引用本文： 羅海龍, 趙紀春. 主髂動脈一體化支架及股股動脈搭橋技術修復合并巨大腹主動脈瘤的腎移植術后患者一例. 華西醫學, 2016, 31(8): 1471-1472. doi: 10.7507/1002-0179.201600400 復制
1 病例介紹
患者男，72歲。因發現“腹主巨大動脈瘤3個月”，于2013年12月7日入院。患者既往患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病。由于腎小球腎炎最終進展為腎功能衰竭，患者于7年前接受尸腎移植，腎動靜脈分別吻合于右側髂外動脈中分。患者術后長期服用免疫抑制劑。CT血管造影（CTA）顯示腹主動脈瘤最大直徑93 mm，且有大量附壁血栓。右髂總動脈內徑14 mm，左側12 mm。雙側髂股動脈內徑約10 mm。右側髂總動脈極度扭曲，左側髂總動脈有足夠長度使用主髂動脈單體支架（AUI）進行腔內修復術（圖 1）。實驗室檢查顯示：血肌酐2.15 mg/dL，腎小球濾過率45.8 mL/min，血漿D-二聚體8.8 mg/mL，纖維蛋白（原）降解產物14.3 mg/mL。
圖1
CTA顯示巨大腹主動脈瘤及有髂窩內移植腎??圖 2 CTA顯示支架、人工血管以及移植腎功能良好
考慮到患者有腹腔手術史，腹腔情況較復雜，且合并癥較多，基礎情況較差，開放手術難度較大，以及腹主動脈瘤瘤體巨大，特別是右髂動脈扭曲，不適合從右側血管入路進行腔內操作。所以采取了一種修正的腔內修復策略：①從左側股動脈行人工血管搭橋至右側股動脈；②用經導管的封堵器右側髂內外動脈分叉部上方；③通過左側股動脈釋放近端直徑26 mm，遠端直徑14 mm，支架長度130 mm的AUI支架，左側支架遠端錨定點使用近端直徑16 mm，遠端直徑13 mm的髂動脈延長支架。通過以下方式保護患者腎功能：①術前對患者足夠水化；②術前使用N-乙酰半胱氨酸；③術中盡可能少使用造影劑。患者術后6 d出院，無肌酐明顯上升和腎功能不全的表現，也無其他并發癥。術后1個月、6個月、1年通過腹主動脈彩色多普勒超聲CTA隨訪，無明顯內漏，瘤壁直徑無明顯變化（圖 2）。
2 討論
腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，一旦破裂，危及生命[1]。對于腎移植術后患者，若發現合并腹主動脈瘤，更需采取創傷小的治療方案，避免移植腎功能的損害。Lacombe[2]報道了18例主髂動脈瘤的腎移植患者行開放手術，且無死亡發生。開放手術需要阻斷腹主動脈，動脈阻斷到再開放的時間為25～50 min，平均38 min。在開放手術中，大多數合并主動脈瘤的腎移植患者主髂動脈鈣化嚴重，使用鉗夾阻斷腹主動脈近端導致移植腎缺血成了一個嚴重問題。主動脈阻斷時間較長可導致腎功能下降。腔內修復術是治療腹主動脈瘤的一種有效措施，具有創傷小、病死率低、術后并發癥少等特點，已逐漸取代傳統開放手術[3-11]。
有研究報道開放手術與腔內修復手術治療合并腹主動脈瘤的腎移植患者，兩組術后肌酐比較無明顯差異，從而認為無腎功能保護的腔內修復組和使用移植腎灌注保護的開放手術具有同等的療效[12]。此例患者無特殊腎保護措施，術后肌酐及腎功能與術前無明顯變化。
對于開放手術和腔內修復手術的選擇，我們考慮到患者的年齡、復雜的基礎合并癥、腹腔手術史，開放手術風險較大，從而選擇腔內修復。但并不是所有的腹主動脈瘤都滿足腔內修復的解剖條件[13]，此例患者腹主動脈瘤形態并不標準，右側髂動脈極度扭曲，并不適合作為主體或延長支入路，左側髂動脈形態尚可，可作為主體入路。這種情況下，通過左側置入主髂動脈支架，并且封閉右側髂動脈，再行股股動脈搭橋后解決了此問題。同時有文獻報道AUI技術與標準腔內修復術使用分支支架相比可取得近似的結果，且中長期具有同樣的療效[14]。
