引用本文： 楊少敏, 王維平, 王淮玲. 股骨頸骨折合并Ⅲ期以上壓瘡患者的整體治療. 華西醫學, 2016, 31(9): 1502-1504. doi: 10.7507/1002-0179.201600410 復制
股骨頸骨折多見于老年患者，占全身骨折的3.5%左右，占髖部骨折的54%[1]。老年患者股骨頸骨折后最常見的并發癥為壓瘡，其發生原因與患者骨折后長期臥床、活動受限、營養不良等有關。由于各種原因，尤其是心肺功能的問題，部分股骨頸骨折的老年患者無法及時行人工關節置換術，使其失去了早期站立的機會，長期臥床導致壓瘡發生。我院2011年4月－2014年12月期間從外院收治37例股骨頸骨折并發Ⅲ期以上壓瘡老年患者，對患者采用閉合復位經皮空心釘內固定股骨頸骨折治療，同時對壓瘡部位進行整體治療，取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年4月－2014年12月期間收治37例股骨頸骨折并發Ⅲ期以上壓瘡老年患者，其中男16例，女21例；年齡68 ～ 92歲，平均73歲；伴有糖尿病者16例，伴有心血管病者23例；既往有腦卒中病史者13例；曾行髖關節置換術者11例，行閉合復位經皮空心釘內固定術者10例。37例患者均有Ⅲ期以上的壓瘡，最大壓瘡面積為10 cm×12 cm。全身有5處壓瘡者6例，有4處壓瘡者5例，有3處壓瘡者11例，有2處壓瘡者4例，僅1處壓瘡者11例。
1.2 方法
1.2.1 股骨頸骨折部位的固定
根據股骨頸骨折發生的不同階段制定不同的治療方案。早期股骨頸骨折無明顯移位、全身情況穩定的患者，采用閉合復位經皮空心釘內固定的方法固定骨折斷端。具體操作方法：將3枚空心加壓螺釘以等腰三角形位置打入股骨頸，形成“品”字形支撐。骨折已超過3個月的老年患者，根據X線片，如患者在骨折端骨痂已經形成，沒有鋒利的骨刺，全身情況好轉后可行人工關節置換術。
1.2.2 徹底解除骨突部位的壓力
讓患者盡早騎跨坐起來，以徹底解除壓瘡常發生部位骶尾部、大轉子、背部的壓力。首次坐騎跨椅的時間不宜過長，盡量控制在5 min內，觀察有無體位性低血壓的發生，如有不適，立即扶上病床休息。在患者能耐受騎跨坐后，逐步延長坐起來的時間，但騎跨坐的時間最長不超過45 min。患者騎跨坐起來后，全身的壓力都集中在坐骨結節處，因此應每隔15 min協助患者更換坐姿，避免發生坐骨結節處壓瘡。
1.2.3 盡早進行康復鍛煉
主要的方法有睡波浪床、坐騎跨椅以及做“臂跑十項操”訓練。在股骨頸骨折早期需盡快固定骨折斷端后坐騎跨椅，20 ～40 min/次，3 ～ 4次/d，責任護士在旁指導陪護人員對患者進行“臂跑十項操”的康復鍛煉。骨折已超過3個月且骨折端骨痂已經形成的老年患者，在病情不穩定時，讓其24 h睡波浪床，波浪床可在床面上形成連續運動的間歇性壓力，使人體接觸床面的部分形成漸變間歇性改變的壓力[2]，這種漸變間歇性壓力可以維持組織血流灌注，減輕組織損傷，預防壓力性潰瘍的形成[3]。隨著病情穩定逐步向騎跨坐過渡。
1.2.4 創面的局部處理
37例患者均無活動性出血、癌性創面等負壓引流禁忌證，全部使用封閉式負壓引流。封閉式負壓引流所需材料包括負壓源、醫用聚氨酯棉、引流管、手術薄膜。具體操作方法：① 消毒創面周圍皮膚；② 根據創面大小裁剪醫用聚氨酯棉，棉的大小應剛好能覆蓋創面；③ 修剪引流管的側孔，把引流管埋入聚氨酯棉內；④ 把設計好的聚氨酯棉和引流管放置在創面內，使棉與創面充分接觸，使用手術薄膜密閉創面，引流管出處使用“系膜法”，防止漏氣；⑤ 引流管連接負壓源，調節負壓至125 ～ 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。封閉式負壓引流的關鍵是要保持有效的負壓，因此，要經常巡視觀察負壓有無失效。
