引用本文： 沈波, 喻榮彬, 許琴芬, 倪芳穎, 郁艷華. 無錫市某三級醫院重癥監護病房醫院感染危險因素研究. 華西醫學, 2016, 31(9): 1568-1571. doi: 10.7507/1002-0179.201600427 復制
重癥監護病房（ICU）中住院患者基礎疾病多，自身免疫力低，各種侵入性操作多，醫院感染率高[1]。醫院感染的發生不僅加重患者的痛苦和病死率，同時也加重了醫護人員的工作量，給患者和社會造成重大經濟損失[2-3]。因此，了解ICU醫院感染危險因素，采取針對性的干預措施，降低ICU醫院感染率，已成為臨床的當務之急。由于ICU患者病情均較復雜、醫源性因素多，多種危險因素交錯存在互相影響，僅做單因素分析不能排除各項危險因素間的互相影響，有其局限性。多因素分析能彌補這些不足，排除相互影響，找到引起醫院感染真正的、獨立的高危因素，為制定醫院感染預防與控制策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2012年1月－2014年12月在無錫市某三級醫院ICU開展目標性監測，期間共出院879例患者。根據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》[4]，診斷為醫院感染患者224例。采用隨機數字表法，在224醫院感染病例中抽取100例為感染組，在655例未發生醫院感染的患者中抽取100例為對照組，進行病例對照研究。
1.2 調查內容
自行設計資料收集表，內容包括姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院診斷等基本情況；是否有侵入性操作（氣管切開、氣管插管、泌尿道插管、深靜脈置管、使用呼吸機）、插管日期、拔管日期等；醫院感染（存在與否）、醫院感染類型、感染部位、感染病原體；糖尿病、免疫抑制劑、激素、癌癥、肝硬化、營養不良、血液病、腎病、免疫功能低下、器官移植、昏迷、長期臥床、＞75歲等危險因素。
1.3 統計學方法
采用EpiData 2.0軟件雙軌錄入問卷信息，建立數據庫，經邏輯檢查、糾錯后，采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料進行χ2檢驗。兩組資料進行t檢驗和χ2檢驗后，采用多因素非條件logistic回歸模型分析，計算各因素與醫院感染的關聯強度比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫院感染宿主因素
兩組患者的糖尿病、低蛋白血癥、長期臥床比例差異有統計學意義（P＜0.05），且感染組高于對照組。兩組年齡、基礎疾病個數以及癌癥、腎功能不全、昏迷、肺部感染比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
主因素與醫院感染的關系（n=100）
2.2 醫院感染醫源性因素
兩組患者的住院時間、機械通氣時間、中心靜脈置管時間、泌尿道插管時間、胃管插管時間差異有統計學意義（P＜0.05），感染組高于對照組；兩組使用免疫抑制劑、使用激素、手術、器官移植、氣管插管患者比例差異有統計學意義（P＜0.05），感染組高于對照組。見表 2。
表2
醫源性因素與醫院感染的關系（n=100）
2.3 醫院感染相關危險因素多因素分析
單因素分析結果示，糖尿病、低蛋白血癥、長期臥床、手術、免疫抑制劑使用、激素使用、器官移植、氣管插管、住院時間、機械通氣時間、中心靜脈置管時間、導尿時間、置胃管時間共13項指標，感染組顯著高于對照組。以是否發生醫院感染作為因變量（是＝1，否＝0），將上述因素納入多因素非條件logistic回歸模型中（逐步法，住院時間等連續變量以是否≥7 d劃分為二分類變量），結果顯示住院時間≥7 d、糖尿病、手術、機械通氣時間≥7 d、置胃管時間≥7 d有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
ICU醫院感染危險因素logistic分析結果
3 討論
