該文對2016年最新壓瘡指南進行解讀，重點介紹在此指南中美國壓瘡咨詢委員會宣布將術語“壓瘡”改為“壓力性損傷”并對其分期進行更新的原因和意義，以及臨床上對壓瘡最新的干預和措施。整篇文章旨在幫助廣大醫護工作者理解最新壓瘡指南，糾正將壓瘡的每個階段損傷定為“壓瘡”所導致的觀念混亂。
引用本文： 鄧欣, 呂娟, 陳佳麗, 寧寧. 2016年最新壓瘡指南解讀. 華西醫學, 2016, 31(9): 1496-1498. doi: 10.7507/1002-0179.201600408 復制
近年來，國內外對壓瘡相關概念提出了許多新的理解和看法，2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡的定義及分期進行了重新的界定[1]，為了幫助臨床護理人員更加方便地了解最新壓瘡指南關于壓瘡定義及分期的修訂，本文對2016年最新壓瘡指南進行解讀。
1 壓瘡最新定義
2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、合并癥和軟組織條件的影響[2]。
2 壓瘡最新分期的定義
2.1 1期壓力性損傷
指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現非蒼白發紅，深膚色人群可能會出現不同的表現。局部呈現出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。
2.2 2期壓力性損傷
部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。在不良的環境中，骶尾骨、足跟等處受剪切力的影響通常會導致2期壓力性損傷。該期應與潮濕相關性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫用膠粘劑相關的皮膚損傷或創傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。
2.3 3期壓力性損傷
皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內卷）現象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現較深的創面，在無皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現為表淺的創面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。
2.4 4期壓力性損傷
全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經常可見。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷[3]。
2.5 不明確分期的壓力性損傷
全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動感時不應將其去除。
2.6 深部組織壓力性損傷
皮膚局部出現持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發生改變前往往會有疼痛和溫度變化。深膚色人群中變色可能會有不同。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續的壓力和剪切力會致使該損傷的出現。傷口可能會迅速發展，呈現真正的組織損傷，經過處理后或可能無組織損傷。如果出現壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結構，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）[2]。
2.7 壓力性損傷延伸
新的指南將黏膜壓力性損傷和設備相關壓力性損傷納入了壓力性損傷的范疇，以下將對其原因進行分析。
2.7.1 黏膜壓力性損傷
黏膜壓力性損傷是醫療設備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結構無法進行分期，所以將其統稱為黏膜壓力性損傷。
2.7.2 設備相關壓力性損傷
設備相關壓力性損傷是醫療設備在使用過程中為達到治療效果在局部組織所造成的損傷。設備相關壓力性損傷的預防：從臨床上所做的醫療器械相關性壓瘡預防的實驗結果看，采用集束化干預護理有利于器械相關性壓瘡的預防[4]。集束化護理是指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干預集合。具體措施：建立網絡及流程改進，即設計壓瘡風險評估與圖像網絡上報系統，完整、真實、認真地評估患者，若情況異于24 h內網報則將拍照圖像上傳至護理部，護理部及時進行核查、指導、監控。重視風險評估與危險因素識別，即責任護士檢查患者全身皮膚，并根據患者不同病情識別危險因素，比如檢查患者管道在位情況及管道下皮膚情況；檢查三通或有棱角的導管下方是否有敷料保護等。緩解與重分布壓力，國內壓瘡預防指南推薦醫療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部壓力、保護皮膚。臥床患者應合理固定器械位置，每2小時重新安置器械設施，如胸帶需在腋下及骨隆突處墊干毛巾，每次交班時需檢查氣管插管膠帶固定處及牙墊下方的黏膜，必要時交換牙墊的位置，保護皮膚的完整性。一旦發現皮膚紅腫或受損，前期需進行局部消毒、清創、生理鹽水沖洗、清潔創面，使用銀離子抗菌材料噴灑（銀離子抗菌能力強，控制感染耗時短，有效率高）。加強患者陪護教育，即在護理中告知患者陪護器械相關性壓瘡發生率高，在這方面陪護需引起足夠重視，引導患者積極配合工作，消除消極心理。加強健康教育，提醒患者管道固定時間過長容易引起壓瘡，告訴患者容易發生的器械相關性壓瘡的部位，如有任何不適應及時告知護理人員[5]。
3 壓瘡指南中名詞的更改
NPUAP將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”，在壓瘡分期系統中用阿拉伯數字（1、2、3）代替羅馬數字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），將“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞去除。與此同時，將醫療設備相關壓力損傷和黏膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。
4 更改原因分析
4.1 壓力性損傷概念修訂原因分析
NPUAP在壓力性損傷（壓瘡）分期中，將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”。因為“壓力性損傷”這一術語能準確地描述完整、潰爛的皮膚損傷。先前的分期系統中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個階段損傷定為“壓瘡”會導致觀念混亂。
4.2 對壓瘡分期“可疑深部組織損傷”重新定義的原因分析
在臨床上當出現局部皮膚完整但顏色改變如紫色或褐紅色，或出現導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷的癥狀，便診斷為可疑深部組織損傷，必須要在完成清創后才能準確分期。但如果患者處于1期壓力性損傷階段，局部組織表皮完整，只出現紅斑，指壓紅斑不消失，與周圍組織比較，感覺、溫度和硬度發生變化，當淤血損傷進一步加重，顏色變深，出現紫色或褐紅色時表明發展為深部組織損傷。
5 結語
