引用本文： 蘭斌, 趙俐紅, 敬茜, 吳希. 釓噴酸葡胺注射液導致遲發型血栓性靜脈炎的護理二例. 華西醫學, 2016, 31(8): 1475-1476. doi: 10.7507/1002-0179.201600397 復制
1 病例介紹
患者1男，27歲。因“突發腰部束帶感，全身麻木20+ d”，于2014年3月13日以“腦炎”收入院。2014年3月17日在我科行MRI頭部軸位冠矢狀位增強掃描。護士在了解患者無其他藥物過敏史及MRI增強掃描檢查禁忌證后，向其講解可能發生的不良反應，患者及其委托人簽署MRI增強檢查知情同意書。根據掃描部位和患者的一般情況，按0.2～0.6 mL/kg體質量的劑量行釓噴酸葡胺注射液靜脈推注，在注射過程及注射結束后的觀察期內，詢問和觀察患者的全身及局部皮膚、血管情況，均未發現任何不良反應。2 d后患者訴穿刺處疼痛，檢查發現穿刺處局部皮膚溫度較對側高，凹陷性水腫，有輕微壓痛感，皮膚紅腫沿血管分布并向周圍組織延伸約5 cm。血常規檢查示白細胞計數5.73×109/L，中性粒細胞0.75。局部皮膚血管彩色多普勒超聲檢查示左前臂頭靜脈血栓。給予50%硫酸鎂持續濕敷；多磺酸黏多糖乳膏外擦，3次/d；氯雷他定10 mg，1次/d，口服，抗過敏；地奧司明500 mg，2次/d，口服，治療血栓形成。患者于3 d后手部癥狀減輕，復查彩色多普勒超聲示血栓消失，痊愈出院。
患者2女，44歲。因“四肢木僵原因待查，高血壓3級”，于2014年3月22日入院。2014年3月24日在我科行MRI頭部血管增強掃描，按常規給藥，在注射釓噴酸葡胺注射液靜脈過程及注射結束后，詢問和觀察患者的局部皮膚及靜脈走向處皮膚情況，均未發現任何不適癥狀。2 d后患者訴穿刺處麻木疼痛，檢查發現穿刺處局部皮膚紅腫，皮溫較對側高，穿刺點上方靜脈血管呈條索狀。凝血功能檢查示凝血酶時間23.0 s，大型血小板比率為49.2%。血管彩色多普勒超聲檢查示右側頭靜脈及貴要靜脈前臂中段血栓形成？立即給予50%硫酸鎂濕敷；多磺酸黏多糖乳膏外擦，3次/d；氯雷他定10 mg，1次/d，口服，抗過敏；地奧司明500 mg，2次/d，口服，治療血栓形成。患者于5 d后手部癥狀基本消退，條索狀硬結好轉，復查彩色多普勒超聲示血栓消失，痊愈出院。
2 討論
釓噴酸葡胺注射液是目前MRI增強掃描檢查中最常用的順磁性造影劑，已廣泛應用于臨床影像，并取得了滿意的增強效果。很多學者認為在影像學檢查所用的對比劑中釓噴酸葡胺用量較少，安全指數高，不良反應也較少。近年來，關于其不良反應的報道增多[1]，多數不良反應主要為急性過敏反應[2]，甚至有過敏反應引起死亡的報道[3-4]。
2.1 重視遲發型血栓性靜脈炎的高危人群，加強干預
釓對比劑不良反應發生率較低，主要以呼吸系統和皮膚過敏等急性不良反應為主[5]。而注射釓對比劑導致遲發型血栓性靜脈炎的報道較少。我科發生2例釓噴酸葡胺注射液導致遲發型血栓性靜脈炎的患者，注射時穿刺血管通暢，注射局部皮膚無腫脹、發紅、疼痛等癥狀，患者此前均無藥物過敏史，但2例患者均有長期輸液史。提示對于長期輸液的患者應重視局部血管的觀察，有紅腫、壓痛等癥狀時及早處理，并盡可能避免在同側肢體注射釓噴酸葡胺注射液。靜脈血栓形成因素包括靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態，凡有以上因素的患者均可能導致靜脈血栓的形成。而我科使用的釓噴酸葡胺注射液屬高濃度、高滲透性藥物，其刺激性大，進入皮下間隙后，可造成微循環小靜脈痙攣，使血管內液體大量滲入組織間隙中，形成局部組織水腫壓迫血管使血流淤滯。本文中患者2的凝血時間偏長，大型血小板比率略偏高，提示臨床中對于此類患者使用靜脈注射釓噴酸葡胺注射液應加強觀察，如有靜脈炎癥狀，及時進行處理。