1.2.5 預防其他骨突部位壓瘡的發生
患者由于股骨頸骨折后，骨折部位往往不能受壓，其他骨突部成了壓瘡的高危部位。因此，對于存在壓瘡高危風險的患者可使用泡沫敷料，其主要通過分散剪切力、減少摩擦力、重新分布壓力以及保持局部皮膚適宜的微環境達到預防壓瘡的效果[4]。
2 結果
37例患者中，34例患者壓瘡完全愈合且能坐騎跨椅離床外出活動，其中9例康復后行髖關節置換術，最終能站立并能扶拐杖行走；2例因家庭支持力度不夠仍然臥床，壓瘡行負壓引流治療；1例因心肺功能衰竭骨折后2年死亡。
3 討論
3.1 整體治療的理念
老年患者在發生股骨頸骨折后，因心肺功能不好，不能及時行人工關節置換術。即使已行人工關節置換術，因老年患者害怕疼痛抗拒康復鍛煉，導致長期臥床并發壓瘡。在以往的壓瘡治療中，往往只關注傷口的局部處理，忽略患者原發疾病、全身情況、康復的治療。整體治療方法將原發疾病的治療、患者的康復鍛煉以及創面的處理三者緊密結合在一起。在股骨頸骨折早期采用閉合復位經皮空心釘內固定的方法固定骨折斷端，引入早期康復的理念，使用波浪床、騎跨椅等康復工具，聯合封閉式負壓引流技術治療創面，不僅可以改善老年患者的全身情況，促進創面的愈合，而且能通過康復鍛煉有效預防其他并發癥的發生，為老年患者創面的愈合以及下一步行人工關節置換術提供有利的條件。
3.2 早期康復的落實與注意事項
此類患者大部分因心肺功能不好、骨折、疼痛等因素不愿意配合康復鍛煉。制定早期康復方案時需考慮患者能承受的康復強度、骨折部位的固定。我們采用閉合復位經皮空心釘內固定的方法固定股骨頸骨折斷端，該方法具有操作簡單、手術時間短、創傷小、出血量少、內固定可靠等優點,對局部及全身情況影響小，年齡大、身體較差不能耐受關節置換術的老年患者可以接受此手術治療[5-7]。在固定股骨頸骨折部位后，配合臥波浪床、坐騎跨椅以及做“臂跑十項操”訓練等措施循序漸進地落實康復鍛煉。在老年患者病情不穩定需要臥床休息時，使用波浪床可以為全身的骨突部位提供間歇性壓力，預防壓瘡的發生。同時，患者在臥波浪床時，波浪床不斷地運動，也讓患者的肢體不斷地被動運動，可有效預防肌肉萎縮和關節硬化。患者騎跨坐時需要使用騎跨椅，它是用不銹鋼材料制作的有輪座椅，四周有活動圍欄[8]，它不僅能幫助患者離開病床進行康復鍛煉，而且患者坐上騎跨椅后可使壓瘡最常發生部位骶尾部、大轉子、背部的壓力徹底得到解除。其次，患者坐上騎跨椅后，身體前傾，患者下意識地用手抓握手把，進行肢體的功能鍛煉，同時髖關節能夠打開，有利于會陰部的清潔，可有效預防泌尿系統的感染。通過騎跨椅可讓患者離開病床到戶外進行“臂跑十項操”的康復鍛煉。“臂跑十項操”是針對老年患者活動耐力差、行動不便的特點總結出來的一套適合其康復鍛煉的肢體被動訓練操，主要的內容是通過用運動手臂的鍛煉方法代替跑步，不受場地的限制，也無受傷的危險，非常適合老年人進行鍛煉[9]。通過康復鍛煉可減少患者臥床的時間以及并發癥的發生，并能最大程度保持患者原有的功能。隨著活動量的增加，患者的消化系統功能有所改善，營養狀況及全身情況也會逐步好轉。
