壓，伴有嗜睡、大汗淋漓，面色蒼白，經重癥監護病房（ICU）搶救后恢復。為求進一步治療于2013年7月8日15:17由急診轉入我院。入院時神志欠清，急性病容，主訴乏力、眩暈、胸腹部疼痛。心率132次/min，呼吸25次/ min，血壓90/40 mm Hg，全腹膨隆，未捫及包塊，腹肌稍緊張，壓痛、反跳痛不明顯。腹部CT示腹主動脈瘤。術前診斷：① 腹主動脈瘤破裂；② 失血性休克；③ 原發性高血壓，2級。
患者經急診科轉入急診手術室。于2013年 7月8日16:25行氣管插管，全身麻醉，中心靜脈及橈動脈置管，連續監測中心靜脈壓和平均動脈壓。經腹部正中繞臍縱行切口長約20 cm，術中見腹腔內積血約400 mL，腹膜后巨大血腫約50 cm×40 cm，血腫向上至腎平面以上，下至盆腔，腎動脈下方2 cm處腹主動脈瘤呈瘤樣擴張，瘤體最大直徑約4 cm，瘤體右前外側壁破裂與血腫相通。全身肝素化后于腎下腹主動脈阻斷，瘤腔內有大量附壁血栓形成，動脈瘤壁可見淡黃色鈣化斑，瘤壁右前外側壁見3 cm×2 cm破口。選擇18 mm Gore-TexPTFe直型人工血管，3-0 Prolene滑線將人工血管與腹主動脈近端行端-端縫合，將人工血管遠端與腹主動脈分叉部行端-端縫合，完成腹主動脈重建，待循環穩定后逐步開放腹主動脈阻斷部分。經徹底止血后，3-0 Prolene滑線連續縫合關閉瘤腔，2-0抗菌薇喬連續縫合關閉后腹膜。術中阻斷膈下腹主動脈10 min，阻斷腎下腹主動脈45 min。輸入自體回收血1 000 mL，同型異體紅細胞懸液9.5 U，血漿1 000 mL。術中尿量750 mL。手術于當日20:40結束，手術時間約4 h。
該患者術后轉入ICU，第3天順利拔出氣管插管，第9天轉出ICU，無腹脹、腹痛，腸鳴音恢復。尿量及顏色正常，腎功能恢復。手術效果滿意，未發生并發癥。術后13 d順利出院。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 開啟綠色通道
接到急診科電話通知后，手術科室立即開啟急診手術綠色通道，預留出手術間，將患者直接從急診科轉入急診手術室。患者從入院到進入手術室的銜接時間為20 min。
2.1.2 成立搶救小組
手術科室調度中心立即組織人員，安排急診手術室總負責人為搶救小組組長，安排經驗豐富、技能嫻熟的血管專科護士4名參加手術，即2名洗手護士和2名巡回護士。
2.1.3 分工合作
組長負責統籌安排，組織相關科室人員如血管外科醫生、麻醉醫生、運輸工人到位，指導和輔助搶救工作開展。洗手護士準備手術器械及一次性用物，包括剖腹器械、血管器械、止血產品、人工血管、血管縫線等。巡回護士準備手術間環境及儀器，包括調節手術間溫度、濕度，配制肝素水（500 mL生理鹽水+12 500 U肝素），檢查負壓吸引、高頻電刀、血液回輸裝置等使其處于良好備用狀態等。搶救小組各司其職，立即進入搶救狀態，積極做好搶救準備。
2.2 手術配合
2.2.1 巡回護士配合
① 協助麻醉。許多患者就診時處于休克早期，此時需要適當擴容和升壓治療[3]。仔細核對患者信息后，迅速建立2條或2條以上的靜脈通道，遵醫囑導尿，并協助麻醉醫生經行深靜脈穿刺，密切監測其中心靜脈壓，血氣值，尿量及生命體征的變化。
② 體位擺放。手術一般常規采用仰臥位，擺放體位時需由麻醉醫生、手術醫生共同參加，搬動時動作輕柔，防止腹壓增加，加重出血。搬動后檢查各管路，防止打折或脫落。因該類患者年紀較大，手術時間較長，應特別注意安全及保暖，及時用約束帶保護，采用保溫毯、頭圈、棉墊等保護措施。
③ 出血預防。提高手術存活率的關鍵要點就是如何最迅速、安全、有效地阻斷主動脈以控制出血[4]。只有在阻斷主動脈后，才有可能穩定患者生命體征，有效補充失血[1]。因此，巡回護士應保證高頻電刀、負壓吸引（準備2套吸引管路）、血液回輸機等儀器處于良好備用狀態，常用手術止血材料及縫合產品準備到位。密切觀察患者生命體征，尿量及中心靜脈壓，準確記錄阻斷時間，適時提醒手術醫生。在血管阻斷及開放的關鍵時刻，尤其需要關注生命體征變化，檢查下肢血運情況，保證輸液管路通暢有效，根據情況及時補液，輸血。
