引用本文： 張欣, 李飛, 劉冰. 遠程會診模式應用于養老院治療下肢靜脈性潰瘍患者的療效觀察. 華西醫學, 2016, 31(9): 1505-1507. doi: 10.7507/1002-0179.201600411 復制
下肢靜脈性潰瘍是外科常見病、多發病，是下肢靜脈逆流性及回流障礙性疾病嚴重的并發癥之一，其發病率為0.3% ～ 2.0%[1]。統計表明下肢靜脈性潰瘍的復發率高達60%～70%[2]。下肢靜脈性潰瘍可為單發，也可為多發，有的長期不愈，有的則反復發作，嚴重影響患者的健康和生活質量[3]。社區養老院有很大一部分老年人存在下肢靜脈性潰瘍，但由于養老院醫療人員專業限制，下肢靜脈性潰瘍患者往往不能得到及時治療。遠程會診是利用電子郵件、網站、信件、電話、傳真等現代化通訊工具，為患者完成病歷分析、病情診斷，進一步確定治療方案的治療方式，是一種使用方便、診斷可靠的新型就診方式。2015年1月－6月，我院采用遠程會診模式對養老院下肢靜脈性潰瘍患者進行治療指導，取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月－6月在北京市某區級養老院的下肢靜脈性潰瘍患者40例。納入標準：① 確診為下肢靜脈性潰瘍；② 按照CEAP分類法（clinical,etiological,anatomical，pathophysiological classification）中臨床表現（C）分級[4]，為C6；③ 踝肱指數＞0.9；④ 潰瘍面積≤5 cm2；⑤ 下肢靜脈性潰瘍傷口位置為足靴區。排除標準：① 下肢動脈性潰瘍；② 全身重要臟器衰竭。本研究共納入40例患者，均臥床，下肢靜脈性潰瘍傷口位置均為足靴區。采用隨機數字法分為2組，每組20例。對照組男17例，女3例；年齡60 ～ 84歲，平均72.0歲。研究組男18例，女2例；年齡55 ～ 90歲，平均72.5歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在進行此研究前，已告知患者研究的目的、方法，并取得患者的同意。
1.2 方法
對照組患者由養老院的醫生給予治療；研究組患者由三級醫院傷口治療中心的醫務人員通過遠程會診模式，指導養老院的醫務人員治療下肢靜脈性潰瘍。
1.2.1 會診團隊
養老院床位數為100張；工作人員：醫生6名，護士10名，護工20名；入住者均為不能自理的老年人。我院是一家三級甲等綜合醫院，2011年建立傷口治療中心，中心共有5名醫務人員，其中主任醫師（血管科）1名，主治醫師（綜合科）1名，護士長（國際造口治療師）1名，護士（國際造口治療師）2名。
1.2.2 遠程會診模式應用工具
應用美國HIPAA法案標準認證的會診軟件，它能智能識別，無錯處理圖片、語音；隨訪無憂，便捷收集患者數據；云端協同，終身累積有效利用；國際標準，保護隱私安全，達到了醫療領域最高的數據安全標準。是一款醫務人員的好工具，可用手機記病歷。
1.2.3 遠程會診模式在養老院治療下肢靜脈性潰瘍的應用
分為3步。第1步建立病歷：采用會診軟件，通過拍照或語音輸入方式將患者信息、診斷、病情記錄在“病歷夾”中，并通過“病歷夾”中的拍照系統將患者下肢靜脈性潰瘍的傷口情況以及傷口處理情況照相，然后保存，儲存于“病歷夾”中；然后，再編輯病程，提交到“病歷夾”中。第2步治療指導：每次傷口評估都由我院傷口治療師通過軟件中的傷口照片初步進行評估，然后與養老院的醫生通過軟件中的對話系統進行溝通與交流后，由我院傷口治療師指導養老院的醫生進行換藥，因為下肢靜脈性潰瘍的治療方案中最重要的是壓力治療，所以每次進行壓力治療都是通過軟件中的視頻進行指導操作。第3步現場查房，每2周由傷口師和養老院的醫生現場共同查房，每個月由三級醫院血管外科主任、傷口治療師、養老院醫生、護士共同現場查房，保證治療的連續性。
