引用本文： 蔡彥力, 姚元波, 黃進啟, 鄭勇, 向水, 李林浩. 食管癌三野淋巴結清掃根治術65例臨床分析. 華西醫學, 2016, 31(9): 1575-1577. doi: 10.7507/1002-0179.201600429 復制
食管癌是全世界高發惡性腫瘤之一，全球每年約40萬人死于食管癌。中國食管癌的發病及死亡人數均超出世界一半以上。食管癌目前最有效的治療手段仍為手術根治性切除，然而我國食管癌外科治療的總療效在近30余年基本處于平臺期，5年生存率徘徊在30%左右[1]。食管癌淋巴結復發轉移是影響預后的主要因素[2]。因此，食管癌的規范淋巴結清掃尤為重要。我院2014年1月－10月對65例胸段食管癌患者進行了食管次全切除及頸、胸、腹三野淋巴結清掃術。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者65例，其中男60例，女5例；年齡36 ～ 70歲，平均55.7歲；病程2周～ 6個月，平均3.2個月；腫瘤長徑1.5 ～ 8.0 cm，平均4.5 cm；按2009年國際抗癌聯盟食管癌分段標準[3]：胸上段25例，胸中段26例，胸下段14例；腫瘤浸潤深度T1期8例，T2期27例，T3期30例，T4期0例；病理類型：65例全部為鱗癌。所有患者術前均經食管鋇餐透視、纖維胃鏡活體組織病理檢查及胸部CT等檢查確診，并排除遠處臟器轉移，心、肺功能等檢查均能耐受手術。術前體檢鎖骨上淋巴結均未捫及明顯腫大。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉雙腔氣管插管下完成，其中右胸頂吻合器吻合47例，頸部手工吻合18例。右胸頂吻合法：先取左側臥位，右胸后外側切口經第5肋間進胸，游離腫瘤及胸段食管，切除腫瘤并清掃全縱隔淋巴結。向右傾斜手術床，取上腹正中切口進腹，游離胃并制成管狀，清掃腹腔淋巴結。經食管床上提管狀胃至右胸頂，吻合器行食管、管狀胃端側吻合。關胸，關腹。取仰臥位，重新消毒鋪巾，頸部衣領狀切口清掃雙側下頸部淋巴結。頸部吻合法：先取左側臥位，右胸后外側切口開胸，切除腫瘤并清掃縱隔淋巴結，向右傾斜手術床，取上腹正中切口進腹，游離胃并制成管狀，清掃腹腔淋巴結，經食管床上提管狀胃至右胸，與食管殘端連接。關胸，關腹。取仰臥位，重新消毒鋪巾，頸部衣領狀切口清掃雙側下頸部淋巴結，頸部行食管、管狀胃頸部吻合。
三野淋巴結清掃范圍：胸腔淋巴結包括上縱隔的左右喉返神經旁、氣管旁、上段食管旁、主動脈窗、前縱隔淋巴結；中縱隔的中段食管旁、隆突下、左右主支氣管旁淋巴結；下縱隔的下段食管旁、右下肺韌帶及膈肌旁淋巴結。腹腔淋巴結包括左右賁門旁、胃左動脈、脾動脈、肝總動脈及腹腔動脈旁淋巴結。頸部淋巴結包括左、右頸段喉返神經旁及鎖骨上淋巴結。
1.3 統計學方法
應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間數據比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組65例患者均獲根治性切除，平均手術時間（362.2±11.3）min。術后死亡1例，為術后2周死于肺部感染，手術病死率1.5%。術后發生喉返神經麻痹25例（38.5%，其中7例術后半年復查恢復），肺部感染12例（18.5%），其中氣管切開4例（6.2%），心律失常5例（7.7%），頸部乳糜瘺1例（1.5%），頸部吻合口瘺1例（1.5%）。本組術后病理證實有淋巴結轉移40例，轉移率為61.5%（40/65）。共清掃淋巴結2 912枚，平均每例清掃（44.8±5.4）枚，檢出淋巴結轉移331枚，轉移度11.37%（331/2 912）。各胸段食管癌均可發生下頸部、全縱隔及上腹部淋巴結轉移。胸上段食管癌上縱隔淋巴結轉移率與胸下段比較，差異有統計學意義（P=0.028）；胸上段食管癌腹部淋巴結轉移率與胸下段比較，差異有統計學意義（P=0.005）。見表 1。
