引用本文： 代永靜, 馮崴, 李紅菊, 李苗苗, 張明學. 兩種自溶性清創法在傷及皮下組織傷口中的應用效果. 華西醫學, 2016, 31(9): 1488-1491. doi: 10.7507/1002-0179.201600406 復制
傷口的處理對其愈合過程至關重要。清創是黃期傷口處理中必不可少的環節，也是此期傷口愈合的關鍵。目前，清創方法很多，如自溶性清創、機械清創、外科手術清創、生物清創等，與之相伴隨的水凝膠、藻酸鹽類敷料等亦在臨床廣泛應用。各種清創方法均有其優缺點[1]，在臨床清創過程中常需根據患者實際情況進行周身評估后選擇。臨床工作中，我們發現自溶性清創時單純選擇無定形水凝膠清創時極易發生滲漏，影響清創效果。本研究旨在通過在此階段配合使用藻酸鹽類敷料，改良自溶性清創方法，以尋求更佳處理方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月－12月接診的傷及皮下組織且處于黃期的傷口患者40例隨機分為試驗組與對照組。治療過程中每組各有1例患者中斷治療，最終治療38例。納入標準：① 傷口處于黃期[2-3]；② 傷及皮下組織；③ 傷口面積≥1 cm2；④ 年齡≥18歲；⑤ 自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：① 合并糖尿病；② 癌性傷口；③ 對治療敷料過敏。剔除標準：治療過程中主動退出本研究或病情突變者。入選的38例患者中，男20例，女18例；年齡（45.71±16.76）歲；傷口史（32.68±12.41）d；首診面積（10.96±7.62） cm2；傷口類型：挫擦傷17例，抓傷6例，扎傷、砸傷及單純靜脈潰瘍各4例，燙傷3例；傷口位置：小腿11例，膝關節7例，前臂4例，肘關節2例，背部6例，踝關節8例。
將患者按照就診順序編號，將編號輸入計算機產生隨機數字，隨機分為對照組與試驗組各19例，兩組患者一般情況比較見表 1，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組患者一般情況比較（n=38）
1.2 傷口處理方法
兩組患者均采用醫護一體化工作模式[4-5]，由管床醫生及國際傷口治療師共同評估患者周身情況，根據傷口床實際情況，結合患者需求進行自溶性清創等。在濕性愈合理論[6]的指導下，對照組采用無定型水凝膠進行自溶性清創；試驗組則在對照組的基礎上加用適量藻酸鹽類敷料，余兩組處理相同。
1.3 清創效果評價標準
1.3.1 清創時間
計算從清創第1天換藥開始至黃期結束的時間。
1.3.2 換藥次數
首診至黃期結束時所進行的換藥次數。
1.3.3 肉芽生長情況
觀察傷口床肉芽生長覆蓋面積，＜傷口床1/2計1分；傷口床1/2～2/3計2分；＞2/3計3分[7]。
1.3.4 清創結束時傷口面積縮小率
測量清創結束時傷口面積，傷口面積縮小率=（首診傷口面積-末次傷口面積）/首診面積×100%[8]。
1.3.5 滲液滲漏發生情況
計算整個清創期外層敷料發生滲液滲漏的例數，滲漏發生率=滲漏例數/本組總換藥次數×100%。
1.4 統計學方法
所有數據均由不參與研究實施的2名工作人員錄入數據庫。采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料均進行正態檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗，組內治療前后采用兩配對樣本t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者清創時間、換藥次數、肉芽生長情況比較
試驗組清創時間短于對照組，換藥次數少于對照組，肉芽生長優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者清創時間、換藥次數、肉芽生長情況比較（n=19，2.2 兩組患者傷口面積縮小率比較
