引用本文： 陳蘭, 劉俐. 經皮穿刺椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折并發癥的分析與護理. 華西醫學, 2016, 31(1): 145-147. doi: 10.7507/1002-0179.20160041 復制
隨著社會老齡人群增加，骨質疏松癥患者逐年增多，出現疼痛、椎體塌陷等臨床癥狀，嚴重影響生活質量。疼痛若不及時治療，1/3患者將變為慢性疼痛[1]，耗費大量醫療費用。經皮穿刺椎體成形術（PVP）通過增加椎體的強度和穩定性，迅速減輕骨折所致疼痛。因其止痛效果明確，應用越來越廣泛，但其并發癥問題也逐漸引起重視[2]。本研究就2011年1月－2013年10月我科采用PVP治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）70例患者中分析并發癥的發生原因及相應的護理對策進行了探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入2011年1月－2013年10月在我科行PVP治療的OVCF患者70例。男12例，女58例；年齡65～84歲，平均（70.03±10.11）歲；共120節椎體。所有患者均符合WHO骨質疏松診斷標準（即雙能X線骨密度檢查，以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個標準差或更多）[3]。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者俯臥位，穿刺部位下墊枕，數字減影血管造影機定位；常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，術中監護；正側位透視證實穿刺方向，當正位像上針尖位于椎弓根內側緣時，側位像上見穿刺針抵達椎體后緣骨皮質，繼續進針至椎體前1/3。到位后注入黏稠狀態骨水泥，注射時透視下全程觀察，避免出現滲漏；注射后插入針芯，將穿刺針旋轉拔出。術畢加壓覆蓋創面，觀察10 min，平穩后推入病房。
1.2.2 術后處理
術后平臥6 h，監護生命體征；術后1 d允許患者輕微活動；術后2 d佩戴腰圍下地活動。術后2～3 d患者疼痛緩解，無相關嚴重合并癥可酌情出院。
1.2.3 觀察指標
所有手術患者均納入術后隨訪，疼痛評估指標：術前、術后（出院當日）行視覺模擬評分法（VAS）[4]，并記錄術中及術后并發癥發生情況。
1.3 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件處理數據，患者術前、術后VAS采用均數±標準差表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者手術均順利完成，術后共發生并發癥21例，其中穿刺部位疼痛6例，發生率8.6%；骨水泥滲漏6例（其中椎體引流靜脈3例，鄰近椎間盤2例，穿刺側椎弓根1例），發生率8.6%；臨近椎體壓縮骨折4例，發生率5.7%；原有疼痛短暫加重2例，發生率8.6%；肺栓塞1例，發生率8.6%；發熱1例，發生率8.6%；一過性血壓降低1例，發生率8.6%。患者術前VAS評分（6.39±1.19） 分，術后為（3.12±1.16） 分，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者均在癥狀好轉后出院。
3 護理
3.1 骨水泥滲漏的預防和護理
據報道骨水泥滲漏率可達38.5%～72.5%[5]，常見部位為椎旁、周圍血管、硬膜外、椎間孔及椎間盤。因部位不同可引起不同癥狀，嚴重可致脊髓或者神經根損傷甚至肺栓塞。術后護理需觀察患者雙下肢運動感覺情況，如出現下肢疼痛加劇、麻木、活動受限，應考慮神經根或者脊髓壓迫的可能，應及時報告醫生，使用脫水及營養神經藥，必要時做好急診手術減壓準備[6]。本組共發生6例滲漏，但均未出現任何臨床癥狀，未予特殊處理。