1.3 療效評價標準
治療3個月后對患者進行療效觀察。以國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》為療效評價標準，治愈：潰爛處愈合；顯效：潰爛處明顯縮小，并有新鮮肉芽長出；有效：潰爛處有所減少；無效：無好轉；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%[5]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0軟件對數據進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組無效1例，有效10例，顯效7例，治愈2例，總有效率95%；對照組無效12例，有效7例，顯效1例，治愈0例，總有效率40%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（χ2=13.789，P＜0.001）。
3 討論
隨著我國社會老齡化的轉變趨勢，養老院養老是居民日漸接受的方式。但是目前養老院內的醫療環境尚不很完善，醫療及護理還不能很好地解決養老院老年人的治病問題。如何幫助養老院下肢靜脈性潰瘍患者解決病痛是個現實問題。三級醫院有豐富的醫療資源，但怎樣通過既簡便又實用的會診方式共享三級醫院的醫療資源，值得探討與研究。
醫藥衛生體制改革的最大目的是緩解患者“看病難和看病貴”的難題，專家們提出了多種解決辦法并進行了不懈嘗試，其中亦包含了雙向轉診這一模式，即小病在縣鄉醫院和社區醫院就診，大病到大醫院就診，使小病不大看，大病不漏看，最終實現節約醫療資源和方便人民群眾就醫的目的[6]。但如何配置符合社區衛生服務實際要求的醫療衛生資源，便于廣大居民的應用，并引導患者開展有序流動，完成大中型醫院及社區衛生服務機構間有效的雙向轉診，是目前需要解決的問題[7]。與此同時，發展滯后的社區護理也嚴重制約了我國社區衛生服務的發展[8]。醫院、養老院采用遠程會診模式，使醫院-養老院一體化，可完善衛生資源的優化配置，保障社區首診制的有效實施，促使醫療環境和諧性。遠程會診模式的應用，使患者在養老院內即可獲得三級醫院醫師的治療意見，無需來回奔波，家屬放心；可以減少患者的掛號、醫療、交通費用，減輕患者的經濟負擔。同時遠程會診模式還可以完善養老院的管理流程，將三級醫院的治療管理模式帶入養老院，使醫院-養老院治療患者的管理模式多元化，如主任查房、會診、討論都可以與養老院同步進行，大大提升養老院的醫務人員的醫療水平。
本研究采取遠程會診模式與養老院的醫療模式相結合治療20例下肢靜脈性潰瘍患者，并與20例養老院治療的下肢靜脈性潰瘍患者進行療效比較，結果表明遠程會診對醫院-社區-養老院的實用性是顯著的。三級醫院通過遠程會診系統將專業的醫療技術傳承給養老院的醫務人員，指導養老院的醫務人員治療下肢靜脈性潰瘍，不但解決了患者的病痛，減輕了患者的經濟負擔，還能夠使養老院的醫務人員不斷地享用專業而系統的治療技術，提高治療水平。整個治療過程中養老院醫務人員不僅能夠了解下肢靜脈性潰瘍的評估、傷口床的準備、濕性敷料的選擇等傷口方面的專業知識，而且能夠熟悉下肢靜脈性潰瘍壓力治療的重要性，掌握下肢靜脈性潰瘍的預防以及繃帶使用，大大提升了養老院的治療能力，使養老院的醫療水平提升。
綜上所述，遠程會診模式應用于養老院下肢靜脈性潰瘍的治療效果顯著，此模式有效、專業、規范、便捷，大大提高了養老院下肢靜脈性潰瘍的治愈率，減輕了患者病痛，提高了生活質量。遠程會診選用的軟件能夠使醫院與養老院的醫療環境提升、專業技能提升、患者家屬信任度提升，同時，還能建立醫院-養老院下肢靜脈性潰瘍患者的資料庫，為我院發展科、教、研為一體的傷口治療中心以及傷口專業作出貢獻。