通過最新壓瘡指南的規范，新的壓瘡定義概念更加明確，分期的描述更加完整，更加有利于臨床護理人員對于壓瘡的評估、診斷、治療及預后判斷。最新的壓瘡指南旨在提供國際最新的壓瘡及其防治方法的理念，為臨床傷口護士的壓瘡管理工作提供依據；有利于規范臨床護理工作中的壓瘡管理，提高臨床壓瘡管理效果。
近年來，國內外對壓瘡相關概念提出了許多新的理解和看法，2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡的定義及分期進行了重新的界定[1]，為了幫助臨床護理人員更加方便地了解最新壓瘡指南關于壓瘡定義及分期的修訂，本文對2016年最新壓瘡指南進行解讀。
1 壓瘡最新定義
2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、合并癥和軟組織條件的影響[2]。
2 壓瘡最新分期的定義
2.1 1期壓力性損傷
指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現非蒼白發紅，深膚色人群可能會出現不同的表現。局部呈現出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。
2.2 2期壓力性損傷
部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。在不良的環境中，骶尾骨、足跟等處受剪切力的影響通常會導致2期壓力性損傷。該期應與潮濕相關性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫用膠粘劑相關的皮膚損傷或創傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。
2.3 3期壓力性損傷
皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內卷）現象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現較深的創面，在無皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現為表淺的創面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。
2.4 4期壓力性損傷
全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經常可見。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷[3]。
2.5 不明確分期的壓力性損傷
全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動感時不應將其去除。
2.6 深部組織壓力性損傷
皮膚局部出現持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發生改變前往往會有疼痛和溫度變化。深膚色人群中變色可能會有不同。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續的壓力和剪切力會致使該損傷的出現。傷口可能會迅速發展，呈現真正的組織損傷，經過處理后或可能無組織損傷。如果出現壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結構，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）[2]。
2.7 壓力性損傷延伸
新的指南將黏膜壓力性損傷和設備相關壓力性損傷納入了壓力性損傷的范疇，以下將對其原因進行分析。
2.7.1 黏膜壓力性損傷
黏膜壓力性損傷是醫療設備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結構無法進行分期，所以將其統稱為黏膜壓力性損傷。
2.7.2 設備相關壓力性損傷
設備相關壓力性損傷是醫療設備在使用過程中為達到治療效果在局部組織所造成的損傷。設備相關壓力性損傷的預防：從臨床上所做的醫療器械相關性壓瘡預防的實驗結果看，采用集束化干預護理有利于器械相關性壓瘡的預防[4]。集束化護理是指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干預集合。具體措施：建立網絡及流程改進，即設計壓瘡風險評估與圖像網絡上報系統，完整、真實、認真地評估患者，若情況異于24 h內網報則將拍照圖像上傳至護理部，護理部及時進行核查、指導、監控。重視風險評估與危險因素識別，即責任護士檢查患者全身皮膚，并根據患者不同病情識別危險因素，比如檢查患者管道在位情況及管道下皮膚情況；檢查三通或有棱角的導管下方是否有敷料保護等。緩解與重分布壓力，國內壓瘡預防指南推薦醫療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部壓力、保護皮膚。臥床患者應合理固定器械位置，每2小時重新安置器械設施，如胸帶需在腋下及骨隆突處墊干毛巾，每次交班時需檢查氣管插管膠帶固定處及牙墊下方的黏膜，必要時交換牙墊的位置，保護皮膚的完整性。一旦發現皮膚紅腫或受損，前期需進行局部消毒、清創、生理鹽水沖洗、清潔創面，使用銀離子抗菌材料噴灑（銀離子抗菌能力強，控制感染耗時短，有效率高）。加強患者陪護教育，即在護理中告知患者陪護器械相關性壓瘡發生率高，在這方面陪護需引起足夠重視，引導患者積極配合工作，消除消極心理。加強健康教育，提醒患者管道固定時間過長容易引起壓瘡，告訴患者容易發生的器械相關性壓瘡的部位，如有任何不適應及時告知護理人員[5]。
3 壓瘡指南中名詞的更改
NPUAP將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”，在壓瘡分期系統中用阿拉伯數字（1、2、3）代替羅馬數字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），將“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞去除。與此同時，將醫療設備相關壓力損傷和黏膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。
4 更改原因分析
4.1 壓力性損傷概念修訂原因分析
NPUAP在壓力性損傷（壓瘡）分期中，將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”。因為“壓力性損傷”這一術語能準確地描述完整、潰爛的皮膚損傷。先前的分期系統中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個階段損傷定為“壓瘡”會導致觀念混亂。
4.2 對壓瘡分期“可疑深部組織損傷”重新定義的原因分析
在臨床上當出現局部皮膚完整但顏色改變如紫色或褐紅色，或出現導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷的癥狀，便診斷為可疑深部組織損傷，必須要在完成清創后才能準確分期。但如果患者處于1期壓力性損傷階段，局部組織表皮完整，只出現紅斑，指壓紅斑不消失，與周圍組織比較，感覺、溫度和硬度發生變化，當淤血損傷進一步加重，顏色變深，出現紫色或褐紅色時表明發展為深部組織損傷。
5 結語
通過最新壓瘡指南的規范，新的壓瘡定義概念更加明確，分期的描述更加完整，更加有利于臨床護理人員對于壓瘡的評估、診斷、治療及預后判斷。最新的壓瘡指南旨在提供國際最新的壓瘡及其防治方法的理念，為臨床傷口護士的壓瘡管理工作提供依據；有利于規范臨床護理工作中的壓瘡管理，提高臨床壓瘡管理效果。