引用本文： 趙曉燕, 王健, 王廷華, 羅朝志. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入患者術前評估和手術時機選擇. 華西醫學, 2016, 31(9): 1572-1574. doi: 10.7507/1002-0179.201600428 復制
近些年來，隨著國內人均壽命的延長，醫療水平的進步等因素，在臨床工作中越來越多的手術患者合并有多種其他系統疾病。其中，心血管疾病更加常見。對于這些患有多種合并癥患者的診療過程對醫生提出了更高的要求。本文就1例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）支架術后發生支架內狹窄，現需行限期結腸腫瘤手術的患者情況進行具體分析，包括如何作出正確的醫療決策，如何進行術前麻醉評估以及選擇手術時機等問題，期望通過此患者對麻醉醫生和手術醫生的臨床診斷和治療等醫療決策提供一定的參考。現報告如下。
1 病例介紹
患者 男，79歲。因“大便隱血2+年，下腹痛4+個月”于2015年5月11日入我院。發病以來體質量下降8 kg，腸鏡示“結腸距肛門80 cm處管狀狹窄性病變，結直腸多發息肉，考慮結腸腫瘤”。入院體格檢查：一般情況可；心界向左擴大，心律齊，二尖瓣區聞及收縮期吹風樣雜音，心電圖示竇性心律，左心室高電壓，其他未見異常。既往史：患者3年前因冠心病行冠狀動脈支架置入術，分別于左冠狀動脈前降支及右冠狀動脈中段放置藥物洗脫支架各1個。術后患者規律服用阿司匹林100 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維）75 mg，1次/d；鹽酸曲美他嗪片（商品名：萬爽力）20 mg，3次/d；共服用2年半，因下腹痛，大便隱血，自行停藥。入院前20+ d，患者又自行開始服用硫酸氫氯吡格雷片至入院。入院后患者再次自行停止服用硫酸氫氯吡格雷片。入院后檢查：心臟彩色多普勒超聲提示“左心房增大，左心室壁增厚，二尖瓣反流（輕度），主動脈瓣反流（中度），左心室收縮功能測值正常”。冠狀動脈CT提示：左前降支全程管壁毛糙，中遠段交界處軟斑塊，局部管腔中-重度狹窄。左旋支多處混合斑塊形成可能，管腔輕-中度狹窄。右冠狀動脈中遠段軟斑塊，管腔中-重度狹窄。左前降支近中段及右冠狀動脈中段高密度影。冠狀動脈造影報告：右冠狀動脈優勢型；左冠狀動脈主干末段至前降支近段狹窄10%，前降支近段支架內狹窄最重90%，第一對角支近段狹窄40%；回旋支近段狹窄10%，中遠段彌漫性長病變，最重狹窄20%；右冠狀動脈中段原支架通暢，支架內狹窄最重70%，遠段狹窄20%。結論：左冠狀動脈輕度狹窄，前降支支架內重度狹窄。右冠狀動脈輕度狹窄，支架內重度狹窄。入院診斷：① 結腸惡性腫瘤？② 冠狀動脈支架置入術后心臟長大，心臟功能Ⅱ～Ⅲ級。
2015年5月20日患者擬行結腸腫瘤切除術，術前評估，麻醉醫生認為患者當前活動后有心慌、氣短、胸悶等心肌缺血的癥狀，日常活動耐量明顯下降，患者自述現慢走可行大約1 km，爬2層樓，活動后有心累氣促。患者心臟功能儲備2～3代謝當量（MET）。結合冠狀動脈造影結果，患者應該請心臟專科醫生進行進一步的治療處理等，以改善其心臟功能，提高手術的安全性，故暫停手術。2015年5月26日患者行球囊擴張術，患者自述近期因腹痛活動量明顯下降，未發生明顯活動后心慌。醫生描述：術中2處狹窄位置均充分擴張（但并未出具擴張后相應的冠狀動脈造影結果）。介入治療部位：① 左冠狀動脈-前降支。指引導管：6FJL（美國美敦力公司）3.5×1；導引鋼絲：BMW（美國雅培公司）×1；后擴球囊：Quantum（波士頓科學國際有限公司）3.5 mm×15.0 mm×1。② 右冠狀動脈。指引導管：6FJR 3.5×1；導引鋼絲：BMW×1；后擴球囊：Quantum 3.0 mm×12.0 mm×1。術后服用阿司匹林100 mg，1次/d，共2 d，28日下午患者行結腸癌右半結腸切除術，術晨未服用阿司匹林。