根據本次病例對照研究，單因素分析結果示糖尿病、低蛋白血癥、長期臥床、手術、免疫抑制劑使用、激素使用、器官移植、氣管插管、住院時間、機械通氣時間、中心靜脈置管時間、導尿時間、置胃管時間共13項因素指標均對ICU醫院感染有統計學意義（P＜0.05）；再將這些因素納入多因素非條件logistic回歸模型中分析，結果顯示住院時間≥7 d、糖尿病、手術、機械通氣時間≥7 d、置胃管時間≥7 d共5項為醫院感染的獨立危險因素。
本研究顯示，住院時間≥7 d是ICU醫院感染的獨立危險因素。王書會等[5]報道，住院時間＞5 d的患者發生醫院感染的危險性是住院時間＜5 d患者的4.139倍，如果住院時間＞30 d，危險性則更高，可達112倍。由于住院時間的延長，患者在醫院接觸病原微生物的概率增加，醫院感染的發生就會增加。而醫院感染的發生又會進一步延長住院時間，導致惡性循環[6]。有報道，ICU感染率與平均住院天數呈正比關系[7]。盡可能縮短在ICU住院時間是降低醫院感染發生率的重要措施[8-9]。
糖尿病患者也是ICU醫院感染的危險因素之一。糖尿病患者往往并發癥多，機體免疫力低下。長期高糖的環境非常利于細菌的生長繁殖，白細胞的吞噬能力在血漿高滲狀態下被抑制，加上本身蛋白質代謝紊亂，導致機體抵抗力減低[10]。因此維持正常穩定的血糖，提高機體免疫力，對防止ICU醫院感染的發生有重要意義。
手術、機械通氣、插胃管都是創傷性治療手段，都會導致機體的黏膜屏障破壞，大大增加了致病菌感染和正常菌群移位的機會[11-15]。手術可以使機體處于應激狀態，手術創傷和術中失血又使機體抵抗力降低。機械通氣時氣管插管和氣管切開等操作會損傷呼吸道黏膜，氣管套管的氣囊周圍會有形成細菌生物膜，致病菌可通過氣流或冷凝水的倒流進入氣道，從而大大增加肺部感染概率[16]。插胃管也可使口咽部細菌移行于呼吸道內，從而引起感染。
因此，針對以上危險因素，應采取如下預防措施：盡量縮短住院時間；積極嚴格控制血糖；手術時嚴格無菌操作，規范術前抗菌藥物的預防使用；嚴格掌握各種侵入性操作指征，減少不必要的侵入性操作；對有機械通氣、胃管插管患者每日評估，盡早拔管，減少管道保留時間，有助于減少導管相關性感染的發生；對于機械通氣的患者可以通過聲門下持續引流[16]，以減少普通氣管插管導管氣囊周圍的分泌物滯留；做好患者周圍環境的清潔消毒，嚴格執行手衛生，從而降低ICU醫院感染的發生率。
重癥監護病房（ICU）中住院患者基礎疾病多，自身免疫力低，各種侵入性操作多，醫院感染率高[1]。醫院感染的發生不僅加重患者的痛苦和病死率，同時也加重了醫護人員的工作量，給患者和社會造成重大經濟損失[2-3]。因此，了解ICU醫院感染危險因素，采取針對性的干預措施，降低ICU醫院感染率，已成為臨床的當務之急。由于ICU患者病情均較復雜、醫源性因素多，多種危險因素交錯存在互相影響，僅做單因素分析不能排除各項危險因素間的互相影響，有其局限性。多因素分析能彌補這些不足，排除相互影響，找到引起醫院感染真正的、獨立的高危因素，為制定醫院感染預防與控制策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2012年1月－2014年12月在無錫市某三級醫院ICU開展目標性監測，期間共出院879例患者。根據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》[4]，診斷為醫院感染患者224例。采用隨機數字表法，在224醫院感染病例中抽取100例為感染組，在655例未發生醫院感染的患者中抽取100例為對照組，進行病例對照研究。
1.2 調查內容
自行設計資料收集表，內容包括姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院診斷等基本情況；是否有侵入性操作（氣管切開、氣管插管、泌尿道插管、深靜脈置管、使用呼吸機）、插管日期、拔管日期等；醫院感染（存在與否）、醫院感染類型、感染部位、感染病原體；糖尿病、免疫抑制劑、激素、癌癥、肝硬化、營養不良、血液病、腎病、免疫功能低下、器官移植、昏迷、長期臥床、＞75歲等危險因素。
1.3 統計學方法