注意事項：① 使用騎跨椅前，首先對患者的全身情況進行評估，生命體征穩定的情況下方可坐騎跨椅；② 坐騎跨椅期間要有陪護人員陪伴，注意觀察患者的面色、生命體征，如有不適，要及時報告醫生處理；③ 做“臂跑十項操”時注意動作輕柔，力度以患者能耐受為宜，每次鍛煉的時間為20 ～ 30 min；④ 定期進行股骨頸骨折部位的X線檢查，觀察骨折部位有無移位。
3.3 可移動的封閉式負壓引流術
封閉式負壓引流技術已經在臨床實踐10多年，是促進創面愈合的一種好方法。其促進創面愈合的主要機制為：增進創面血液循環，有研究報道持續125 mm Hg負壓下局部血液流量迅速增加，峰值可達到基線血流的4倍[10]，促進肉芽組織生長，清除創面細菌負荷等[11]。本次的負壓引流技術的關鍵在于使用中山大學研發的剛性負壓引流瓶作為負壓裝置，該瓶最大的特點是通過手動擠壓后可產生120 ～ 130 mm Hg負壓，可以達到治療要求，且隨身攜帶方便，為患者下床進行戶外活動提供了壓力源[12]。
3.4 主要存在的困難
治療壓瘡的過程需要患者家屬的支持和陪護人員的訓練以及勞力的投入。壓瘡的治療是一個漫長的過程，要向家屬做好解釋工作，讓其了解患者的康復進展情況，及時發現患者在康復鍛煉中取得的進步，幫助患者及其家屬樹立康復的信心，從而取得其積極配合；重視對患者家屬以及陪護人員的相關知識和技能培訓，責任護士要制定騎跨椅、波浪床以及“臂跑十項操”操作流程，首次使用騎跨椅或波浪床時，親自示范1 ～ 2次，幫助其掌握騎跨椅、波浪床及“臂跑十項操”的操作要領；設立康復鍛煉功能表，記錄患者每天坐騎跨椅和波浪床的次數和時間，建立獎勵機制，根據陪護人員工作量以及質量進行評價，給予一定的獎勵，提高陪護人員的積極性，讓患者的康復鍛煉融入到日常生活中，提高其生活質量。
綜上所述，閉合復位經皮空心釘內固定股骨頸骨折聯合波浪床、騎跨椅以及封閉式負壓引流相結合的方法對股骨頸骨折老年患者治療效果良好，且操作簡單、安全，可在臨床上進一步推廣。
股骨頸骨折多見于老年患者，占全身骨折的3.5%左右，占髖部骨折的54%[1]。老年患者股骨頸骨折后最常見的并發癥為壓瘡，其發生原因與患者骨折后長期臥床、活動受限、營養不良等有關。由于各種原因，尤其是心肺功能的問題，部分股骨頸骨折的老年患者無法及時行人工關節置換術，使其失去了早期站立的機會，長期臥床導致壓瘡發生。我院2011年4月－2014年12月期間從外院收治37例股骨頸骨折并發Ⅲ期以上壓瘡老年患者，對患者采用閉合復位經皮空心釘內固定股骨頸骨折治療，同時對壓瘡部位進行整體治療，取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年4月－2014年12月期間收治37例股骨頸骨折并發Ⅲ期以上壓瘡老年患者，其中男16例，女21例；年齡68 ～ 92歲，平均73歲；伴有糖尿病者16例，伴有心血管病者23例；既往有腦卒中病史者13例；曾行髖關節置換術者11例，行閉合復位經皮空心釘內固定術者10例。37例患者均有Ⅲ期以上的壓瘡，最大壓瘡面積為10 cm×12 cm。全身有5處壓瘡者6例，有4處壓瘡者5例，有3處壓瘡者11例，有2處壓瘡者4例，僅1處壓瘡者11例。
1.2 方法
1.2.1 股骨頸骨折部位的固定
根據股骨頸骨折發生的不同階段制定不同的治療方案。早期股骨頸骨折無明顯移位、全身情況穩定的患者，采用閉合復位經皮空心釘內固定的方法固定骨折斷端。具體操作方法：將3枚空心加壓螺釘以等腰三角形位置打入股骨頸，形成“品”字形支撐。骨折已超過3個月的老年患者，根據X線片，如患者在骨折端骨痂已經形成，沒有鋒利的骨刺，全身情況好轉后可行人工關節置換術。
