引用本文： 張素蘭, 繆莎, 雷鑒琪. 靜脈留置針輸液致右貴要靜脈血栓形成的護理一例. 華西醫學, 2016, 31(8): 1477-1478. doi: 10.7507/1002-0179.201600402 復制
1 病例介紹
患者男，69歲。因“尿頻、尿急、排尿困難1+年，初始血尿1個月”于2014年4月11日入院。病理檢查示：膀胱乳頭狀尿路上皮癌。術前檢查：心房纖顫（房顫）伴快速心室率，中度肺功能損傷，D-二聚體5.47 mg/L。入院后給予增強免疫力、血凝酶止血等對癥治療。4月30日13:00在全身麻醉下行經尿道膀胱腫瘤等離子電切術，術中在右貴要靜脈植入18GY留置針，植入順利，輸液通暢。術后于17:00轉入重癥監護病房，患者血尿，予血凝酶止血、持續膀胱沖洗、頭孢西丁抗炎等治療；患者因呼吸功能不全、末梢血氧飽和度（SpO2）85%～88%，持續呼吸機輔助呼吸，咪達唑侖間斷鎮靜；快速房顫，心室率150～180次/min，給予胺碘酮、美托諾爾、普羅帕酮對癥；大量血尿，血壓74～80/43～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），經留置針輸入新鮮冰凍血漿550 mL，懸浮紅細胞2 U；靜脈泵入多巴胺。5月2日患者全身水腫，尤以四肢水腫為甚，右上肢肘窩上10 cm的臂圍較左上肢同一點臂圍增大2 cm，右貴腰靜脈處有12 cm×7 cm皮膚發紅，皮溫稍高。立即行床旁雙上肢B型超聲檢查：右貴要靜脈增粗，內見厚約0.5 cm的弱實性回聲充填，血流信號弱。檢查提示：右貴要靜脈血栓形成。09:00拔出留置針，留置針導管完整，予低分子肝素5 000 U，每12小時1次皮下注射抗凝治療；多磺酸黏多糖乳膏涂患處2次/ d。予左上肢植入22G留置針。凝血檢測：D-二聚體31.1 mg/L。11:00患者SpO2 96%～99%，停止呼吸機輔助呼吸。5月3日患者呼吸平穩，07:00拔出氣管插管。10:40轉回病房繼續對癥治療。5月7日患者右上肢腫脹完全消退，復查彩色多普勒超聲示：右貴要靜脈有0.2 cm×0.1 cm的附壁血栓，血流通暢。檢查提示：右上肢貴要靜脈血栓機化。血凝圖檢查：D-二聚體6.47 mg/L，血常規檢查：血小板計數169×109/L。5月8日患者轉往社區醫院繼續治療。
2 護理
2.1 預防護理
對于血栓形成的高危患者，應加強一級預防，如大的外科手術前后使用肝素或低分子肝素抗凝，房顫患者服用華法林長期抗凝等；針對血栓形成的原因，盡可能減少危險因素的存在。本例患者屬于血栓形成的極高危患者，由于持續血尿未能實施一級預防，但在治療中，未給患者實施中心靜脈置管，減少了血栓形成的危險因素。據臨床表現和實驗室檢測結果，患者在留置靜脈輸液留置針40 h后發生血栓。馬洪麗等[1]報道，腫瘤患者在化學治療期間使用留置針留置時間為1 d時，靜脈炎的發生率最低。而靜脈炎的發生和血栓形成呈正相關，對于血栓形成的高危患者，留置針使用期間要加強臨床觀察和實驗室監測，留置時間以患者的主訴及局部體征為準，應遵循個體化，不強行遵循《靜脈治療護理技術操作規范》規定的72～96 h [2]。本例患者5月2日穿刺的22G留置針僅使用1 d予以拔出。血漿D-二聚體能有效反映體內凝血、纖維蛋白溶解狀態，是血栓診斷及療效評估的重要指標[3]，應加強檢測。在輸液及睡眠時避免長時間壓迫輸液側的肢體致血液流動緩慢。術后指導患者被動活動輸液側肢體，以促進血液循環。注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺輸液側肢體酸脹疼痛時，應給予高度重視，仔細觀察輸液側肢體有無腫脹、疼痛，皮溫增高及皮膚顏色變化，及時行B型超聲檢查，早期發現靜脈血栓。
