引用本文： 李霞. 胸外科禁食患者經外周行靜脈高營養的效果觀察. 華西醫學, 2016, 31(1): 142-144. doi: 10.7507/1002-0179.20160040 復制
為了配合臨床治療及患者恢復的需要，腸外營養歷經30年的發展歷程，得到了不斷的完善，1983年有學者明確提出了以全營養混合液（TNA），即高營養的方式提供腸外營養支持的概念，強調了所提供營養物質的完整性和有效性。TNA又稱“全合一”營養液，典型的TNA 是指將每天所需的營養物質，包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、電解質、微量元素和維生素，在無菌條件下混合置入由聚合材料制成的輸液袋內。腸外營養的供給，有外周靜脈及中心靜脈兩種途徑。經中心靜脈給予腸外營養，由于技術要求及其置管后管理相對嚴格，又容易引起導管源性膿毒敗血癥、靜脈炎等并發癥，在臨床上應用受到了限制[1]。選用外周靜脈行靜脈高營養治療，不僅可以改善因各種原因而致患者不能經口進食所導致的營養不良，而且操作簡單，并發癥少，還能很直觀地觀察到在靜脈高營養的輸注過程中外周靜脈的血管情況，同時也能夠很及時地發現靜脈穿刺部位的不良反應，給予及時處理。我們收集了我院胸外科40 例通過外周靜脈進行營養支持的禁食患者，并進行觀察分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年4月—6月于四川大學華西醫院胸外科就診的40例需短期內行全腸外營養的患者。所有患者均經外周靜脈通道行靜脈高營養治療，其中男34例，女6例；年齡21～70歲，平均（57.0±8.6）歲；靜脈營養液輸注時間2～16 d，平均（5.1±3.2）d；未手術患者2例（胸外傷禁食1例，食管癌術前進食困難1例），已經行胸外手術的有38例（其中在外院行食管癌手術后發生食管癌術后吻合口瘺1例，肺葉切除術1例，賁門手術4例，食管癌手術32例）。
1.2 方法
1.2.1 營養方案
納入的40例患者選用的外周靜脈高營養液是：1 440 mL脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。營養液總能量約為4 186 kJ，非蛋白能量約3 767 kJ，滲透壓約830 mOsm/kg，H2O 750 mOsm/L，pH值約為5.6。40例患者平均體質量為（51.0±6.1）kg，在禁食期間，經外周靜脈輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，均能夠滿足患者每日所需能量。
1.2.2 觀察指標
目前，國內外對TNA滲透壓與靜脈炎發生率的影響研究較多，且已有明確結論[2]。根據美國靜脈護理協會）的標準，將靜脈炎分為4級：0級，無癥狀，記0分；Ⅰ級，局部疼痛或紅腫，記1分；Ⅱ級，局部疼痛、紅腫，穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋，記2分；Ⅲ級，在Ⅱ級的基礎上出現靜脈變硬、條紋、穿刺點部位出現膿性分泌物或皮膚壞死，記3分。
2 結果
40例患者在輸注過程中均無寒戰、高熱、胸悶、氣促、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應；出院前1 d生物化學檢查結果，白蛋白平均值38.63 g/L，1例有堵管，重新穿刺，并予更換留置針；有4例靜脈炎（Ⅰ級），經用硫酸鎂濕敷后好轉；其他患者全腸外營養輸注療程中均無紅斑、疼痛、水腫或靜脈條紋等靜脈炎表現，所有患者均無靜脈血栓等并發癥發生，留置針平均留置時間為（3.07±1.73）d。經護理干預和健康指導，患者表示可以理解，且依從性好，增進醫院互動，提高了患者的滿意度，取得了良好的臨床效果。
3 護理
3.1 正確封管