入手術室監測無創血壓175/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率92次/min；局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管術，有創血壓193/64 mm Hg，行血氣分析，提示患者低鉀血癥（2.88 mmol/L），靜脈補鉀[門冬氨酸鉀鎂注射液（商品名：潘南金）50 mL靜脈滴注]；貧血（血紅蛋白65 g/L）；常規麻醉誘導：咪達唑侖2 mg、順苯磺酸阿曲庫銨12 mg、舒芬太尼15 μg、丙泊酚70 mg分3次靜脈推注，行氣管插管；麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，0.10～0.15μg/（kg·min）瑞芬太尼持續靜脈泵注。術中間斷給予艾司洛爾（10 mg/次，靜脈推注） 控制心率在60～70次/min，靜脈泵入硝酸甘油0.1～0.2μg/（kg·min），維持術中收縮壓在140～160 mm Hg，舒張壓50～60 mm Hg。考慮患者為老年人、心臟功能差、惡性腫瘤等因素，術中期望糾正血紅蛋白到80 g/L以上，輸注同型濃縮紅細胞4.5U。手術時間持續3.5 h，出血量約100 mL；手術結束前行血氣分析，血鉀3.31 mmol/L。術后帶管轉外科重癥病房。術后第5天患者拔出氣管導管，行無創呼吸機輔助通氣，患者開始服用氯吡格雷75mg，1次/d；術后第8天轉回普通病房，術后第15天傷口甲級愈合，患者出院，心臟功能Ⅱ～Ⅲ級。
2 討論
2.1 患者第1次手術時，是否應該推遲手術？該患者是否需要術前冠狀動脈血管重建？
患者圍手術期風險分層：患者欲行右半結腸癌根治術，依照2014歐洲心臟學會和麻醉學會對非心臟手術患者心血管功能評估指南[1]（2014指南），該手術應分為中危手術。術前患者活動后有心慌、氣短、胸悶等心肌缺血的癥狀，日常活動耐量明顯下降，患者自述現慢走可行大約1 km，爬2樓，活動后有心累氣促，患者心功能儲備2～3 MET。冠狀動脈造影報告：右冠狀動脈優勢型；左冠狀動脈前降支近段支架內狹窄最重90%；右冠狀動脈中段支架內狹窄最重70%。由于支架內狹窄，導致心肌供血不足，臨床出現心肌缺血的表現：術前患者心肌酶學提示尿鈉素276 μg/L（參考值0～227 μg/L）輕微升高。術前尿鈉素水平對非心臟大手術患者長期的病死率和心臟事件發生率具有預測價值[2-4]。考慮到患者活動后有明顯的心肌缺血癥狀，2014指南修整版[5]指出，對于運動平板實驗可以誘發心肌缺血時應考慮實施圍手術期的預防性冠狀動脈血管重建。本例患者雖未做運動平板實驗，但患者有明顯的活動后心累氣促，說明運動可以誘發心肌缺血，有術前冠狀動脈血管重建的指征，故暫停該患者手術，待冠狀血管重建術后再手術。
2.2 支架內再狹窄的治療和治療后手術時機的選擇
藥物洗脫支架的應用在很大程度上降低了支架內再狹窄的發生率[6-8]。但是，隨著藥物洗脫支架使用增加以及復雜臨床病例的增加，發生支架內再狹窄患者的絕對值仍舊不容小覷[8-9]。藥物洗脫支架內發生支架內狹窄的治療效果遠比裸金屬支架內發生的支架內再狹窄治療效果差[8-12]。當前，臨床上采用的主要方法包括：再次植入藥物洗脫支架，藥物洗脫球囊擴張和高壓球囊擴張（即普通球囊）。有研究認為三者之中，藥物洗脫球囊的治療效果和安全性與再次植入藥物洗脫支架相當，優于高壓球囊擴張[9]。已有研究表明高壓球囊擴張對于支架內再狹窄的治療能夠達到滿意的即刻造影結果，管腔增大顯著，殘余狹窄程度輕，該方法用于支架內再狹窄是安全有效的[13]。