清創結束時，傷口均較清創前縮小（P＜0.05）。試驗組傷口縮小較對照組明顯，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組傷口縮小率比較（n=19，2.3 兩組患者滲液滲漏發生情況比較
自溶性清創期內，試驗組總換藥次數為137次，未發生滲液滲漏情況；對照組總換藥次數為178次，有6例次發生滲漏，發生率為3.3%。兩組滲液滲漏發生率差異有統計學意義（P=0.038）。
3 討論
3.1 無定型水凝膠配合藻酸鹽類敷料應用于傷及皮下組織傷口自溶性清創依據
清創的根本目的在于清除傷口內失活組織、壞死組織或影響傷口愈合的異物等，使健康組織暴露出來，為傷口提供良好愈合環境[9]。創面濕性療法即“用不同特性的敷料溶解痂皮和壞死組織，形成濕潤環境，可加速傷口愈合”[10-11]。就傷及皮下組織黃期傷口而言，由于肉芽組織的缺失，常呈“盆地狀”或“菜花狀”，傷口基底低于皮膚表面且高低不一。水凝膠敷料能夠形成一種理想的濕性環境，創面的濕潤環境可減少組織壞死，加速新生上皮的形成，臨床應用表明，濕潤環境可減輕疼痛，并強化各種生長因子對傷口內靶細胞的作用[12-14]。加之，無定型水凝膠由于其可隨意塑形之特點常被用于處理此類傷口自溶性清創時。當該敷料涂抹于傷口床時，體表溫度會將其激化、液化后持續向傷口床釋放有機物質或礦物質，壞死組織被水合而釋放組織細胞自身纖維蛋白溶解酶，其可水解壞死組織，有利于吸收實現自溶性清創效果[15]。片狀水凝膠相比而言雖然操作簡單，但由于其不易塑形，倘若用于本研究中傷口，極易因敷料未能充分與創面接觸而影響自溶性清創效果。
藻酸鹽類敷料含藻酸鈣鹽和羧甲基纖維素納在吸收傷口滲液后膨脹，形成非常柔軟、有內聚性的水凝膠，這種結構使其能夠快速吸收傷口滲出液同時把它原位鎖定在凝膠內，避免了滲出液滲漏以及浸漬傷口皮膚的危險，減輕患者在更換敷料時的疼痛；吸收性強，常常用于滲液較多的傷口[16]。在臨床實際操作中發現，單純使用無定型水凝膠時，常常由于傷口解剖位置的特殊性，比如位于足或脛前的傷口，患者無法做到24 h保持傷口處于水平位置以保證液化后的水凝膠充分與傷口床接觸而影響清創效果。故在本研究中，參考藻酸鹽類敷料與水凝膠特性，二者均可用于傷口自溶性清創階段。根據傷口現實情況適當加用藻酸鹽類敷料，在傷口床表面涂抹無定型水凝膠后平鋪適量藻酸鹽類敷料，在起到固化液狀水凝膠，減少液化后水凝膠移位問題的同時，藻酸鹽類敷料可作為液化后水凝膠敷料的支撐體，讓液化后水凝膠更加均勻，緊密的與創面接觸、貼合。同時，避免了單純使用外層敷料如透明敷貼等固定時不能解決的液化后水凝膠體局部堆積現象。再者，水凝膠與藻酸鹽類敷料形成的膠凍狀合體，可以更好、更持久為創面提供濕性愈合環境。
3.2 無定型水凝膠配合藻酸鹽類敷料應用于傷及皮下組織傷口自溶性清創效果
本研究采用前瞻性設計，通過完全隨機分組的方法，接診時所有患者均由同一組“國際傷口治療師-醫生”等組成的合作團隊進行傷口處理。研究結果顯示，試驗組清創時間短于對照組，換藥次數少于對照組，肉芽生長優于對照組，清創結束時傷口面積縮小率高于對照組。分析此結果，可能為二者同時使用時，藻酸鹽類敷料吸收部分水凝膠后變成膠凍狀，藻酸鹽類敷料為液化后水凝膠敷料提供支撐框架，液化后的水凝膠附著于藻酸鹽類敷料，更有利于外層敷料的固定。同時，剩余水凝膠及吸收部分水凝膠后形成膠凍狀的藻酸鹽更好地保持了傷口局部微環境的低氧狀態，在此環境下，傷口床的成纖維細胞生長速度最快并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，進而加速血管形成，從而加速肉芽組織生長，促進傷口愈合。試驗組滲液滲漏發生率低于對照組，也說明了藻酸鹽類敷料保持傷口密閉性的重要意義。
綜上所述，自溶性清創時選用無定型水凝膠加藻酸鹽類敷料較單純使用前者效果更佳，尤其是在肘關節等特殊生理解剖位置，更加凸顯了其優勢所在。但由于本研究所選病例較為單純，數量較為有限，故得出結論尚存在一定的限制性。擴大樣本量及疾病譜，探索更完善的方案是未來研究的重點。