表1
食管癌三野根治術淋巴結轉移情況[例（%）]
本組63例術后得到隨訪，失訪1例。隨訪時間12 ～ 22個月，平均（13.4±3.8）個月。死亡1例，為術后11個月死于吸入性肺炎；其余患者均無腫瘤復發轉移。1年生存率為98.4%（62/63）。
3 討論
食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發地之一，開展食管癌的外科治療已有70余年的歷史和經驗，遠期療效仍欠佳，除了與腫瘤的生物學性狀密切相關外，其重要原因之一是頸部、上縱隔淋巴結復發與轉移[4]，文獻報道行二野淋巴結清掃術的患者中有30%～40%出現頸部淋巴結復發[5]。這與對食管癌淋巴轉移規律認識不充分，未能進行徹底的淋巴結清掃有關。食管黏膜下層有豐富的網狀淋巴管，存在沿食管走向的縱向淋巴回流和穿透管壁引向其附近淋巴結的橫向回流，食管的縱行淋巴管數量是橫行淋巴管的6倍[6]，因此，食管癌一旦侵及黏膜下層即可發生沿食管壁內淋巴管上、下方向的長距離轉移，或廣泛的跳躍性淋巴結轉移和多發黏膜病灶[7]。本組資料顯示各胸段食管癌均可發生下頸部、縱隔內各組淋巴結及上腹部淋巴結轉移，其中下頸部、上縱隔、中下縱隔、腹部轉移率分別為24.6%、29.2%、26.2%、23.1%，與國內佘志廉等[8]報道的26.9%、24.8%、30.9%、23.9%結果相似。胸上、中段食管癌的頸部淋巴結轉移更是分別達到36.0%、23.1%，與Ding等[9] 2012年Meta分析的結果30.7%、16.8%相似。從淋巴結轉移規律上分析，食管癌特別是胸中上段食管癌行包括下頸、全縱隔及上腹的三野淋巴結清掃是必要的，也符合腫瘤根治原則。
目前國內常用食管癌根治術有經左胸切口及右胸前外側、腹、左頸之三切口手術，這兩種手術徑路均無法對上縱隔、頸胸交界部雙側喉返神經鏈甚至頸部這些淋巴結轉移高發區域內的淋巴結進行有效清掃，影響了手術的根治性，且可能導致臨床病理分期不足，從而影響了對預后判斷及術后輔助治療方案的選擇，對食管癌手術后5年生存率產生不利的影響。食管癌三野淋巴結清掃術于上世紀80年代由日本學者Akiyama首先提出，現已發展成為日本大多數醫院治療胸段食管癌的標準術式[10]。研究表明，與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃術可顯著提高患者的5年生存率[11]。但由于手術范圍大，并發癥發生率和病死率高，國內對該術式尚存在爭議，限制了該術式在國內的普及。三野淋巴清掃術最常見的并發癥是喉返神經損傷、呼吸道并發癥、吻合口瘺。本組術后出現喉返神經麻痹25例（38.5%），其中7例術后半年恢復。出現肺部感染12例（18.5%），6例行纖維支氣管鏡吸痰，3例行氣管切口，1例于術后2周因呼吸衰竭死亡，其余均治愈。術后頸部吻合口瘺1例（1.5%），經保守治療治愈。因此，術前應加強呼吸道準備，戒煙等減少氣道分泌物，進行咳嗽、深呼吸鍛煉；術中注意保護雙側喉返神經，少用電刀及超聲刀防止熱損傷；術后鼓勵并協助患者有效咳嗽、咳痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開。我們相信隨著對解剖位置的進一步熟悉和手術經驗的積累，加強圍手術期的各種護理措施，術后并發癥將逐漸減少。
總之，由于胸段食管癌早期即可發生廣泛的跳躍性淋巴結轉移和形成多發黏膜病灶，頸部、全縱隔和腹部淋巴結均可受累，行食管癌三野淋巴結清掃術有助于提高手術根治性和病理分期的準確性，指導術后輔助治療。雖然本組病例少，開展時間短，但從清掃的淋巴結結果來看，相信對提高食管癌的5年生存率有積極意義。