靜脈炎是由于從靜脈中輸入濃度高、刺激性強的藥物，或因靜脈內長期放置刺激性較大的塑料導管，引起局部靜脈化學炎性反應。也可由于在輸液過程中護理人員操作不規范引起局部靜脈的損傷感染。并發癥不僅增加了患者痛苦，也給護理人員再次穿刺帶來困難[3]。隨著留置針在血管內時間的延長，靜脈炎的發生率也會增高。為減少靜脈炎的發生率，外周靜脈留置針留置最佳時間不能超過 96 h。發現留置針敷貼粘貼不牢或有卷邊時及時更換敷貼。在靜脈營養液的輸注過程中，中途可以予生理鹽水5 mL靜脈注射1次，這能有效地減少營養液附在留置針管道的殘留。加快血液回流，縮短營養液在靜脈的滯留時間，可減輕對靜脈壁的刺激，減少靜脈炎等并發癥的發生率。營養液經外周靜脈輸入結束后，留置針封管不能忽視。本組40例患者均采用BD 5 mL預充式導管沖洗器（主要成分是生理鹽水）正壓封管。告知患者及家屬管理留置針的注意事項，保證留置針的正常使用。生理鹽水為人體平衡液，對血管刺激性小，能維持細胞外液容量和滲透壓，與體內鈉水平衡、血液循環密切相關，將生理鹽水沖于留置針內可防止血栓形成，且具有范圍廣、不需要配液、免受污染等優點[4]。
3.2 健康宣教
經外周靜脈輸注營養液，營養液的濃度、靜脈滴注速度等對患者的外周靜脈營養治療都會有影響。因此，在選擇行外周靜脈高營養治療前應該告知患者和家屬外周靜脈高營養的治療意義、不良反應等，使患者及家屬能夠積極配合。
靜脈高營養療法的臨床應用保障了胃腸道營養不足患者的基本營養需要，起到扶正培本、維持內環境恒定的作用，減輕或防止了由于營養缺乏所帶來的組織修復遲緩、抗感染能力下降、酶的結構和功能改變及內分泌腺體的萎縮等病理改變，從而使多發性骨折、胃腸道等高代謝狀態的疾病和惡性腫瘤的治療效果得到改觀[5]。外周靜脈營養簡便易行，在無條件行中心靜脈置管的地區或短期靜脈營養的患者中，外周靜脈高營養治療可作為首選治療[6]。
3.3 并發癥的預防及心理護理
外周靜脈高營養的給予在一定程度上滿足了患者不能經口進食所導致的營養失調或營養不良，但因為外周靜脈穿刺是一項無菌操作技術，因此選擇血管很重要。美國護理學會建議，套管針留置時間為3 d，BD公司產品說明書建議為3～5 d，最好不超過5 d。研究顯示，留置針使用超過7 d者，靜脈炎發生率高達44.44%[7]。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液是一組高濃度的營養液，靜脈輸注過程中，患者的外周靜脈可能會受到破壞。靜脈炎、靜脈血栓等都是常見的并發癥。為了預防靜脈炎等并發癥的發生，外周靜脈血管最好選擇雙上肢、血管粗直、彈性好、容易固定的部位。避開關節處及靜脈竇，提高穿刺成功率，一針見血。在行外周靜脈營養治療時，做到早發現、早處理，加強巡視患者穿刺情況，注意有無液體的滲漏及局部炎癥的發生，一旦出現異常及時采取相應措施[8]。積極預防在行靜脈高營養期間出現的不良反應，能使穿刺成功的外周靜脈，在有效的時間內得到合理的應用。持續的負面情緒對患者的軀體和心理功能狀態的恢復存在負面影響，導致患者出現異常的應激反應，交感神經緊張性增高，導致體內5-羥色胺水平增高，5-羥色胺是一種強烈的血管及平滑肌收縮刺激劑，血管收縮增加了留置針導管與靜脈壁的接觸及刺激時間，從而增加了靜脈炎的發生率[9]。因此，做好有效的心理護理有助于疾病的恢復及并發癥的預防。本組40例經外周行靜脈高營養的禁食患者，術后傷口愈合正常，其營養狀態基本能夠維持機體的需要。
4 討論
對于既不能經口攝取食物又不能進行腸內營養的患者，靜脈高營養治療是一項有效的營養支持療法。靜脈營養給予優質的全營養成分——碳水化物、蛋白、脂肪、維生素，水與電解質、能量充足，對患者有很大幫助[10]。外周靜脈留置針相比深靜脈置管而言，深靜脈置管的有效留置時間雖然比外周靜脈留置針的有效留置時間長，但是進行深靜脈置管的操作是一項有創操作，存在很多潛在的危險因素，比如：深靜脈血栓的形成、管道堵塞、患者的體位不當導致的管道脫落或移位、穿刺處的感染等，以上因素對患者的疾病恢復都存在不利影響。
首選外周靜脈行靜脈高營養治療的優勢：① 可以減少患者的經濟負擔；② 穿刺難度小；③ 穿刺后并發癥少；④ 便于及時觀察；⑤ 能夠保證患者的基本營養；⑥ 封管更簡便。根據調查的40例患者，除特殊原因導致的延遲靜脈高營養液的滴注時間（如特殊檢查，或藥房暫時缺藥等情況），其他患者都能在7～9 h內完成營養液的靜脈輸入，滿足了患者機體的營養供給，沒有對患者的休息時間造成影響。