2.2 靜脈穿刺前正確評估、選擇穿刺靜脈
在靜脈穿刺操作前應嚴格無菌技術操作，提高穿刺技術，保護好靜脈，正確選擇穿刺部位，盡量不在反復穿刺和損傷的靜脈上再次穿刺；在選擇靜脈穿刺時一定要選擇末梢循環充盈且彈性好、易固定的血管進行穿刺[6]。
2.3 加強巡視，盡量縮短患者等候檢查時間
在患者穿刺成功等候檢查期間，我們需隨時觀察巡視，保持靜脈血流通暢，如發現回血應立即用生理鹽水沖管，以防血液在頭皮針管滯留時間過久引起血液凝固；在患者等待檢查期間需經常詢問并了解患者有無不適，觀察注射部位，耐心傾聽患者的主訴，如患者提出穿刺處疼痛，應及時檢查或拔出針頭并更換穿刺部位。患者靜脈穿刺后盡早安排其接受MRI增強掃描檢查，縮短患者等候檢查時間，降低因凝血而發生血栓的幾率。
2.4 積極處理患者局部皮膚，促進其恢復
叮囑患者攝入高能量和高維生素的飲食，以增強患者機體的抵抗力[7]；加強患肢護理，抬高患肢，避免按摩、擠壓，注意保暖，促進血液回流；做好用藥指導，督促患者按時服藥，監測凝血指標變化情況；仔細觀察局部皮膚紅、腫、熱、痛癥狀的變化，及時對癥處理，減輕患者不適。
2.5 心理護理
本組2例患者的血栓性淺靜脈炎均是患者住院期間在MRI增強掃描檢查后發生的，在一定程度上增加了患者的痛苦，增加了住院醫療費用，患者住院時間也相應延長。為了防止家屬或患者出現情緒急躁、埋怨、不理解等心理，我科及對應病房的醫護人員對患者及家屬進行了溝通交流、解釋工作，并積極請皮膚科、血管外科等會診，共同商討治療護理方案，對患者的局部皮膚予以積極治療、護理，減少了醫患矛盾與糾紛的發生。
1 病例介紹
患者1男，27歲。因“突發腰部束帶感，全身麻木20+ d”，于2014年3月13日以“腦炎”收入院。2014年3月17日在我科行MRI頭部軸位冠矢狀位增強掃描。護士在了解患者無其他藥物過敏史及MRI增強掃描檢查禁忌證后，向其講解可能發生的不良反應，患者及其委托人簽署MRI增強檢查知情同意書。根據掃描部位和患者的一般情況，按0.2～0.6 mL/kg體質量的劑量行釓噴酸葡胺注射液靜脈推注，在注射過程及注射結束后的觀察期內，詢問和觀察患者的全身及局部皮膚、血管情況，均未發現任何不良反應。2 d后患者訴穿刺處疼痛，檢查發現穿刺處局部皮膚溫度較對側高，凹陷性水腫，有輕微壓痛感，皮膚紅腫沿血管分布并向周圍組織延伸約5 cm。血常規檢查示白細胞計數5.73×109/L，中性粒細胞0.75。局部皮膚血管彩色多普勒超聲檢查示左前臂頭靜脈血栓。給予50%硫酸鎂持續濕敷；多磺酸黏多糖乳膏外擦，3次/d；氯雷他定10 mg，1次/d，口服，抗過敏；地奧司明500 mg，2次/d，口服，治療血栓形成。患者于3 d后手部癥狀減輕，復查彩色多普勒超聲示血栓消失，痊愈出院。
患者2女，44歲。因“四肢木僵原因待查，高血壓3級”，于2014年3月22日入院。2014年3月24日在我科行MRI頭部血管增強掃描，按常規給藥，在注射釓噴酸葡胺注射液靜脈過程及注射結束后，詢問和觀察患者的局部皮膚及靜脈走向處皮膚情況，均未發現任何不適癥狀。2 d后患者訴穿刺處麻木疼痛，檢查發現穿刺處局部皮膚紅腫，皮溫較對側高，穿刺點上方靜脈血管呈條索狀。凝血功能檢查示凝血酶時間23.0 s，大型血小板比率為49.2%。血管彩色多普勒超聲檢查示右側頭靜脈及貴要靜脈前臂中段血栓形成？立即給予50%硫酸鎂濕敷；多磺酸黏多糖乳膏外擦，3次/d；氯雷他定10 mg，1次/d，口服，抗過敏；地奧司明500 mg，2次/d，口服，治療血栓形成。患者于5 d后手部癥狀基本消退，條索狀硬結好轉，復查彩色多普勒超聲示血栓消失，痊愈出院。