采用EpiData 2.0軟件雙軌錄入問卷信息，建立數據庫，經邏輯檢查、糾錯后，采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料進行χ2檢驗。兩組資料進行t檢驗和χ2檢驗后，采用多因素非條件logistic回歸模型分析，計算各因素與醫院感染的關聯強度比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫院感染宿主因素
兩組患者的糖尿病、低蛋白血癥、長期臥床比例差異有統計學意義（P＜0.05），且感染組高于對照組。兩組年齡、基礎疾病個數以及癌癥、腎功能不全、昏迷、肺部感染比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
主因素與醫院感染的關系（n=100）
2.2 醫院感染醫源性因素
兩組患者的住院時間、機械通氣時間、中心靜脈置管時間、泌尿道插管時間、胃管插管時間差異有統計學意義（P＜0.05），感染組高于對照組；兩組使用免疫抑制劑、使用激素、手術、器官移植、氣管插管患者比例差異有統計學意義（P＜0.05），感染組高于對照組。見表 2。
表2
醫源性因素與醫院感染的關系（n=100）
2.3 醫院感染相關危險因素多因素分析
單因素分析結果示，糖尿病、低蛋白血癥、長期臥床、手術、免疫抑制劑使用、激素使用、器官移植、氣管插管、住院時間、機械通氣時間、中心靜脈置管時間、導尿時間、置胃管時間共13項指標，感染組顯著高于對照組。以是否發生醫院感染作為因變量（是＝1，否＝0），將上述因素納入多因素非條件logistic回歸模型中（逐步法，住院時間等連續變量以是否≥7 d劃分為二分類變量），結果顯示住院時間≥7 d、糖尿病、手術、機械通氣時間≥7 d、置胃管時間≥7 d有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
ICU醫院感染危險因素logistic分析結果
3 討論
根據本次病例對照研究，單因素分析結果示糖尿病、低蛋白血癥、長期臥床、手術、免疫抑制劑使用、激素使用、器官移植、氣管插管、住院時間、機械通氣時間、中心靜脈置管時間、導尿時間、置胃管時間共13項因素指標均對ICU醫院感染有統計學意義（P＜0.05）；再將這些因素納入多因素非條件logistic回歸模型中分析，結果顯示住院時間≥7 d、糖尿病、手術、機械通氣時間≥7 d、置胃管時間≥7 d共5項為醫院感染的獨立危險因素。
本研究顯示，住院時間≥7 d是ICU醫院感染的獨立危險因素。王書會等[5]報道，住院時間＞5 d的患者發生醫院感染的危險性是住院時間＜5 d患者的4.139倍，如果住院時間＞30 d，危險性則更高，可達112倍。由于住院時間的延長，患者在醫院接觸病原微生物的概率增加，醫院感染的發生就會增加。而醫院感染的發生又會進一步延長住院時間，導致惡性循環[6]。有報道，ICU感染率與平均住院天數呈正比關系[7]。盡可能縮短在ICU住院時間是降低醫院感染發生率的重要措施[8-9]。
糖尿病患者也是ICU醫院感染的危險因素之一。糖尿病患者往往并發癥多，機體免疫力低下。長期高糖的環境非常利于細菌的生長繁殖，白細胞的吞噬能力在血漿高滲狀態下被抑制，加上本身蛋白質代謝紊亂，導致機體抵抗力減低[10]。因此維持正常穩定的血糖，提高機體免疫力，對防止ICU醫院感染的發生有重要意義。
手術、機械通氣、插胃管都是創傷性治療手段，都會導致機體的黏膜屏障破壞，大大增加了致病菌感染和正常菌群移位的機會[11-15]。手術可以使機體處于應激狀態，手術創傷和術中失血又使機體抵抗力降低。機械通氣時氣管插管和氣管切開等操作會損傷呼吸道黏膜，氣管套管的氣囊周圍會有形成細菌生物膜，致病菌可通過氣流或冷凝水的倒流進入氣道，從而大大增加肺部感染概率[16]。插胃管也可使口咽部細菌移行于呼吸道內，從而引起感染。
因此，針對以上危險因素，應采取如下預防措施：盡量縮短住院時間；積極嚴格控制血糖；手術時嚴格無菌操作，規范術前抗菌藥物的預防使用；嚴格掌握各種侵入性操作指征，減少不必要的侵入性操作；對有機械通氣、胃管插管患者每日評估，盡早拔管，減少管道保留時間，有助于減少導管相關性感染的發生；對于機械通氣的患者可以通過聲門下持續引流[16]，以減少普通氣管插管導管氣囊周圍的分泌物滯留；做好患者周圍環境的清潔消毒，嚴格執行手衛生，從而降低ICU醫院感染的發生率。