2.2 血栓形成后的護理
血栓形成的急性期囑咐患者臥床休息，采取健側臥位，適當抬高患肢高于心臟20～30 cm，避免壓迫患肢。限制患肢的劇烈活動，可做握拳、松拳動作，以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。禁止按摩、碰撞、熱敷患肢，以避免血栓脫落。指導患者穿寬松、質地柔軟的內衣，注意保暖。在紅腫處涂多磺酸黏多糖乳膏2～3次/d。將藥膏厚厚涂在患處及其周圍，并用紗布覆蓋，稍加固定。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，比較患者消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。若患肢的皮膚溫度升高，提示有感染；若患肢持續腫脹，皮膚溫度降低，顏色加深，提示栓塞加重。血栓機化前最不穩定，栓子極易脫落，脫落的栓子可隨靜脈回流入心臟進入肺動脈，導致肺栓塞。急性期患者臥床休息1～2周，防止劇烈咳嗽、情緒激動等一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。每日嚴密觀察，患者如有突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺、休克甚至意識障礙，應考慮肺栓塞發生，立即報告醫生，及時吸氧、止痛、監測生命體征等處理。為了防止患者再次形成血栓，盡可能減少穿刺血管和不必要的留置導管針。本例患者從5月3日起就采用頭皮鋼針輸液。每周予患肢B型超聲檢查，動態觀察血栓的大小，指導臨床抗凝治療。
2.3 抗凝治療并發癥的觀察及處理
使用低分子肝素期間，要密切觀察有無出血傾向，注射部位有無滲血、血腫，皮膚有無瘀斑，靜脈穿刺口、傷口有無出血，尤其注意觀察患者血尿顏色有無加深，傾聽患者的主訴，觀察局部皮溫及紅腫硬結范圍。每2～3天檢測1次血常規，重點關注血小板計數。血小板減少值低于正常值的50%，應考慮血小板減少癥（HIT）的發生[4]。HIT的急性反應包括寒戰、蕁麻疹、肌僵直、發熱、心動過速、大汗及惡心等，少見心前區緊迫感、呼吸短促甚至休克，罕見癥狀有急性一過性遺忘，一般不超過24 h。一旦發生HIT，立即停用低分子肝素及輸入血漿補充凝血因子。禁止輸注血小板，以免增加血栓形成的風險。
3 討論
血栓形成是靜脈輸液常見的并發癥，多見于中心靜脈置管后輸液者，有關留置針輸液導致靜脈血栓的報道并不多見[5]。靜脈血栓是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態及血管內膜損傷條件下，靜脈發生急性非化膿性炎癥，并繼發栓子形成的疾病。血栓形成往往具有多個危險因素，危險因素越多，血栓的發病率越高，伴有1～5個危險因素的患者，其血栓的發病率分別為11.0%、24.0%、36.0%、50.0%、100.0%[6]。本例患者血栓形成的主要危險因素有：①惡性腫瘤患者的血漿纖維蛋白原、D-二聚體、血小板計數等血液參數異常升高，處于高凝狀態，這種自發凝血傾向，稱為Trousseau綜合征[7-8]。惡性腫瘤患者血液高凝狀態主要表現為血液凝固性升高、血液流變學異常及微循環障礙。血凝異常是腫瘤生物特性的血液學表現，貫穿于腫瘤的發生、進展和結局中，與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發生血栓的風險增加7倍[7]。