綜上所述，外周靜脈穿刺難度低，創傷小，并發癥少，穿刺成功率很高。外周靜脈營養治療在我科已是常見的一種靜脈營養治療方案，對于胸外科禁食患者的傷口愈合及營養支持起到了重要作用。
為了配合臨床治療及患者恢復的需要，腸外營養歷經30年的發展歷程，得到了不斷的完善，1983年有學者明確提出了以全營養混合液（TNA），即高營養的方式提供腸外營養支持的概念，強調了所提供營養物質的完整性和有效性。TNA又稱“全合一”營養液，典型的TNA 是指將每天所需的營養物質，包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、電解質、微量元素和維生素，在無菌條件下混合置入由聚合材料制成的輸液袋內。腸外營養的供給，有外周靜脈及中心靜脈兩種途徑。經中心靜脈給予腸外營養，由于技術要求及其置管后管理相對嚴格，又容易引起導管源性膿毒敗血癥、靜脈炎等并發癥，在臨床上應用受到了限制[1]。選用外周靜脈行靜脈高營養治療，不僅可以改善因各種原因而致患者不能經口進食所導致的營養不良，而且操作簡單，并發癥少，還能很直觀地觀察到在靜脈高營養的輸注過程中外周靜脈的血管情況，同時也能夠很及時地發現靜脈穿刺部位的不良反應，給予及時處理。我們收集了我院胸外科40 例通過外周靜脈進行營養支持的禁食患者，并進行觀察分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年4月—6月于四川大學華西醫院胸外科就診的40例需短期內行全腸外營養的患者。所有患者均經外周靜脈通道行靜脈高營養治療，其中男34例，女6例；年齡21～70歲，平均（57.0±8.6）歲；靜脈營養液輸注時間2～16 d，平均（5.1±3.2）d；未手術患者2例（胸外傷禁食1例，食管癌術前進食困難1例），已經行胸外手術的有38例（其中在外院行食管癌手術后發生食管癌術后吻合口瘺1例，肺葉切除術1例，賁門手術4例，食管癌手術32例）。
1.2 方法
1.2.1 營養方案
納入的40例患者選用的外周靜脈高營養液是：1 440 mL脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。營養液總能量約為4 186 kJ，非蛋白能量約3 767 kJ，滲透壓約830 mOsm/kg，H2O 750 mOsm/L，pH值約為5.6。40例患者平均體質量為（51.0±6.1）kg，在禁食期間，經外周靜脈輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，均能夠滿足患者每日所需能量。
1.2.2 觀察指標
目前，國內外對TNA滲透壓與靜脈炎發生率的影響研究較多，且已有明確結論[2]。根據美國靜脈護理協會）的標準，將靜脈炎分為4級：0級，無癥狀，記0分；Ⅰ級，局部疼痛或紅腫，記1分；Ⅱ級，局部疼痛、紅腫，穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋，記2分；Ⅲ級，在Ⅱ級的基礎上出現靜脈變硬、條紋、穿刺點部位出現膿性分泌物或皮膚壞死，記3分。
2 結果
40例患者在輸注過程中均無寒戰、高熱、胸悶、氣促、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應；出院前1 d生物化學檢查結果，白蛋白平均值38.63 g/L，1例有堵管，重新穿刺，并予更換留置針；有4例靜脈炎（Ⅰ級），經用硫酸鎂濕敷后好轉；其他患者全腸外營養輸注療程中均無紅斑、疼痛、水腫或靜脈條紋等靜脈炎表現，所有患者均無靜脈血栓等并發癥發生，留置針平均留置時間為（3.07±1.73）d。經護理干預和健康指導，患者表示可以理解，且依從性好，增進醫院互動，提高了患者的滿意度，取得了良好的臨床效果。
3 護理
3.1 正確封管