綜上，腔內修復術治療合并腹主動脈瘤的腎移植患者是一種可行的方式，特別是對于高危患者（高齡、復雜的合并癥等）。如果腹主動脈瘤形態不標準，可使用AUI技術和股股動脈搭橋，達到近似的療效。
1 病例介紹
患者男，72歲。因發現“腹主巨大動脈瘤3個月”，于2013年12月7日入院。患者既往患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病。由于腎小球腎炎最終進展為腎功能衰竭，患者于7年前接受尸腎移植，腎動靜脈分別吻合于右側髂外動脈中分。患者術后長期服用免疫抑制劑。CT血管造影（CTA）顯示腹主動脈瘤最大直徑93 mm，且有大量附壁血栓。右髂總動脈內徑14 mm，左側12 mm。雙側髂股動脈內徑約10 mm。右側髂總動脈極度扭曲，左側髂總動脈有足夠長度使用主髂動脈單體支架（AUI）進行腔內修復術（圖 1）。實驗室檢查顯示：血肌酐2.15 mg/dL，腎小球濾過率45.8 mL/min，血漿D-二聚體8.8 mg/mL，纖維蛋白（原）降解產物14.3 mg/mL。
圖1
CTA顯示巨大腹主動脈瘤及有髂窩內移植腎??圖 2 CTA顯示支架、人工血管以及移植腎功能良好
考慮到患者有腹腔手術史，腹腔情況較復雜，且合并癥較多，基礎情況較差，開放手術難度較大，以及腹主動脈瘤瘤體巨大，特別是右髂動脈扭曲，不適合從右側血管入路進行腔內操作。所以采取了一種修正的腔內修復策略：①從左側股動脈行人工血管搭橋至右側股動脈；②用經導管的封堵器右側髂內外動脈分叉部上方；③通過左側股動脈釋放近端直徑26 mm，遠端直徑14 mm，支架長度130 mm的AUI支架，左側支架遠端錨定點使用近端直徑16 mm，遠端直徑13 mm的髂動脈延長支架。通過以下方式保護患者腎功能：①術前對患者足夠水化；②術前使用N-乙酰半胱氨酸；③術中盡可能少使用造影劑。患者術后6 d出院，無肌酐明顯上升和腎功能不全的表現，也無其他并發癥。術后1個月、6個月、1年通過腹主動脈彩色多普勒超聲CTA隨訪，無明顯內漏，瘤壁直徑無明顯變化（圖 2）。
2 討論
腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，一旦破裂，危及生命[1]。對于腎移植術后患者，若發現合并腹主動脈瘤，更需采取創傷小的治療方案，避免移植腎功能的損害。Lacombe[2]報道了18例主髂動脈瘤的腎移植患者行開放手術，且無死亡發生。開放手術需要阻斷腹主動脈，動脈阻斷到再開放的時間為25～50 min，平均38 min。在開放手術中，大多數合并主動脈瘤的腎移植患者主髂動脈鈣化嚴重，使用鉗夾阻斷腹主動脈近端導致移植腎缺血成了一個嚴重問題。主動脈阻斷時間較長可導致腎功能下降。腔內修復術是治療腹主動脈瘤的一種有效措施，具有創傷小、病死率低、術后并發癥少等特點，已逐漸取代傳統開放手術[3-11]。
有研究報道開放手術與腔內修復手術治療合并腹主動脈瘤的腎移植患者，兩組術后肌酐比較無明顯差異，從而認為無腎功能保護的腔內修復組和使用移植腎灌注保護的開放手術具有同等的療效[12]。此例患者無特殊腎保護措施，術后肌酐及腎功能與術前無明顯變化。
對于開放手術和腔內修復手術的選擇，我們考慮到患者的年齡、復雜的基礎合并癥、腹腔手術史，開放手術風險較大，從而選擇腔內修復。但并不是所有的腹主動脈瘤都滿足腔內修復的解剖條件[13]，此例患者腹主動脈瘤形態并不標準，右側髂動脈極度扭曲，并不適合作為主體或延長支入路，左側髂動脈形態尚可，可作為主體入路。這種情況下，通過左側置入主髂動脈支架，并且封閉右側髂動脈，再行股股動脈搭橋后解決了此問題。同時有文獻報道AUI技術與標準腔內修復術使用分支支架相比可取得近似的結果，且中長期具有同樣的療效[14]。
綜上，腔內修復術治療合并腹主動脈瘤的腎移植患者是一種可行的方式，特別是對于高危患者（高齡、復雜的合并癥等）。如果腹主動脈瘤形態不標準，可使用AUI技術和股股動脈搭橋，達到近似的療效。