鑒于患者期望早期行手術治療，本例患者采用藥物洗脫球囊擴張治療，改善其心肌血供。第4版《現代麻醉學》指出球囊擴張術后30 d，再行非心臟手術[14]。2014指南指出，行球囊擴張術后應考慮至少2周后再行非心臟手術，如果非心臟手術不能推遲到30 d以后，則冠狀動脈血管再通術不能改善短期生存率，可以考慮圍手術期使用β受體阻滯藥，術后再考慮冠狀血管再通術[1]。推薦等級為Ⅱa（研究認為有利的證據），證據等級為B（證據來源于單一的隨機對照研究或者大樣本的非隨機對照研究）[15-16]。鑒于關于球囊擴張術后短期內（1周～1個月）行非心臟手術圍手術期并發癥及預后的問題缺少多中心、大樣本的臨床隨機對照研究結果，已有研究也僅屬于單一的前瞻性觀察性研究，樣本量不大，有一定參考價值，但并不屬于循證醫學中的一級證據[15]。當前該患者結腸惡性腫瘤有繼續長大引起腸梗阻、腸穿孔，需要急診手術的可能，屬限期手術。患者第1次入手術室后并未進行手術，使患者產生了一定心理負擔。向患者交代手術風險后，患者及家屬仍強烈要求手術治療，拒絕等待4周后再行手術。外科醫生表示手術治療是該類患者首選的治療方式，Dukes分期是影響患者預后的重要因素，且病程是結直腸癌預后的獨立影響因素，該患者病程較長；早期發現、早期治療對患者的預后是非常重要的[17]。
國外相關研究提出延遲時間的概念，指由提供內鏡檢查至確診結直腸癌的一段時間。有研究表明，延遲時間＜3個月的結直腸癌患者的病死率與延遲時間無明顯差異，但是相比之下，較長的延遲時間與確診時腫瘤的分期有聯系[18]。有報道指出隱血試驗陽性者應找到病灶所在，直腸指診未觸及病變而指套上有血跡或直腸指診可疑及疑有高位腸癌者應盡早行結腸鏡檢查[19]，該患者2年前就有行腸鏡檢查的指征。雖然該患者的延遲時間＜2個月，但實際上該患者是延遲了內鏡檢查的時間，其真實的延遲時間是較長的。雖然當前無法確定患者的腫瘤分期以及是否存在淋巴結的轉移，但是早期手術仍舊是該患者最佳的選擇。最終，患者于球囊擴張術后第2天行結腸癌根治術，術中和術后患者并未發生嚴重的心臟并發癥，患者較平穩渡過了圍手術期。對這類患者，臨床上并無一個合適的指南來指導該患者的診療過程，此例作為冠心病患者處理的經驗，僅供同仁參考。
近些年來，隨著國內人均壽命的延長，醫療水平的進步等因素，在臨床工作中越來越多的手術患者合并有多種其他系統疾病。其中，心血管疾病更加常見。對于這些患有多種合并癥患者的診療過程對醫生提出了更高的要求。本文就1例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）支架術后發生支架內狹窄，現需行限期結腸腫瘤手術的患者情況進行具體分析，包括如何作出正確的醫療決策，如何進行術前麻醉評估以及選擇手術時機等問題，期望通過此患者對麻醉醫生和手術醫生的臨床診斷和治療等醫療決策提供一定的參考。現報告如下。
1 病例介紹
患者 男，79歲。因“大便隱血2+年，下腹痛4+個月”于2015年5月11日入我院。發病以來體質量下降8 kg，腸鏡示“結腸距肛門80 cm處管狀狹窄性病變，結直腸多發息肉，考慮結腸腫瘤”。入院體格檢查：一般情況可；心界向左擴大，心律齊，二尖瓣區聞及收縮期吹風樣雜音，心電圖示竇性心律，左心室高電壓，其他未見異常。既往史：患者3年前因冠心病行冠狀動脈支架置入術，分別于左冠狀動脈前降支及右冠狀動脈中段放置藥物洗脫支架各1個。術后患者規律服用阿司匹林100 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維）75 mg，1次/d；鹽酸曲美他嗪片（商品名：萬爽力）20 mg，3次/d；共服用2年半，因下腹痛，大便隱血，自行停藥。入院前20+ d，患者又自行開始服用硫酸氫氯吡格雷片至入院。入院后患者再次自行停止服用硫酸氫氯吡格雷片。入院后檢查：心臟彩色多普勒超聲提示“左心房增大，左心室壁增厚，二尖瓣反流（輕度），主動脈瓣反流（中度），左心室收縮功能測值正常”。