3.2 肺栓塞的預防和護理
肺栓塞主要為手術過程中骨水泥、脂肪和骨髓椎旁靜脈叢進入血液循環，引起肺動脈栓塞而導致肺栓塞。護理時應注意觀察患者呼吸：若患者出現呼吸困難、劇烈胸痛、發紺、血壓下降等，應立即報告醫師，并囑其臥床，予吸氧、保持呼吸道通暢，完善搶救措施，完善胸部CT及血氣分析等檢查，予抗生素預防感染。同時做好患者心理護理，消除其緊張情緒，給予溫涼易消化半流質，大咯血時禁食，必要時行外科處理。本組1例患者術后復查胸片發現肺動脈末梢少量栓塞，無癥狀出現。
3.3 相鄰椎體新發骨折的預防及護理
相鄰椎體新發骨折高達10%～20%[7]，由于骨水泥的硬度和松質骨不同，經骨水泥注射后的椎體硬度大于相鄰未治椎體，因此鄰近未治椎體將來骨折的可能性增加。術后正規的抗骨質疏松治療及術后護理健康教育是減少再發骨折的重要因素，本研究中相鄰椎體新發骨折發生率為5.7%。
3.4 術后疼痛的觀察及護理
術后疼痛可分為穿刺部位疼痛及原有疼痛一過性加重，多由聚甲基丙烯酸甲酯聚合熱和局部炎性反應所引起的一過性癥狀，一般無需治療[8]，疼痛劇烈可服用非甾體類抗炎藥對癥處理。
3.5 穿刺針損傷領近周圍組織
穿刺針損傷領近周圍組織最常見的為血氣胸。常見于不熟練的穿刺醫生，損傷多為穿刺路徑不正確。血氣胸多見于上中胸椎穿刺，多見于術中。護理人員應注意密切監護患者生命體征，尤其是氧飽和度的變化，密切關注患者有無胸痛、氣緊等癥狀，盡快完善胸部X線檢查，及時處理。本組無血氣胸患者出現。
3.6 發熱的預防及護理
發熱較常見，多因骨水泥引起的炎性反應。監測體溫，予物理降溫，必要時予退熱藥。應做好患者的生活護理，保持床單清潔、干燥，增加患者舒適感，鼓勵患者多飲水。
3.7 感染的預防及護理
預防感染關鍵在于嚴格無菌操作，無菌干燥紗布覆蓋傷口直至愈合。術后按壓穿刺點并加壓包扎以防穿刺點滲血。
3.8 心血管反應的預防及護理
心血管反應主要與單體吸收后致周圍血管擴張，引起反射性心動過速有關。護理時應嚴密監視生命體征，若出現血壓迅速下降，立即報告醫師，給予吸氧及穩定循環措施。本組1例出現血壓一過下降，予對癥處理后好轉。
3.9 骨水泥致死亡
有研究認為骨水泥致死亡與高齡、既往冠心病等高危因素及嚴重過敏反應相關，但其發生率極低[9]。護理措施應為：① 術前對患者進行護理評估，予以危險因素分析，對于心臟病、糖尿病、血液系統疾病的患者應尤為注意；② 術中及術后嚴密觀察呼吸、血壓等生命體征的變化及有無胸痛、咳嗽、心悸、皮疹等癥狀，出現異常時及時報告醫生。本組未出現死亡患者。
4 討論
PVP因手術創傷小、效果明顯、住院時間短等特點被越來越多的患者接受。但手術的風險及骨水泥作為異體植入對人體的不利影響以及椎體在灌入骨水泥后生物力學的改變有待深入研究，所以對該手術并發癥的認識、預防及處理是十分重要的。目前文獻報道PVP治療并發癥發生率較低，且因病變不同而異，多數并發癥較輕僅需保守治療，僅2%造成嚴重后果，需要外科處理[10]。為了避免可能出現的并發癥，應做到：① 術前完善影像學檢查，其中MRI對判斷病變椎體骨折新鮮程度以及良惡性具有十分重要的意義。② 規范化操作：手術應由有經驗的醫生實施，并且要有良好的影像設備。穿刺應在透視下逐步進行，注射骨水泥時應全程透視[11]。注入量應適當，過量填充不僅不能獲得更佳效果[12]，反而會增加并發癥發生率[13]。
PVP手術對象多為高齡患者，合并癥多，術前正確的病情評估、全面的心理護理、必要的體位訓練是手術順利進行的前提；術中配合監察、術后對病情密切觀察，注重觀察患者的呼吸情況，注意雙下肢感覺、肌力和疼痛的觀察，可有效地預防肺栓塞、神經損傷等并發癥的發生。此外，術后繼續正規抗骨質疏松治療、早期腰背肌功能鍛煉，同時進行合理、正確的康復及出院指導，是治療骨質疏松癥、避免再次發生椎體骨折的有力保障。應進行定期電話回訪，評估患者的康復情況，提供及時合理的個性化鍛煉方法，以確保其長期療效[14]。