食管癌是全世界高發惡性腫瘤之一，全球每年約40萬人死于食管癌。中國食管癌的發病及死亡人數均超出世界一半以上。食管癌目前最有效的治療手段仍為手術根治性切除，然而我國食管癌外科治療的總療效在近30余年基本處于平臺期，5年生存率徘徊在30%左右[1]。食管癌淋巴結復發轉移是影響預后的主要因素[2]。因此，食管癌的規范淋巴結清掃尤為重要。我院2014年1月－10月對65例胸段食管癌患者進行了食管次全切除及頸、胸、腹三野淋巴結清掃術。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者65例，其中男60例，女5例；年齡36 ～ 70歲，平均55.7歲；病程2周～ 6個月，平均3.2個月；腫瘤長徑1.5 ～ 8.0 cm，平均4.5 cm；按2009年國際抗癌聯盟食管癌分段標準[3]：胸上段25例，胸中段26例，胸下段14例；腫瘤浸潤深度T1期8例，T2期27例，T3期30例，T4期0例；病理類型：65例全部為鱗癌。所有患者術前均經食管鋇餐透視、纖維胃鏡活體組織病理檢查及胸部CT等檢查確診，并排除遠處臟器轉移，心、肺功能等檢查均能耐受手術。術前體檢鎖骨上淋巴結均未捫及明顯腫大。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉雙腔氣管插管下完成，其中右胸頂吻合器吻合47例，頸部手工吻合18例。右胸頂吻合法：先取左側臥位，右胸后外側切口經第5肋間進胸，游離腫瘤及胸段食管，切除腫瘤并清掃全縱隔淋巴結。向右傾斜手術床，取上腹正中切口進腹，游離胃并制成管狀，清掃腹腔淋巴結。經食管床上提管狀胃至右胸頂，吻合器行食管、管狀胃端側吻合。關胸，關腹。取仰臥位，重新消毒鋪巾，頸部衣領狀切口清掃雙側下頸部淋巴結。頸部吻合法：先取左側臥位，右胸后外側切口開胸，切除腫瘤并清掃縱隔淋巴結，向右傾斜手術床，取上腹正中切口進腹，游離胃并制成管狀，清掃腹腔淋巴結，經食管床上提管狀胃至右胸，與食管殘端連接。關胸，關腹。取仰臥位，重新消毒鋪巾，頸部衣領狀切口清掃雙側下頸部淋巴結，頸部行食管、管狀胃頸部吻合。
三野淋巴結清掃范圍：胸腔淋巴結包括上縱隔的左右喉返神經旁、氣管旁、上段食管旁、主動脈窗、前縱隔淋巴結；中縱隔的中段食管旁、隆突下、左右主支氣管旁淋巴結；下縱隔的下段食管旁、右下肺韌帶及膈肌旁淋巴結。腹腔淋巴結包括左右賁門旁、胃左動脈、脾動脈、肝總動脈及腹腔動脈旁淋巴結。頸部淋巴結包括左、右頸段喉返神經旁及鎖骨上淋巴結。
1.3 統計學方法
應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間數據比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組65例患者均獲根治性切除，平均手術時間（362.2±11.3）min。術后死亡1例，為術后2周死于肺部感染，手術病死率1.5%。術后發生喉返神經麻痹25例（38.5%，其中7例術后半年復查恢復），肺部感染12例（18.5%），其中氣管切開4例（6.2%），心律失常5例（7.7%），頸部乳糜瘺1例（1.5%），頸部吻合口瘺1例（1.5%）。本組術后病理證實有淋巴結轉移40例，轉移率為61.5%（40/65）。共清掃淋巴結2 912枚，平均每例清掃（44.8±5.4）枚，檢出淋巴結轉移331枚，轉移度11.37%（331/2 912）。各胸段食管癌均可發生下頸部、全縱隔及上腹部淋巴結轉移。胸上段食管癌上縱隔淋巴結轉移率與胸下段比較，差異有統計學意義（P=0.028）；胸上段食管癌腹部淋巴結轉移率與胸下段比較，差異有統計學意義（P=0.005）。見表 1。