②本例患者伴有房顫，房顫時心房失去有效收縮，導致心房內血淤滯，血流緩慢致內皮細胞嚴重缺氧而受損，內皮下膠原得以暴露，使內、外源凝血途徑被激活，繼發纖維蛋白溶解系統亢進，體內凝血活性增強，血漿凝血酶-抗凝血酶復合物，D-二聚體濃度增高。當D-二聚體水平＞150μg/L時，血栓形成的風險升高，是可靠的獨立危險因素[8]。持續房顫，心房內壓力升高血流紊亂，造成心房內湍流的發生，使血流局部切應力增加，而長期切應力增高和紅細胞碰撞等因素造成內皮細胞損傷，血管性假血友病因子釋放入血。房顫患者應服用華法林長期抗凝防止血栓的形成，但由于本例患者病情的特殊性（持續性血尿），未實施一級預防。③本例患者由于持續性血尿，術前術后都使用了血凝酶加強止血，加重了凝血狀態。④手術歷時4 h，直接損傷血管，大量凝血因子釋放。而術后SpO2低，持續呼吸機輔助呼吸42 h，氣管插管保留62 h，間斷鎮靜，臥床時間較長，自主活動受限制，使其血液流動緩慢，靜脈血液瘀滯，紅細胞、血小板發生聚集。⑤留置針導管占位性效應而導致靜脈狹窄，血流通道變窄。型號大的導管占據血管腔的位置多，導管和血管腔的間隙相對狹窄，血流速度減慢。術中便于快速輸液，選擇了較大型號的留置針；術后患者病情不穩定，繼續延用此留置針，未及時更換為小型號的留置針。⑥長期靜脈給藥，使靜脈內膜發生損傷，導致靜脈內膜炎。本例患者由于術后病情不穩定，病情復雜，反復多次從留置針處靜脈給藥：多巴胺、咪達唑侖、胺碘酮、普羅帕酮、頭孢西丁、血凝酶等藥物。
由于血栓是在患者手術后住院期間發生的，加重了患者的痛苦，增加了醫療費用，患者及家屬常出現情緒急躁、埋怨心理。醫護人員要做好溝通交流工作，不但要做好患者的心理護理，還要做好家屬的溝通解釋，簡介血栓形成的原因及危險因素，以利于疾病的治療，減少醫患矛盾與糾紛的發生。血栓形成的高危患者，必須加強一級預防，減少血栓形成的危險因素；對于急性期的血栓，嚴防栓子脫落導致肺栓塞；抗凝治療期間，加強檢測和臨床觀察，防止并發癥的發生。
1 病例介紹
患者男，69歲。因“尿頻、尿急、排尿困難1+年，初始血尿1個月”于2014年4月11日入院。病理檢查示：膀胱乳頭狀尿路上皮癌。術前檢查：心房纖顫（房顫）伴快速心室率，中度肺功能損傷，D-二聚體5.47 mg/L。入院后給予增強免疫力、血凝酶止血等對癥治療。4月30日13:00在全身麻醉下行經尿道膀胱腫瘤等離子電切術，術中在右貴要靜脈植入18GY留置針，植入順利，輸液通暢。術后于17:00轉入重癥監護病房，患者血尿，予血凝酶止血、持續膀胱沖洗、頭孢西丁抗炎等治療；患者因呼吸功能不全、末梢血氧飽和度（SpO2）85%～88%，持續呼吸機輔助呼吸，咪達唑侖間斷鎮靜；快速房顫，心室率150～180次/min，給予胺碘酮、美托諾爾、普羅帕酮對癥；大量血尿，血壓74～80/43～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），經留置針輸入新鮮冰凍血漿550 mL，懸浮紅細胞2 U；靜脈泵入多巴胺。5月2日患者全身水腫，尤以四肢水腫為甚，右上肢肘窩上10 cm的臂圍較左上肢同一點臂圍增大2 cm，右貴腰靜脈處有12 cm×7 cm皮膚發紅，皮溫稍高。立即行床旁雙上肢B型超聲檢查：右貴要靜脈增粗，內見厚約0.5 cm的弱實性回聲充填，血流信號弱。檢查提示：右貴要靜脈血栓形成。09:00拔出留置針，留置針導管完整，予低分子肝素5 000 U，每12小時1次皮下注射抗凝治療；多磺酸黏多糖乳膏涂患處2次/ d。予左上肢植入22G留置針。凝血檢測：D-二聚體31.1 mg/L。11:00患者SpO2 96%～99%，停止呼吸機輔助呼吸。5月3日患者呼吸平穩，07:00拔出氣管插管。10:40轉回病房繼續對癥治療。5月7日患者右上肢腫脹完全消退，復查彩色多普勒超聲示：右貴要靜脈有0.2 cm×0.1 cm的附壁血栓，血流通暢。檢查提示：右上肢貴要靜脈血栓機化。血凝圖檢查：D-二聚體6.47 mg/L，血常規檢查：血小板計數169×109/L。5月8日患者轉往社區醫院繼續治療。