綜上所述，PVP是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效方法，通過相應的護理措施可以有效地降低其發生率。嚴密的并發癥觀察及護理，可提高手術的成功率和效果，降低手術風險。
隨著社會老齡人群增加，骨質疏松癥患者逐年增多，出現疼痛、椎體塌陷等臨床癥狀，嚴重影響生活質量。疼痛若不及時治療，1/3患者將變為慢性疼痛[1]，耗費大量醫療費用。經皮穿刺椎體成形術（PVP）通過增加椎體的強度和穩定性，迅速減輕骨折所致疼痛。因其止痛效果明確，應用越來越廣泛，但其并發癥問題也逐漸引起重視[2]。本研究就2011年1月－2013年10月我科采用PVP治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）70例患者中分析并發癥的發生原因及相應的護理對策進行了探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入2011年1月－2013年10月在我科行PVP治療的OVCF患者70例。男12例，女58例；年齡65～84歲，平均（70.03±10.11）歲；共120節椎體。所有患者均符合WHO骨質疏松診斷標準（即雙能X線骨密度檢查，以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個標準差或更多）[3]。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者俯臥位，穿刺部位下墊枕，數字減影血管造影機定位；常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，術中監護；正側位透視證實穿刺方向，當正位像上針尖位于椎弓根內側緣時，側位像上見穿刺針抵達椎體后緣骨皮質，繼續進針至椎體前1/3。到位后注入黏稠狀態骨水泥，注射時透視下全程觀察，避免出現滲漏；注射后插入針芯，將穿刺針旋轉拔出。術畢加壓覆蓋創面，觀察10 min，平穩后推入病房。
1.2.2 術后處理
術后平臥6 h，監護生命體征；術后1 d允許患者輕微活動；術后2 d佩戴腰圍下地活動。術后2～3 d患者疼痛緩解，無相關嚴重合并癥可酌情出院。
1.2.3 觀察指標
所有手術患者均納入術后隨訪，疼痛評估指標：術前、術后（出院當日）行視覺模擬評分法（VAS）[4]，并記錄術中及術后并發癥發生情況。
1.3 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件處理數據，患者術前、術后VAS采用均數±標準差表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者手術均順利完成，術后共發生并發癥21例，其中穿刺部位疼痛6例，發生率8.6%；骨水泥滲漏6例（其中椎體引流靜脈3例，鄰近椎間盤2例，穿刺側椎弓根1例），發生率8.6%；臨近椎體壓縮骨折4例，發生率5.7%；原有疼痛短暫加重2例，發生率8.6%；肺栓塞1例，發生率8.6%；發熱1例，發生率8.6%；一過性血壓降低1例，發生率8.6%。患者術前VAS評分（6.39±1.19） 分，術后為（3.12±1.16） 分，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者均在癥狀好轉后出院。
3 護理
3.1 骨水泥滲漏的預防和護理
據報道骨水泥滲漏率可達38.5%～72.5%[5]，常見部位為椎旁、周圍血管、硬膜外、椎間孔及椎間盤。因部位不同可引起不同癥狀，嚴重可致脊髓或者神經根損傷甚至肺栓塞。術后護理需觀察患者雙下肢運動感覺情況，如出現下肢疼痛加劇、麻木、活動受限，應考慮神經根或者脊髓壓迫的可能，應及時報告醫生，使用脫水及營養神經藥，必要時做好急診手術減壓準備[6]。本組共發生6例滲漏，但均未出現任何臨床癥狀，未予特殊處理。
3.2 肺栓塞的預防和護理