靜脈炎是由于從靜脈中輸入濃度高、刺激性強的藥物，或因靜脈內長期放置刺激性較大的塑料導管，引起局部靜脈化學炎性反應。也可由于在輸液過程中護理人員操作不規范引起局部靜脈的損傷感染。并發癥不僅增加了患者痛苦，也給護理人員再次穿刺帶來困難[3]。隨著留置針在血管內時間的延長，靜脈炎的發生率也會增高。為減少靜脈炎的發生率，外周靜脈留置針留置最佳時間不能超過 96 h。發現留置針敷貼粘貼不牢或有卷邊時及時更換敷貼。在靜脈營養液的輸注過程中，中途可以予生理鹽水5 mL靜脈注射1次，這能有效地減少營養液附在留置針管道的殘留。加快血液回流，縮短營養液在靜脈的滯留時間，可減輕對靜脈壁的刺激，減少靜脈炎等并發癥的發生率。營養液經外周靜脈輸入結束后，留置針封管不能忽視。本組40例患者均采用BD 5 mL預充式導管沖洗器（主要成分是生理鹽水）正壓封管。告知患者及家屬管理留置針的注意事項，保證留置針的正常使用。生理鹽水為人體平衡液，對血管刺激性小，能維持細胞外液容量和滲透壓，與體內鈉水平衡、血液循環密切相關，將生理鹽水沖于留置針內可防止血栓形成，且具有范圍廣、不需要配液、免受污染等優點[4]。
3.2 健康宣教
經外周靜脈輸注營養液，營養液的濃度、靜脈滴注速度等對患者的外周靜脈營養治療都會有影響。因此，在選擇行外周靜脈高營養治療前應該告知患者和家屬外周靜脈高營養的治療意義、不良反應等，使患者及家屬能夠積極配合。
靜脈高營養療法的臨床應用保障了胃腸道營養不足患者的基本營養需要，起到扶正培本、維持內環境恒定的作用，減輕或防止了由于營養缺乏所帶來的組織修復遲緩、抗感染能力下降、酶的結構和功能改變及內分泌腺體的萎縮等病理改變，從而使多發性骨折、胃腸道等高代謝狀態的疾病和惡性腫瘤的治療效果得到改觀[5]。外周靜脈營養簡便易行，在無條件行中心靜脈置管的地區或短期靜脈營養的患者中，外周靜脈高營養治療可作為首選治療[6]。
3.3 并發癥的預防及心理護理
外周靜脈高營養的給予在一定程度上滿足了患者不能經口進食所導致的營養失調或營養不良，但因為外周靜脈穿刺是一項無菌操作技術，因此選擇血管很重要。美國護理學會建議，套管針留置時間為3 d，BD公司產品說明書建議為3～5 d，最好不超過5 d。研究顯示，留置針使用超過7 d者，靜脈炎發生率高達44.44%[7]。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液是一組高濃度的營養液，靜脈輸注過程中，患者的外周靜脈可能會受到破壞。靜脈炎、靜脈血栓等都是常見的并發癥。為了預防靜脈炎等并發癥的發生，外周靜脈血管最好選擇雙上肢、血管粗直、彈性好、容易固定的部位。避開關節處及靜脈竇，提高穿刺成功率，一針見血。在行外周靜脈營養治療時，做到早發現、早處理，加強巡視患者穿刺情況，注意有無液體的滲漏及局部炎癥的發生，一旦出現異常及時采取相應措施[8]。積極預防在行靜脈高營養期間出現的不良反應，能使穿刺成功的外周靜脈，在有效的時間內得到合理的應用。持續的負面情緒對患者的軀體和心理功能狀態的恢復存在負面影響，導致患者出現異常的應激反應，交感神經緊張性增高，導致體內5-羥色胺水平增高，5-羥色胺是一種強烈的血管及平滑肌收縮刺激劑，血管收縮增加了留置針導管與靜脈壁的接觸及刺激時間，從而增加了靜脈炎的發生率[9]。因此，做好有效的心理護理有助于疾病的恢復及并發癥的預防。本組40例經外周行靜脈高營養的禁食患者，術后傷口愈合正常，其營養狀態基本能夠維持機體的需要。
4 討論
對于既不能經口攝取食物又不能進行腸內營養的患者，靜脈高營養治療是一項有效的營養支持療法。靜脈營養給予優質的全營養成分——碳水化物、蛋白、脂肪、維生素，水與電解質、能量充足，對患者有很大幫助[10]。外周靜脈留置針相比深靜脈置管而言，深靜脈置管的有效留置時間雖然比外周靜脈留置針的有效留置時間長，但是進行深靜脈置管的操作是一項有創操作，存在很多潛在的危險因素，比如：深靜脈血栓的形成、管道堵塞、患者的體位不當導致的管道脫落或移位、穿刺處的感染等，以上因素對患者的疾病恢復都存在不利影響。
首選外周靜脈行靜脈高營養治療的優勢：① 可以減少患者的經濟負擔；② 穿刺難度小；③ 穿刺后并發癥少；④ 便于及時觀察；⑤ 能夠保證患者的基本營養；⑥ 封管更簡便。根據調查的40例患者，除特殊原因導致的延遲靜脈高營養液的滴注時間（如特殊檢查，或藥房暫時缺藥等情況），其他患者都能在7～9 h內完成營養液的靜脈輸入，滿足了患者機體的營養供給，沒有對患者的休息時間造成影響。
綜上所述，外周靜脈穿刺難度低，創傷小，并發癥少，穿刺成功率很高。外周靜脈營養治療在我科已是常見的一種靜脈營養治療方案，對于胸外科禁食患者的傷口愈合及營養支持起到了重要作用。