傷口的處理對其愈合過程至關重要。清創是黃期傷口處理中必不可少的環節，也是此期傷口愈合的關鍵。目前，清創方法很多，如自溶性清創、機械清創、外科手術清創、生物清創等，與之相伴隨的水凝膠、藻酸鹽類敷料等亦在臨床廣泛應用。各種清創方法均有其優缺點[1]，在臨床清創過程中常需根據患者實際情況進行周身評估后選擇。臨床工作中，我們發現自溶性清創時單純選擇無定形水凝膠清創時極易發生滲漏，影響清創效果。本研究旨在通過在此階段配合使用藻酸鹽類敷料，改良自溶性清創方法，以尋求更佳處理方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月－12月接診的傷及皮下組織且處于黃期的傷口患者40例隨機分為試驗組與對照組。治療過程中每組各有1例患者中斷治療，最終治療38例。納入標準：① 傷口處于黃期[2-3]；② 傷及皮下組織；③ 傷口面積≥1 cm2；④ 年齡≥18歲；⑤ 自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：① 合并糖尿病；② 癌性傷口；③ 對治療敷料過敏。剔除標準：治療過程中主動退出本研究或病情突變者。入選的38例患者中，男20例，女18例；年齡（45.71±16.76）歲；傷口史（32.68±12.41）d；首診面積（10.96±7.62） cm2；傷口類型：挫擦傷17例，抓傷6例，扎傷、砸傷及單純靜脈潰瘍各4例，燙傷3例；傷口位置：小腿11例，膝關節7例，前臂4例，肘關節2例，背部6例，踝關節8例。
將患者按照就診順序編號，將編號輸入計算機產生隨機數字，隨機分為對照組與試驗組各19例，兩組患者一般情況比較見表 1，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組患者一般情況比較（n=38）
1.2 傷口處理方法
兩組患者均采用醫護一體化工作模式[4-5]，由管床醫生及國際傷口治療師共同評估患者周身情況，根據傷口床實際情況，結合患者需求進行自溶性清創等。在濕性愈合理論[6]的指導下，對照組采用無定型水凝膠進行自溶性清創；試驗組則在對照組的基礎上加用適量藻酸鹽類敷料，余兩組處理相同。
1.3 清創效果評價標準
1.3.1 清創時間
計算從清創第1天換藥開始至黃期結束的時間。
1.3.2 換藥次數
首診至黃期結束時所進行的換藥次數。
1.3.3 肉芽生長情況
觀察傷口床肉芽生長覆蓋面積，＜傷口床1/2計1分；傷口床1/2～2/3計2分；＞2/3計3分[7]。
1.3.4 清創結束時傷口面積縮小率
測量清創結束時傷口面積，傷口面積縮小率=（首診傷口面積-末次傷口面積）/首診面積×100%[8]。
1.3.5 滲液滲漏發生情況
計算整個清創期外層敷料發生滲液滲漏的例數，滲漏發生率=滲漏例數/本組總換藥次數×100%。
1.4 統計學方法
所有數據均由不參與研究實施的2名工作人員錄入數據庫。采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料均進行正態檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗，組內治療前后采用兩配對樣本t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者清創時間、換藥次數、肉芽生長情況比較
試驗組清創時間短于對照組，換藥次數少于對照組，肉芽生長優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者清創時間、換藥次數、肉芽生長情況比較（n=19，2.2 兩組患者傷口面積縮小率比較