下肢靜脈性潰瘍是外科常見病、多發病，是下肢靜脈逆流性及回流障礙性疾病嚴重的并發癥之一，其發病率為0.3% ～ 2.0%[1]。統計表明下肢靜脈性潰瘍的復發率高達60%～70%[2]。下肢靜脈性潰瘍可為單發，也可為多發，有的長期不愈，有的則反復發作，嚴重影響患者的健康和生活質量[3]。社區養老院有很大一部分老年人存在下肢靜脈性潰瘍，但由于養老院醫療人員專業限制，下肢靜脈性潰瘍患者往往不能得到及時治療。遠程會診是利用電子郵件、網站、信件、電話、傳真等現代化通訊工具，為患者完成病歷分析、病情診斷，進一步確定治療方案的治療方式，是一種使用方便、診斷可靠的新型就診方式。2015年1月－6月，我院采用遠程會診模式對養老院下肢靜脈性潰瘍患者進行治療指導，取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月－6月在北京市某區級養老院的下肢靜脈性潰瘍患者40例。納入標準：① 確診為下肢靜脈性潰瘍；② 按照CEAP分類法（clinical,etiological,anatomical，pathophysiological classification）中臨床表現（C）分級[4]，為C6；③ 踝肱指數＞0.9；④ 潰瘍面積≤5 cm2；⑤ 下肢靜脈性潰瘍傷口位置為足靴區。排除標準：① 下肢動脈性潰瘍；② 全身重要臟器衰竭。本研究共納入40例患者，均臥床，下肢靜脈性潰瘍傷口位置均為足靴區。采用隨機數字法分為2組，每組20例。對照組男17例，女3例；年齡60 ～ 84歲，平均72.0歲。研究組男18例，女2例；年齡55 ～ 90歲，平均72.5歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在進行此研究前，已告知患者研究的目的、方法，并取得患者的同意。
1.2 方法
對照組患者由養老院的醫生給予治療；研究組患者由三級醫院傷口治療中心的醫務人員通過遠程會診模式，指導養老院的醫務人員治療下肢靜脈性潰瘍。
1.2.1 會診團隊
養老院床位數為100張；工作人員：醫生6名，護士10名，護工20名；入住者均為不能自理的老年人。我院是一家三級甲等綜合醫院，2011年建立傷口治療中心，中心共有5名醫務人員，其中主任醫師（血管科）1名，主治醫師（綜合科）1名，護士長（國際造口治療師）1名，護士（國際造口治療師）2名。
1.2.2 遠程會診模式應用工具
應用美國HIPAA法案標準認證的會診軟件，它能智能識別，無錯處理圖片、語音；隨訪無憂，便捷收集患者數據；云端協同，終身累積有效利用；國際標準，保護隱私安全，達到了醫療領域最高的數據安全標準。是一款醫務人員的好工具，可用手機記病歷。
1.2.3 遠程會診模式在養老院治療下肢靜脈性潰瘍的應用
分為3步。第1步建立病歷：采用會診軟件，通過拍照或語音輸入方式將患者信息、診斷、病情記錄在“病歷夾”中，并通過“病歷夾”中的拍照系統將患者下肢靜脈性潰瘍的傷口情況以及傷口處理情況照相，然后保存，儲存于“病歷夾”中；然后，再編輯病程，提交到“病歷夾”中。第2步治療指導：每次傷口評估都由我院傷口治療師通過軟件中的傷口照片初步進行評估，然后與養老院的醫生通過軟件中的對話系統進行溝通與交流后，由我院傷口治療師指導養老院的醫生進行換藥，因為下肢靜脈性潰瘍的治療方案中最重要的是壓力治療，所以每次進行壓力治療都是通過軟件中的視頻進行指導操作。第3步現場查房，每2周由傷口師和養老院的醫生現場共同查房，每個月由三級醫院血管外科主任、傷口治療師、養老院醫生、護士共同現場查房，保證治療的連續性。
1.3 療效評價標準