2 護理
2.1 預防護理
對于血栓形成的高危患者，應加強一級預防，如大的外科手術前后使用肝素或低分子肝素抗凝，房顫患者服用華法林長期抗凝等；針對血栓形成的原因，盡可能減少危險因素的存在。本例患者屬于血栓形成的極高危患者，由于持續血尿未能實施一級預防，但在治療中，未給患者實施中心靜脈置管，減少了血栓形成的危險因素。據臨床表現和實驗室檢測結果，患者在留置靜脈輸液留置針40 h后發生血栓。馬洪麗等[1]報道，腫瘤患者在化學治療期間使用留置針留置時間為1 d時，靜脈炎的發生率最低。而靜脈炎的發生和血栓形成呈正相關，對于血栓形成的高危患者，留置針使用期間要加強臨床觀察和實驗室監測，留置時間以患者的主訴及局部體征為準，應遵循個體化，不強行遵循《靜脈治療護理技術操作規范》規定的72～96 h [2]。本例患者5月2日穿刺的22G留置針僅使用1 d予以拔出。血漿D-二聚體能有效反映體內凝血、纖維蛋白溶解狀態，是血栓診斷及療效評估的重要指標[3]，應加強檢測。在輸液及睡眠時避免長時間壓迫輸液側的肢體致血液流動緩慢。術后指導患者被動活動輸液側肢體，以促進血液循環。注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺輸液側肢體酸脹疼痛時，應給予高度重視，仔細觀察輸液側肢體有無腫脹、疼痛，皮溫增高及皮膚顏色變化，及時行B型超聲檢查，早期發現靜脈血栓。
2.2 血栓形成后的護理
血栓形成的急性期囑咐患者臥床休息，采取健側臥位，適當抬高患肢高于心臟20～30 cm，避免壓迫患肢。限制患肢的劇烈活動，可做握拳、松拳動作，以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。禁止按摩、碰撞、熱敷患肢，以避免血栓脫落。指導患者穿寬松、質地柔軟的內衣，注意保暖。在紅腫處涂多磺酸黏多糖乳膏2～3次/d。將藥膏厚厚涂在患處及其周圍，并用紗布覆蓋，稍加固定。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，比較患者消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。若患肢的皮膚溫度升高，提示有感染；若患肢持續腫脹，皮膚溫度降低，顏色加深，提示栓塞加重。血栓機化前最不穩定，栓子極易脫落，脫落的栓子可隨靜脈回流入心臟進入肺動脈，導致肺栓塞。急性期患者臥床休息1～2周，防止劇烈咳嗽、情緒激動等一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。每日嚴密觀察，患者如有突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺、休克甚至意識障礙，應考慮肺栓塞發生，立即報告醫生，及時吸氧、止痛、監測生命體征等處理。為了防止患者再次形成血栓，盡可能減少穿刺血管和不必要的留置導管針。本例患者從5月3日起就采用頭皮鋼針輸液。每周予患肢B型超聲檢查，動態觀察血栓的大小，指導臨床抗凝治療。
2.3 抗凝治療并發癥的觀察及處理