清創結束時，傷口均較清創前縮小（P＜0.05）。試驗組傷口縮小較對照組明顯，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組傷口縮小率比較（n=19，2.3 兩組患者滲液滲漏發生情況比較
自溶性清創期內，試驗組總換藥次數為137次，未發生滲液滲漏情況；對照組總換藥次數為178次，有6例次發生滲漏，發生率為3.3%。兩組滲液滲漏發生率差異有統計學意義（P=0.038）。
3 討論
3.1 無定型水凝膠配合藻酸鹽類敷料應用于傷及皮下組織傷口自溶性清創依據
清創的根本目的在于清除傷口內失活組織、壞死組織或影響傷口愈合的異物等，使健康組織暴露出來，為傷口提供良好愈合環境[9]。創面濕性療法即“用不同特性的敷料溶解痂皮和壞死組織，形成濕潤環境，可加速傷口愈合”[10-11]。就傷及皮下組織黃期傷口而言，由于肉芽組織的缺失，常呈“盆地狀”或“菜花狀”，傷口基底低于皮膚表面且高低不一。水凝膠敷料能夠形成一種理想的濕性環境，創面的濕潤環境可減少組織壞死，加速新生上皮的形成，臨床應用表明，濕潤環境可減輕疼痛，并強化各種生長因子對傷口內靶細胞的作用[12-14]。加之，無定型水凝膠由于其可隨意塑形之特點常被用于處理此類傷口自溶性清創時。當該敷料涂抹于傷口床時，體表溫度會將其激化、液化后持續向傷口床釋放有機物質或礦物質，壞死組織被水合而釋放組織細胞自身纖維蛋白溶解酶，其可水解壞死組織，有利于吸收實現自溶性清創效果[15]。片狀水凝膠相比而言雖然操作簡單，但由于其不易塑形，倘若用于本研究中傷口，極易因敷料未能充分與創面接觸而影響自溶性清創效果。
藻酸鹽類敷料含藻酸鈣鹽和羧甲基纖維素納在吸收傷口滲液后膨脹，形成非常柔軟、有內聚性的水凝膠，這種結構使其能夠快速吸收傷口滲出液同時把它原位鎖定在凝膠內，避免了滲出液滲漏以及浸漬傷口皮膚的危險，減輕患者在更換敷料時的疼痛；吸收性強，常常用于滲液較多的傷口[16]。在臨床實際操作中發現，單純使用無定型水凝膠時，常常由于傷口解剖位置的特殊性，比如位于足或脛前的傷口，患者無法做到24 h保持傷口處于水平位置以保證液化后的水凝膠充分與傷口床接觸而影響清創效果。故在本研究中，參考藻酸鹽類敷料與水凝膠特性，二者均可用于傷口自溶性清創階段。根據傷口現實情況適當加用藻酸鹽類敷料，在傷口床表面涂抹無定型水凝膠后平鋪適量藻酸鹽類敷料，在起到固化液狀水凝膠，減少液化后水凝膠移位問題的同時，藻酸鹽類敷料可作為液化后水凝膠敷料的支撐體，讓液化后水凝膠更加均勻，緊密的與創面接觸、貼合。同時，避免了單純使用外層敷料如透明敷貼等固定時不能解決的液化后水凝膠體局部堆積現象。再者，水凝膠與藻酸鹽類敷料形成的膠凍狀合體，可以更好、更持久為創面提供濕性愈合環境。
3.2 無定型水凝膠配合藻酸鹽類敷料應用于傷及皮下組織傷口自溶性清創效果
本研究采用前瞻性設計，通過完全隨機分組的方法，接診時所有患者均由同一組“國際傷口治療師-醫生”等組成的合作團隊進行傷口處理。研究結果顯示，試驗組清創時間短于對照組，換藥次數少于對照組，肉芽生長優于對照組，清創結束時傷口面積縮小率高于對照組。分析此結果，可能為二者同時使用時，藻酸鹽類敷料吸收部分水凝膠后變成膠凍狀，藻酸鹽類敷料為液化后水凝膠敷料提供支撐框架，液化后的水凝膠附著于藻酸鹽類敷料，更有利于外層敷料的固定。同時，剩余水凝膠及吸收部分水凝膠后形成膠凍狀的藻酸鹽更好地保持了傷口局部微環境的低氧狀態，在此環境下，傷口床的成纖維細胞生長速度最快并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，進而加速血管形成，從而加速肉芽組織生長，促進傷口愈合。試驗組滲液滲漏發生率低于對照組，也說明了藻酸鹽類敷料保持傷口密閉性的重要意義。
綜上所述，自溶性清創時選用無定型水凝膠加藻酸鹽類敷料較單純使用前者效果更佳，尤其是在肘關節等特殊生理解剖位置，更加凸顯了其優勢所在。但由于本研究所選病例較為單純，數量較為有限，故得出結論尚存在一定的限制性。擴大樣本量及疾病譜，探索更完善的方案是未來研究的重點。