治療3個月后對患者進行療效觀察。以國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》為療效評價標準，治愈：潰爛處愈合；顯效：潰爛處明顯縮小，并有新鮮肉芽長出；有效：潰爛處有所減少；無效：無好轉；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%[5]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0軟件對數據進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組無效1例，有效10例，顯效7例，治愈2例，總有效率95%；對照組無效12例，有效7例，顯效1例，治愈0例，總有效率40%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（χ2=13.789，P＜0.001）。
3 討論
隨著我國社會老齡化的轉變趨勢，養老院養老是居民日漸接受的方式。但是目前養老院內的醫療環境尚不很完善，醫療及護理還不能很好地解決養老院老年人的治病問題。如何幫助養老院下肢靜脈性潰瘍患者解決病痛是個現實問題。三級醫院有豐富的醫療資源，但怎樣通過既簡便又實用的會診方式共享三級醫院的醫療資源，值得探討與研究。
醫藥衛生體制改革的最大目的是緩解患者“看病難和看病貴”的難題，專家們提出了多種解決辦法并進行了不懈嘗試，其中亦包含了雙向轉診這一模式，即小病在縣鄉醫院和社區醫院就診，大病到大醫院就診，使小病不大看，大病不漏看，最終實現節約醫療資源和方便人民群眾就醫的目的[6]。但如何配置符合社區衛生服務實際要求的醫療衛生資源，便于廣大居民的應用，并引導患者開展有序流動，完成大中型醫院及社區衛生服務機構間有效的雙向轉診，是目前需要解決的問題[7]。與此同時，發展滯后的社區護理也嚴重制約了我國社區衛生服務的發展[8]。醫院、養老院采用遠程會診模式，使醫院-養老院一體化，可完善衛生資源的優化配置，保障社區首診制的有效實施，促使醫療環境和諧性。遠程會診模式的應用，使患者在養老院內即可獲得三級醫院醫師的治療意見，無需來回奔波，家屬放心；可以減少患者的掛號、醫療、交通費用，減輕患者的經濟負擔。同時遠程會診模式還可以完善養老院的管理流程，將三級醫院的治療管理模式帶入養老院，使醫院-養老院治療患者的管理模式多元化，如主任查房、會診、討論都可以與養老院同步進行，大大提升養老院的醫務人員的醫療水平。
本研究采取遠程會診模式與養老院的醫療模式相結合治療20例下肢靜脈性潰瘍患者，并與20例養老院治療的下肢靜脈性潰瘍患者進行療效比較，結果表明遠程會診對醫院-社區-養老院的實用性是顯著的。三級醫院通過遠程會診系統將專業的醫療技術傳承給養老院的醫務人員，指導養老院的醫務人員治療下肢靜脈性潰瘍，不但解決了患者的病痛，減輕了患者的經濟負擔，還能夠使養老院的醫務人員不斷地享用專業而系統的治療技術，提高治療水平。整個治療過程中養老院醫務人員不僅能夠了解下肢靜脈性潰瘍的評估、傷口床的準備、濕性敷料的選擇等傷口方面的專業知識，而且能夠熟悉下肢靜脈性潰瘍壓力治療的重要性，掌握下肢靜脈性潰瘍的預防以及繃帶使用，大大提升了養老院的治療能力，使養老院的醫療水平提升。
綜上所述，遠程會診模式應用于養老院下肢靜脈性潰瘍的治療效果顯著，此模式有效、專業、規范、便捷，大大提高了養老院下肢靜脈性潰瘍的治愈率，減輕了患者病痛，提高了生活質量。遠程會診選用的軟件能夠使醫院與養老院的醫療環境提升、專業技能提升、患者家屬信任度提升，同時，還能建立醫院-養老院下肢靜脈性潰瘍患者的資料庫，為我院發展科、教、研為一體的傷口治療中心以及傷口專業作出貢獻。