肺栓塞主要為手術過程中骨水泥、脂肪和骨髓椎旁靜脈叢進入血液循環，引起肺動脈栓塞而導致肺栓塞。護理時應注意觀察患者呼吸：若患者出現呼吸困難、劇烈胸痛、發紺、血壓下降等，應立即報告醫師，并囑其臥床，予吸氧、保持呼吸道通暢，完善搶救措施，完善胸部CT及血氣分析等檢查，予抗生素預防感染。同時做好患者心理護理，消除其緊張情緒，給予溫涼易消化半流質，大咯血時禁食，必要時行外科處理。本組1例患者術后復查胸片發現肺動脈末梢少量栓塞，無癥狀出現。
3.3 相鄰椎體新發骨折的預防及護理
相鄰椎體新發骨折高達10%～20%[7]，由于骨水泥的硬度和松質骨不同，經骨水泥注射后的椎體硬度大于相鄰未治椎體，因此鄰近未治椎體將來骨折的可能性增加。術后正規的抗骨質疏松治療及術后護理健康教育是減少再發骨折的重要因素，本研究中相鄰椎體新發骨折發生率為5.7%。
3.4 術后疼痛的觀察及護理
術后疼痛可分為穿刺部位疼痛及原有疼痛一過性加重，多由聚甲基丙烯酸甲酯聚合熱和局部炎性反應所引起的一過性癥狀，一般無需治療[8]，疼痛劇烈可服用非甾體類抗炎藥對癥處理。
3.5 穿刺針損傷領近周圍組織
穿刺針損傷領近周圍組織最常見的為血氣胸。常見于不熟練的穿刺醫生，損傷多為穿刺路徑不正確。血氣胸多見于上中胸椎穿刺，多見于術中。護理人員應注意密切監護患者生命體征，尤其是氧飽和度的變化，密切關注患者有無胸痛、氣緊等癥狀，盡快完善胸部X線檢查，及時處理。本組無血氣胸患者出現。
3.6 發熱的預防及護理
發熱較常見，多因骨水泥引起的炎性反應。監測體溫，予物理降溫，必要時予退熱藥。應做好患者的生活護理，保持床單清潔、干燥，增加患者舒適感，鼓勵患者多飲水。
3.7 感染的預防及護理
預防感染關鍵在于嚴格無菌操作，無菌干燥紗布覆蓋傷口直至愈合。術后按壓穿刺點并加壓包扎以防穿刺點滲血。
3.8 心血管反應的預防及護理
心血管反應主要與單體吸收后致周圍血管擴張，引起反射性心動過速有關。護理時應嚴密監視生命體征，若出現血壓迅速下降，立即報告醫師，給予吸氧及穩定循環措施。本組1例出現血壓一過下降，予對癥處理后好轉。
3.9 骨水泥致死亡
有研究認為骨水泥致死亡與高齡、既往冠心病等高危因素及嚴重過敏反應相關，但其發生率極低[9]。護理措施應為：① 術前對患者進行護理評估，予以危險因素分析，對于心臟病、糖尿病、血液系統疾病的患者應尤為注意；② 術中及術后嚴密觀察呼吸、血壓等生命體征的變化及有無胸痛、咳嗽、心悸、皮疹等癥狀，出現異常時及時報告醫生。本組未出現死亡患者。
4 討論
PVP因手術創傷小、效果明顯、住院時間短等特點被越來越多的患者接受。但手術的風險及骨水泥作為異體植入對人體的不利影響以及椎體在灌入骨水泥后生物力學的改變有待深入研究，所以對該手術并發癥的認識、預防及處理是十分重要的。目前文獻報道PVP治療并發癥發生率較低，且因病變不同而異，多數并發癥較輕僅需保守治療，僅2%造成嚴重后果，需要外科處理[10]。為了避免可能出現的并發癥，應做到：① 術前完善影像學檢查，其中MRI對判斷病變椎體骨折新鮮程度以及良惡性具有十分重要的意義。② 規范化操作：手術應由有經驗的醫生實施，并且要有良好的影像設備。穿刺應在透視下逐步進行，注射骨水泥時應全程透視[11]。注入量應適當，過量填充不僅不能獲得更佳效果[12]，反而會增加并發癥發生率[13]。
PVP手術對象多為高齡患者，合并癥多，術前正確的病情評估、全面的心理護理、必要的體位訓練是手術順利進行的前提；術中配合監察、術后對病情密切觀察，注重觀察患者的呼吸情況，注意雙下肢感覺、肌力和疼痛的觀察，可有效地預防肺栓塞、神經損傷等并發癥的發生。此外，術后繼續正規抗骨質疏松治療、早期腰背肌功能鍛煉，同時進行合理、正確的康復及出院指導，是治療骨質疏松癥、避免再次發生椎體骨折的有力保障。應進行定期電話回訪，評估患者的康復情況，提供及時合理的個性化鍛煉方法，以確保其長期療效[14]。
綜上所述，PVP是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效方法，通過相應的護理措施可以有效地降低其發生率。嚴密的并發癥觀察及護理，可提高手術的成功率和效果，降低手術風險。