表1
食管癌三野根治術淋巴結轉移情況[例（%）]
本組63例術后得到隨訪，失訪1例。隨訪時間12 ～ 22個月，平均（13.4±3.8）個月。死亡1例，為術后11個月死于吸入性肺炎；其余患者均無腫瘤復發轉移。1年生存率為98.4%（62/63）。
3 討論
食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發地之一，開展食管癌的外科治療已有70余年的歷史和經驗，遠期療效仍欠佳，除了與腫瘤的生物學性狀密切相關外，其重要原因之一是頸部、上縱隔淋巴結復發與轉移[4]，文獻報道行二野淋巴結清掃術的患者中有30%～40%出現頸部淋巴結復發[5]。這與對食管癌淋巴轉移規律認識不充分，未能進行徹底的淋巴結清掃有關。食管黏膜下層有豐富的網狀淋巴管，存在沿食管走向的縱向淋巴回流和穿透管壁引向其附近淋巴結的橫向回流，食管的縱行淋巴管數量是橫行淋巴管的6倍[6]，因此，食管癌一旦侵及黏膜下層即可發生沿食管壁內淋巴管上、下方向的長距離轉移，或廣泛的跳躍性淋巴結轉移和多發黏膜病灶[7]。本組資料顯示各胸段食管癌均可發生下頸部、縱隔內各組淋巴結及上腹部淋巴結轉移，其中下頸部、上縱隔、中下縱隔、腹部轉移率分別為24.6%、29.2%、26.2%、23.1%，與國內佘志廉等[8]報道的26.9%、24.8%、30.9%、23.9%結果相似。胸上、中段食管癌的頸部淋巴結轉移更是分別達到36.0%、23.1%，與Ding等[9] 2012年Meta分析的結果30.7%、16.8%相似。從淋巴結轉移規律上分析，食管癌特別是胸中上段食管癌行包括下頸、全縱隔及上腹的三野淋巴結清掃是必要的，也符合腫瘤根治原則。
目前國內常用食管癌根治術有經左胸切口及右胸前外側、腹、左頸之三切口手術，這兩種手術徑路均無法對上縱隔、頸胸交界部雙側喉返神經鏈甚至頸部這些淋巴結轉移高發區域內的淋巴結進行有效清掃，影響了手術的根治性，且可能導致臨床病理分期不足，從而影響了對預后判斷及術后輔助治療方案的選擇，對食管癌手術后5年生存率產生不利的影響。食管癌三野淋巴結清掃術于上世紀80年代由日本學者Akiyama首先提出，現已發展成為日本大多數醫院治療胸段食管癌的標準術式[10]。研究表明，與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃術可顯著提高患者的5年生存率[11]。但由于手術范圍大，并發癥發生率和病死率高，國內對該術式尚存在爭議，限制了該術式在國內的普及。三野淋巴清掃術最常見的并發癥是喉返神經損傷、呼吸道并發癥、吻合口瘺。本組術后出現喉返神經麻痹25例（38.5%），其中7例術后半年恢復。出現肺部感染12例（18.5%），6例行纖維支氣管鏡吸痰，3例行氣管切口，1例于術后2周因呼吸衰竭死亡，其余均治愈。術后頸部吻合口瘺1例（1.5%），經保守治療治愈。因此，術前應加強呼吸道準備，戒煙等減少氣道分泌物，進行咳嗽、深呼吸鍛煉；術中注意保護雙側喉返神經，少用電刀及超聲刀防止熱損傷；術后鼓勵并協助患者有效咳嗽、咳痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開。我們相信隨著對解剖位置的進一步熟悉和手術經驗的積累，加強圍手術期的各種護理措施，術后并發癥將逐漸減少。
總之，由于胸段食管癌早期即可發生廣泛的跳躍性淋巴結轉移和形成多發黏膜病灶，頸部、全縱隔和腹部淋巴結均可受累，行食管癌三野淋巴結清掃術有助于提高手術根治性和病理分期的準確性，指導術后輔助治療。雖然本組病例少，開展時間短，但從清掃的淋巴結結果來看，相信對提高食管癌的5年生存率有積極意義。