使用低分子肝素期間，要密切觀察有無出血傾向，注射部位有無滲血、血腫，皮膚有無瘀斑，靜脈穿刺口、傷口有無出血，尤其注意觀察患者血尿顏色有無加深，傾聽患者的主訴，觀察局部皮溫及紅腫硬結范圍。每2～3天檢測1次血常規，重點關注血小板計數。血小板減少值低于正常值的50%，應考慮血小板減少癥（HIT）的發生[4]。HIT的急性反應包括寒戰、蕁麻疹、肌僵直、發熱、心動過速、大汗及惡心等，少見心前區緊迫感、呼吸短促甚至休克，罕見癥狀有急性一過性遺忘，一般不超過24 h。一旦發生HIT，立即停用低分子肝素及輸入血漿補充凝血因子。禁止輸注血小板，以免增加血栓形成的風險。
3 討論
血栓形成是靜脈輸液常見的并發癥，多見于中心靜脈置管后輸液者，有關留置針輸液導致靜脈血栓的報道并不多見[5]。靜脈血栓是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態及血管內膜損傷條件下，靜脈發生急性非化膿性炎癥，并繼發栓子形成的疾病。血栓形成往往具有多個危險因素，危險因素越多，血栓的發病率越高，伴有1～5個危險因素的患者，其血栓的發病率分別為11.0%、24.0%、36.0%、50.0%、100.0%[6]。本例患者血栓形成的主要危險因素有：①惡性腫瘤患者的血漿纖維蛋白原、D-二聚體、血小板計數等血液參數異常升高，處于高凝狀態，這種自發凝血傾向，稱為Trousseau綜合征[7-8]。惡性腫瘤患者血液高凝狀態主要表現為血液凝固性升高、血液流變學異常及微循環障礙。血凝異常是腫瘤生物特性的血液學表現，貫穿于腫瘤的發生、進展和結局中，與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發生血栓的風險增加7倍[7]。②本例患者伴有房顫，房顫時心房失去有效收縮，導致心房內血淤滯，血流緩慢致內皮細胞嚴重缺氧而受損，內皮下膠原得以暴露，使內、外源凝血途徑被激活，繼發纖維蛋白溶解系統亢進，體內凝血活性增強，血漿凝血酶-抗凝血酶復合物，D-二聚體濃度增高。當D-二聚體水平＞150μg/L時，血栓形成的風險升高，是可靠的獨立危險因素[8]。持續房顫，心房內壓力升高血流紊亂，造成心房內湍流的發生，使血流局部切應力增加，而長期切應力增高和紅細胞碰撞等因素造成內皮細胞損傷，血管性假血友病因子釋放入血。房顫患者應服用華法林長期抗凝防止血栓的形成，但由于本例患者病情的特殊性（持續性血尿），未實施一級預防。③本例患者由于持續性血尿，術前術后都使用了血凝酶加強止血，加重了凝血狀態。④手術歷時4 h，直接損傷血管，大量凝血因子釋放。而術后SpO2低，持續呼吸機輔助呼吸42 h，氣管插管保留62 h，間斷鎮靜，臥床時間較長，自主活動受限制，使其血液流動緩慢，靜脈血液瘀滯，紅細胞、血小板發生聚集。⑤留置針導管占位性效應而導致靜脈狹窄，血流通道變窄。型號大的導管占據血管腔的位置多，導管和血管腔的間隙相對狹窄，血流速度減慢。術中便于快速輸液，選擇了較大型號的留置針；術后患者病情不穩定，繼續延用此留置針，未及時更換為小型號的留置針。⑥長期靜脈給藥，使靜脈內膜發生損傷，導致靜脈內膜炎。本例患者由于術后病情不穩定，病情復雜，反復多次從留置針處靜脈給藥：多巴胺、咪達唑侖、胺碘酮、普羅帕酮、頭孢西丁、血凝酶等藥物。
由于血栓是在患者手術后住院期間發生的，加重了患者的痛苦，增加了醫療費用，患者及家屬常出現情緒急躁、埋怨心理。醫護人員要做好溝通交流工作，不但要做好患者的心理護理，還要做好家屬的溝通解釋，簡介血栓形成的原因及危險因素，以利于疾病的治療，減少醫患矛盾與糾紛的發生。血栓形成的高危患者，必須加強一級預防，減少血栓形成的危險因素；對于急性期的血栓，嚴防栓子脫落導致肺栓塞；抗凝治療期間，加強檢測和臨床觀察，防止并發癥的發生。