1.2.2 徹底解除骨突部位的壓力
讓患者盡早騎跨坐起來，以徹底解除壓瘡常發生部位骶尾部、大轉子、背部的壓力。首次坐騎跨椅的時間不宜過長，盡量控制在5 min內，觀察有無體位性低血壓的發生，如有不適，立即扶上病床休息。在患者能耐受騎跨坐后，逐步延長坐起來的時間，但騎跨坐的時間最長不超過45 min。患者騎跨坐起來后，全身的壓力都集中在坐骨結節處，因此應每隔15 min協助患者更換坐姿，避免發生坐骨結節處壓瘡。
1.2.3 盡早進行康復鍛煉
主要的方法有睡波浪床、坐騎跨椅以及做“臂跑十項操”訓練。在股骨頸骨折早期需盡快固定骨折斷端后坐騎跨椅，20 ～40 min/次，3 ～ 4次/d，責任護士在旁指導陪護人員對患者進行“臂跑十項操”的康復鍛煉。骨折已超過3個月且骨折端骨痂已經形成的老年患者，在病情不穩定時，讓其24 h睡波浪床，波浪床可在床面上形成連續運動的間歇性壓力，使人體接觸床面的部分形成漸變間歇性改變的壓力[2]，這種漸變間歇性壓力可以維持組織血流灌注，減輕組織損傷，預防壓力性潰瘍的形成[3]。隨著病情穩定逐步向騎跨坐過渡。
1.2.4 創面的局部處理
37例患者均無活動性出血、癌性創面等負壓引流禁忌證，全部使用封閉式負壓引流。封閉式負壓引流所需材料包括負壓源、醫用聚氨酯棉、引流管、手術薄膜。具體操作方法：① 消毒創面周圍皮膚；② 根據創面大小裁剪醫用聚氨酯棉，棉的大小應剛好能覆蓋創面；③ 修剪引流管的側孔，把引流管埋入聚氨酯棉內；④ 把設計好的聚氨酯棉和引流管放置在創面內，使棉與創面充分接觸，使用手術薄膜密閉創面，引流管出處使用“系膜法”，防止漏氣；⑤ 引流管連接負壓源，調節負壓至125 ～ 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。封閉式負壓引流的關鍵是要保持有效的負壓，因此，要經常巡視觀察負壓有無失效。
1.2.5 預防其他骨突部位壓瘡的發生
患者由于股骨頸骨折后，骨折部位往往不能受壓，其他骨突部成了壓瘡的高危部位。因此，對于存在壓瘡高危風險的患者可使用泡沫敷料，其主要通過分散剪切力、減少摩擦力、重新分布壓力以及保持局部皮膚適宜的微環境達到預防壓瘡的效果[4]。
2 結果
37例患者中，34例患者壓瘡完全愈合且能坐騎跨椅離床外出活動，其中9例康復后行髖關節置換術，最終能站立并能扶拐杖行走；2例因家庭支持力度不夠仍然臥床，壓瘡行負壓引流治療；1例因心肺功能衰竭骨折后2年死亡。
3 討論
3.1 整體治療的理念
老年患者在發生股骨頸骨折后，因心肺功能不好，不能及時行人工關節置換術。即使已行人工關節置換術，因老年患者害怕疼痛抗拒康復鍛煉，導致長期臥床并發壓瘡。在以往的壓瘡治療中，往往只關注傷口的局部處理，忽略患者原發疾病、全身情況、康復的治療。整體治療方法將原發疾病的治療、患者的康復鍛煉以及創面的處理三者緊密結合在一起。在股骨頸骨折早期采用閉合復位經皮空心釘內固定的方法固定骨折斷端，引入早期康復的理念，使用波浪床、騎跨椅等康復工具，聯合封閉式負壓引流技術治療創面，不僅可以改善老年患者的全身情況，促進創面的愈合，而且能通過康復鍛煉有效預防其他并發癥的發生，為老年患者創面的愈合以及下一步行人工關節置換術提供有利的條件。
3.2 早期康復的落實與注意事項