冠狀動脈CT提示：左前降支全程管壁毛糙，中遠段交界處軟斑塊，局部管腔中-重度狹窄。左旋支多處混合斑塊形成可能，管腔輕-中度狹窄。右冠狀動脈中遠段軟斑塊，管腔中-重度狹窄。左前降支近中段及右冠狀動脈中段高密度影。冠狀動脈造影報告：右冠狀動脈優勢型；左冠狀動脈主干末段至前降支近段狹窄10%，前降支近段支架內狹窄最重90%，第一對角支近段狹窄40%；回旋支近段狹窄10%，中遠段彌漫性長病變，最重狹窄20%；右冠狀動脈中段原支架通暢，支架內狹窄最重70%，遠段狹窄20%。結論：左冠狀動脈輕度狹窄，前降支支架內重度狹窄。右冠狀動脈輕度狹窄，支架內重度狹窄。入院診斷：① 結腸惡性腫瘤？② 冠狀動脈支架置入術后心臟長大，心臟功能Ⅱ～Ⅲ級。
2015年5月20日患者擬行結腸腫瘤切除術，術前評估，麻醉醫生認為患者當前活動后有心慌、氣短、胸悶等心肌缺血的癥狀，日常活動耐量明顯下降，患者自述現慢走可行大約1 km，爬2層樓，活動后有心累氣促。患者心臟功能儲備2～3代謝當量（MET）。結合冠狀動脈造影結果，患者應該請心臟專科醫生進行進一步的治療處理等，以改善其心臟功能，提高手術的安全性，故暫停手術。2015年5月26日患者行球囊擴張術，患者自述近期因腹痛活動量明顯下降，未發生明顯活動后心慌。醫生描述：術中2處狹窄位置均充分擴張（但并未出具擴張后相應的冠狀動脈造影結果）。介入治療部位：① 左冠狀動脈-前降支。指引導管：6FJL（美國美敦力公司）3.5×1；導引鋼絲：BMW（美國雅培公司）×1；后擴球囊：Quantum（波士頓科學國際有限公司）3.5 mm×15.0 mm×1。② 右冠狀動脈。指引導管：6FJR 3.5×1；導引鋼絲：BMW×1；后擴球囊：Quantum 3.0 mm×12.0 mm×1。術后服用阿司匹林100 mg，1次/d，共2 d，28日下午患者行結腸癌右半結腸切除術，術晨未服用阿司匹林。
入手術室監測無創血壓175/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率92次/min；局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管術，有創血壓193/64 mm Hg，行血氣分析，提示患者低鉀血癥（2.88 mmol/L），靜脈補鉀[門冬氨酸鉀鎂注射液（商品名：潘南金）50 mL靜脈滴注]；貧血（血紅蛋白65 g/L）；常規麻醉誘導：咪達唑侖2 mg、順苯磺酸阿曲庫銨12 mg、舒芬太尼15 μg、丙泊酚70 mg分3次靜脈推注，行氣管插管；麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，0.10～0.15μg/（kg·min）瑞芬太尼持續靜脈泵注。術中間斷給予艾司洛爾（10 mg/次，靜脈推注） 控制心率在60～70次/min，靜脈泵入硝酸甘油0.1～0.2μg/（kg·min），維持術中收縮壓在140～160 mm Hg，舒張壓50～60 mm Hg。考慮患者為老年人、心臟功能差、惡性腫瘤等因素，術中期望糾正血紅蛋白到80 g/L以上，輸注同型濃縮紅細胞4.5U。手術時間持續3.5 h，出血量約100 mL；手術結束前行血氣分析，血鉀3.31 mmol/L。術后帶管轉外科重癥病房。術后第5天患者拔出氣管導管，行無創呼吸機輔助通氣，患者開始服用氯吡格雷75mg，1次/d；術后第8天轉回普通病房，術后第15天傷口甲級愈合，患者出院，心臟功能Ⅱ～Ⅲ級。
2 討論
2.1 患者第1次手術時，是否應該推遲手術？該患者是否需要術前冠狀動脈血管重建？