2 討論
釓噴酸葡胺注射液是目前MRI增強掃描檢查中最常用的順磁性造影劑，已廣泛應用于臨床影像，并取得了滿意的增強效果。很多學者認為在影像學檢查所用的對比劑中釓噴酸葡胺用量較少，安全指數高，不良反應也較少。近年來，關于其不良反應的報道增多[1]，多數不良反應主要為急性過敏反應[2]，甚至有過敏反應引起死亡的報道[3-4]。
2.1 重視遲發型血栓性靜脈炎的高危人群，加強干預
釓對比劑不良反應發生率較低，主要以呼吸系統和皮膚過敏等急性不良反應為主[5]。而注射釓對比劑導致遲發型血栓性靜脈炎的報道較少。我科發生2例釓噴酸葡胺注射液導致遲發型血栓性靜脈炎的患者，注射時穿刺血管通暢，注射局部皮膚無腫脹、發紅、疼痛等癥狀，患者此前均無藥物過敏史，但2例患者均有長期輸液史。提示對于長期輸液的患者應重視局部血管的觀察，有紅腫、壓痛等癥狀時及早處理，并盡可能避免在同側肢體注射釓噴酸葡胺注射液。靜脈血栓形成因素包括靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態，凡有以上因素的患者均可能導致靜脈血栓的形成。而我科使用的釓噴酸葡胺注射液屬高濃度、高滲透性藥物，其刺激性大，進入皮下間隙后，可造成微循環小靜脈痙攣，使血管內液體大量滲入組織間隙中，形成局部組織水腫壓迫血管使血流淤滯。本文中患者2的凝血時間偏長，大型血小板比率略偏高，提示臨床中對于此類患者使用靜脈注射釓噴酸葡胺注射液應加強觀察，如有靜脈炎癥狀，及時進行處理。
2.2 靜脈穿刺前正確評估、選擇穿刺靜脈
在靜脈穿刺操作前應嚴格無菌技術操作，提高穿刺技術，保護好靜脈，正確選擇穿刺部位，盡量不在反復穿刺和損傷的靜脈上再次穿刺；在選擇靜脈穿刺時一定要選擇末梢循環充盈且彈性好、易固定的血管進行穿刺[6]。
2.3 加強巡視，盡量縮短患者等候檢查時間
在患者穿刺成功等候檢查期間，我們需隨時觀察巡視，保持靜脈血流通暢，如發現回血應立即用生理鹽水沖管，以防血液在頭皮針管滯留時間過久引起血液凝固；在患者等待檢查期間需經常詢問并了解患者有無不適，觀察注射部位，耐心傾聽患者的主訴，如患者提出穿刺處疼痛，應及時檢查或拔出針頭并更換穿刺部位。患者靜脈穿刺后盡早安排其接受MRI增強掃描檢查，縮短患者等候檢查時間，降低因凝血而發生血栓的幾率。
2.4 積極處理患者局部皮膚，促進其恢復
叮囑患者攝入高能量和高維生素的飲食，以增強患者機體的抵抗力[7]；加強患肢護理，抬高患肢，避免按摩、擠壓，注意保暖，促進血液回流；做好用藥指導，督促患者按時服藥，監測凝血指標變化情況；仔細觀察局部皮膚紅、腫、熱、痛癥狀的變化，及時對癥處理，減輕患者不適。
2.5 心理護理
本組2例患者的血栓性淺靜脈炎均是患者住院期間在MRI增強掃描檢查后發生的，在一定程度上增加了患者的痛苦，增加了住院醫療費用，患者住院時間也相應延長。為了防止家屬或患者出現情緒急躁、埋怨、不理解等心理，我科及對應病房的醫護人員對患者及家屬進行了溝通交流、解釋工作，并積極請皮膚科、血管外科等會診，共同商討治療護理方案，對患者的局部皮膚予以積極治療、護理，減少了醫患矛盾與糾紛的發生。