此類患者大部分因心肺功能不好、骨折、疼痛等因素不愿意配合康復鍛煉。制定早期康復方案時需考慮患者能承受的康復強度、骨折部位的固定。我們采用閉合復位經皮空心釘內固定的方法固定股骨頸骨折斷端，該方法具有操作簡單、手術時間短、創傷小、出血量少、內固定可靠等優點,對局部及全身情況影響小，年齡大、身體較差不能耐受關節置換術的老年患者可以接受此手術治療[5-7]。在固定股骨頸骨折部位后，配合臥波浪床、坐騎跨椅以及做“臂跑十項操”訓練等措施循序漸進地落實康復鍛煉。在老年患者病情不穩定需要臥床休息時，使用波浪床可以為全身的骨突部位提供間歇性壓力，預防壓瘡的發生。同時，患者在臥波浪床時，波浪床不斷地運動，也讓患者的肢體不斷地被動運動，可有效預防肌肉萎縮和關節硬化。患者騎跨坐時需要使用騎跨椅，它是用不銹鋼材料制作的有輪座椅，四周有活動圍欄[8]，它不僅能幫助患者離開病床進行康復鍛煉，而且患者坐上騎跨椅后可使壓瘡最常發生部位骶尾部、大轉子、背部的壓力徹底得到解除。其次，患者坐上騎跨椅后，身體前傾，患者下意識地用手抓握手把，進行肢體的功能鍛煉，同時髖關節能夠打開，有利于會陰部的清潔，可有效預防泌尿系統的感染。通過騎跨椅可讓患者離開病床到戶外進行“臂跑十項操”的康復鍛煉。“臂跑十項操”是針對老年患者活動耐力差、行動不便的特點總結出來的一套適合其康復鍛煉的肢體被動訓練操，主要的內容是通過用運動手臂的鍛煉方法代替跑步，不受場地的限制，也無受傷的危險，非常適合老年人進行鍛煉[9]。通過康復鍛煉可減少患者臥床的時間以及并發癥的發生，并能最大程度保持患者原有的功能。隨著活動量的增加，患者的消化系統功能有所改善，營養狀況及全身情況也會逐步好轉。
注意事項：① 使用騎跨椅前，首先對患者的全身情況進行評估，生命體征穩定的情況下方可坐騎跨椅；② 坐騎跨椅期間要有陪護人員陪伴，注意觀察患者的面色、生命體征，如有不適，要及時報告醫生處理；③ 做“臂跑十項操”時注意動作輕柔，力度以患者能耐受為宜，每次鍛煉的時間為20 ～ 30 min；④ 定期進行股骨頸骨折部位的X線檢查，觀察骨折部位有無移位。
3.3 可移動的封閉式負壓引流術
封閉式負壓引流技術已經在臨床實踐10多年，是促進創面愈合的一種好方法。其促進創面愈合的主要機制為：增進創面血液循環，有研究報道持續125 mm Hg負壓下局部血液流量迅速增加，峰值可達到基線血流的4倍[10]，促進肉芽組織生長，清除創面細菌負荷等[11]。本次的負壓引流技術的關鍵在于使用中山大學研發的剛性負壓引流瓶作為負壓裝置，該瓶最大的特點是通過手動擠壓后可產生120 ～ 130 mm Hg負壓，可以達到治療要求，且隨身攜帶方便，為患者下床進行戶外活動提供了壓力源[12]。
3.4 主要存在的困難
治療壓瘡的過程需要患者家屬的支持和陪護人員的訓練以及勞力的投入。壓瘡的治療是一個漫長的過程，要向家屬做好解釋工作，讓其了解患者的康復進展情況，及時發現患者在康復鍛煉中取得的進步，幫助患者及其家屬樹立康復的信心，從而取得其積極配合；重視對患者家屬以及陪護人員的相關知識和技能培訓，責任護士要制定騎跨椅、波浪床以及“臂跑十項操”操作流程，首次使用騎跨椅或波浪床時，親自示范1 ～ 2次，幫助其掌握騎跨椅、波浪床及“臂跑十項操”的操作要領；設立康復鍛煉功能表，記錄患者每天坐騎跨椅和波浪床的次數和時間，建立獎勵機制，根據陪護人員工作量以及質量進行評價，給予一定的獎勵，提高陪護人員的積極性，讓患者的康復鍛煉融入到日常生活中，提高其生活質量。
綜上所述，閉合復位經皮空心釘內固定股骨頸骨折聯合波浪床、騎跨椅以及封閉式負壓引流相結合的方法對股骨頸骨折老年患者治療效果良好，且操作簡單、安全，可在臨床上進一步推廣。