2.2.2 洗手護士術中配合
① 迅速開臺。由于該類患者病情兇險，需要在極短時間內做好手術準備工作[5]。洗手護士全身心進入搶救的緊急狀態，迅速準備好所需用物。2名洗手護士分工合作，一名護士與巡回護士清點手術用物，另一名準備手術開臺即將使用的用物及手術消毒和鋪巾，爭取每一秒搶救時間，在盡量短的時間內手術開始。雖然時間緊迫，但要堅持術中嚴格無菌操作，并督促其他手術人員無菌操作，防止術后感染。
② 術中配合。洗手護士注意力高度集中，動作敏捷，主動靈活傳遞手術所需用品。配合快速逐層切開入腹，洗手護士準備好腹腔拉勾，2張用生理鹽水打濕的方紗保護切口。待患者血壓穩定，沿血腫快速找到腎下腹主動脈瘤頸。準備血管阻斷鉗阻斷腎下腹主動脈，提醒巡回護士及麻醉醫生記錄阻斷時間。保持負壓吸引管路通暢，切開瘤體后吸盡瘤腔內積血，清除附壁殘留瘤體并送病理檢查。準備2枚12F氣囊尿管阻斷雙側髂總動脈，準備好滑線，協助醫生快速縫扎瘤腔內出血腰動脈及腸系膜下動脈開口。在縫合血管時，洗手護士應在術者右手中注水，方便快速打結。用后的滑線針及時收回妥善放置，方便清點。保證術中足夠的沖洗用水，記沖洗量，方便麻醉醫生計算實際出血量。
③ 人工血管的保護。與手術醫生反復確認需要的型號，由巡回護士核對后打開。洗手護士需擦干凈手上的血漬或換一雙手套后，將人工血管浸泡在提前配制好的肝素水中備用。使用人工血管時，手術醫生更換手套，用一把未使用過的剪刀將人工血管修剪至需要的長度，余下的人工血管不可丟棄，保留備用。人工血管重建時，準備足夠的血管滑線，縫合時用長臂針持夾持，同時配合肝素水沖洗，防止血凝塊出現，同時沖凈手術部位組織碎片，避免血栓形成[6]。
3 討論
3.1 綠色通道在搶救該種危急重癥患者中的重要性
腹主動脈瘤破裂是急診手術中較為常見的疾病，病情兇險，發病快，病死率高。未手術治療的病死率幾乎為100%。如動脈瘤體破裂15 min病死率為20%，48 h病死率為50%，手術是其唯一有效的治療方法[7]。未能及時行手術治療的患者起病至死亡的平均時間為16 h[3]。因此，腹主動脈瘤破裂一旦確診斷，應立即聯系手術室，做好術前準備工作，為盡快手術爭取時間。腹主動脈瘤破裂綠色通道的建立，目的就是盡可能減少患者在診斷、轉運、等待手術過程中浪費時間，使腹主動脈瘤破裂患者在可救治的“時間窗”內及時得到救治，該通道建立不僅可以強化急救人員在腹主動脈瘤破裂的診治時間觀念，以最快的速度明確診斷，并迅速使患者得到救治，降低后遺癥發生率及病死率。因此，搶救治療的綠色通道對挽救腹主動脈瘤破裂患者具有重大意義。
3.2 搶救小組在搶救工作中發揮的重要作用
腹主動脈瘤破裂起病急驟，來勢兇猛。搶救腹主動脈瘤破裂患者要求醫生、護士以及急診科、麻醉科、手術室各科室之間具有高度的協作精神[8]。強調多學科聯合救治，人人樹立時間就是生命的觀念。本病例在搶救過程中，患者入手術室前，我們已經接到急診科與麻醉科通知，迅速成立了以技術骨干為中心的搶救小組，各司其職，分工合作，盡全力搶救患者。搶救小組護士具有豐富的此類手術經驗，熟悉手術流程及手術器械使用，能密切配合，同時具有較強的應變能力，在術中發生意外時能冷靜應對，及時處理，縮短阻斷時間，縮短手術時間，協助手術醫生順利完成手術。這足以說明搶救小組在搶救工作中發揮的絕對重要作用，也是搶救成功的經驗之一。
腹主動脈瘤嚴重威脅患者生命，瘤體突發破裂是其致死主要原因。而且瘤體一旦破裂，病情發展迅速，來勢兇猛，救治時間縮短。手術室護士應提高對該手術配合的熟悉程度，分秒必爭地進行護理配合。雖然血管腔內治療術逐漸成為治療腹主動脈瘤的主流方法，但是對于腹主動脈瘤破裂者來說，傳統的開放治療搶救方法并未失去其存在價值[9]。雖然腔內修復術的發展使其發病率和病死率有顯著下降，但是目前開放性手術仍是急診救治破裂腹主動脈瘤的必備手段[3]。相關科室間的及時溝通、無縫銜接以及手術室護士的精準的配合對手術成功起到了至關重要的作用[10]。同時，手術室的合理人員分配、積極全面準備、團結協作，盡可能縮短手術時間，確保患者安全渡過手術這一環節，不僅體現手術室護士的專業水準和應急能力，也是手術室整體工作質量和綜合素質的體現。