患者圍手術期風險分層：患者欲行右半結腸癌根治術，依照2014歐洲心臟學會和麻醉學會對非心臟手術患者心血管功能評估指南[1]（2014指南），該手術應分為中危手術。術前患者活動后有心慌、氣短、胸悶等心肌缺血的癥狀，日常活動耐量明顯下降，患者自述現慢走可行大約1 km，爬2樓，活動后有心累氣促，患者心功能儲備2～3 MET。冠狀動脈造影報告：右冠狀動脈優勢型；左冠狀動脈前降支近段支架內狹窄最重90%；右冠狀動脈中段支架內狹窄最重70%。由于支架內狹窄，導致心肌供血不足，臨床出現心肌缺血的表現：術前患者心肌酶學提示尿鈉素276 μg/L（參考值0～227 μg/L）輕微升高。術前尿鈉素水平對非心臟大手術患者長期的病死率和心臟事件發生率具有預測價值[2-4]。考慮到患者活動后有明顯的心肌缺血癥狀，2014指南修整版[5]指出，對于運動平板實驗可以誘發心肌缺血時應考慮實施圍手術期的預防性冠狀動脈血管重建。本例患者雖未做運動平板實驗，但患者有明顯的活動后心累氣促，說明運動可以誘發心肌缺血，有術前冠狀動脈血管重建的指征，故暫停該患者手術，待冠狀血管重建術后再手術。
2.2 支架內再狹窄的治療和治療后手術時機的選擇
藥物洗脫支架的應用在很大程度上降低了支架內再狹窄的發生率[6-8]。但是，隨著藥物洗脫支架使用增加以及復雜臨床病例的增加，發生支架內再狹窄患者的絕對值仍舊不容小覷[8-9]。藥物洗脫支架內發生支架內狹窄的治療效果遠比裸金屬支架內發生的支架內再狹窄治療效果差[8-12]。當前，臨床上采用的主要方法包括：再次植入藥物洗脫支架，藥物洗脫球囊擴張和高壓球囊擴張（即普通球囊）。有研究認為三者之中，藥物洗脫球囊的治療效果和安全性與再次植入藥物洗脫支架相當，優于高壓球囊擴張[9]。已有研究表明高壓球囊擴張對于支架內再狹窄的治療能夠達到滿意的即刻造影結果，管腔增大顯著，殘余狹窄程度輕，該方法用于支架內再狹窄是安全有效的[13]。
鑒于患者期望早期行手術治療，本例患者采用藥物洗脫球囊擴張治療，改善其心肌血供。第4版《現代麻醉學》指出球囊擴張術后30 d，再行非心臟手術[14]。2014指南指出，行球囊擴張術后應考慮至少2周后再行非心臟手術，如果非心臟手術不能推遲到30 d以后，則冠狀動脈血管再通術不能改善短期生存率，可以考慮圍手術期使用β受體阻滯藥，術后再考慮冠狀血管再通術[1]。推薦等級為Ⅱa（研究認為有利的證據），證據等級為B（證據來源于單一的隨機對照研究或者大樣本的非隨機對照研究）[15-16]。鑒于關于球囊擴張術后短期內（1周～1個月）行非心臟手術圍手術期并發癥及預后的問題缺少多中心、大樣本的臨床隨機對照研究結果，已有研究也僅屬于單一的前瞻性觀察性研究，樣本量不大，有一定參考價值，但并不屬于循證醫學中的一級證據[15]。當前該患者結腸惡性腫瘤有繼續長大引起腸梗阻、腸穿孔，需要急診手術的可能，屬限期手術。患者第1次入手術室后并未進行手術，使患者產生了一定心理負擔。向患者交代手術風險后，患者及家屬仍強烈要求手術治療，拒絕等待4周后再行手術。外科醫生表示手術治療是該類患者首選的治療方式，Dukes分期是影響患者預后的重要因素，且病程是結直腸癌預后的獨立影響因素，該患者病程較長；早期發現、早期治療對患者的預后是非常重要的[17]。
國外相關研究提出延遲時間的概念，指由提供內鏡檢查至確診結直腸癌的一段時間。有研究表明，延遲時間＜3個月的結直腸癌患者的病死率與延遲時間無明顯差異，但是相比之下，較長的延遲時間與確診時腫瘤的分期有聯系[18]。有報道指出隱血試驗陽性者應找到病灶所在，直腸指診未觸及病變而指套上有血跡或直腸指診可疑及疑有高位腸癌者應盡早行結腸鏡檢查[19]，該患者2年前就有行腸鏡檢查的指征。雖然該患者的延遲時間＜2個月，但實際上該患者是延遲了內鏡檢查的時間，其真實的延遲時間是較長的。雖然當前無法確定患者的腫瘤分期以及是否存在淋巴結的轉移，但是早期手術仍舊是該患者最佳的選擇。最終，患者于球囊擴張術后第2天行結腸癌根治術，術中和術后患者并未發生嚴重的心臟并發癥，患者較平穩渡過了圍手術期。對這類患者，臨床上并無一個合適的指南來指導該患者的診療過程，此例作為冠心病患者處理的經驗，僅供同仁參考。