引用本文： 敬茜, 趙俐紅, 張正義, 李偉. 臨床推理在夾層動脈瘤患者CT增強掃描檢查中的應用. 華西醫學, 2016, 31(8): 1431-1433. doi: 10.7507/1002-0179.201600389 復制
護士應用臨床推理的方法是對患者情況的收集、判斷、實施措施及結果的評價，在面臨臨床問題的過程中有效地選擇解決問題的方法，以改善臨床工作。臨床推理是一個邏輯的過程，是護士收集信息，處理信息，以了解患者的病情和臨床癥狀，計劃并實施干預措施，評估結果，并反思和學習的過程[1]。夾層動脈瘤是心血管系統災難性的危急重癥，如未經治療的急性夾層動脈瘤第1個24 h內的病死率高達33%，48 h內的病死率升至50%[2]。CT增強掃描用于檢查患者潛在的主動脈夾層是目前最常用的影像學檢查方法[3]。我科每天接收CT增強掃描患者檢查人數較多，同時夾層動脈瘤的患者病情嚴重，放射科護理人員應盡可能在最短的時間內充分評估患者，開辟綠色通道，縮短患者等候檢查時間，避免不良事件發生。2013年9月－12月我科護士將臨床推理應用于夾層動脈瘤患者CT增強掃描檢查中。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年9月－12月在我科行CT增強掃描檢查的夾層動脈瘤患者共56例，其中男47例，女9例；年齡33～87歲，平均61.63歲；急診48例，平診8例。患者多因胸痛、背痛、腹痛、頭昏、高血壓、胸腔積液、腹主動脈瘤等行夾層動脈瘤CT增強掃描檢查。排除夾層動脈瘤術后復查患者。
1.2 檢查方法
采用雙源多排CT掃描儀對患者行CT掃描；使用Stellant CT注射系統，設置注射速度為4～6 mL/s、對比劑注射總量95 mL，對比劑濃度為370 mg/mL的碘帕醇注射液，生理鹽水用量為50 mL。采用主動脈弓預制觸發模式進行CT增強掃描。
2 結果
56例夾層動脈瘤患者均順利完成CT增強掃描檢查，在檢查期間未發生對比劑過敏或外滲等不良事件，圖像質量評級采用影像質量規范評價標準，圖像滿足診斷需要，強化效果好，無可控偽影，有良好的對比度和清晰度，輻射劑量低，圖像質量評級為優。CT增強掃描結果為：DeBakeyⅢ型12例（21.43%），腹主動脈瘤11例（19.64%），DeBakeyⅠ型9例（16.07%）；未見動脈瘤、夾層征象6例（10.71%）；出現不同程度的血腫6例（10.71%）；出現主動脈不同部位管腔瘤樣擴張5例（8.93%）；單純性血栓3例（5.36%）；假性動脈瘤1例（1.79%）；1例（1.79%）患者升主動脈增寬，直徑約4.6 cm；1例（1.79%）主動脈縮窄，最窄部位于降主動脈上段，直徑約0.9 cm；左側髂總動脈瘤1例（1.79%）。檢查結果證實有動脈瘤的患者未發生動脈瘤破裂，優質的圖像為患者疾病的確診及進一步治療提供了可靠的依據。
3 護理
3.1 CT增強掃描檢查前患者評估
Eleita等[4]認為在實際工作中應用臨床推理非常重要，它可以為正確的臨床決策提供依據。夾層動脈瘤在急性期具有較高的病死率，護士在護理這類患者時應仔細收集患者的有效信息，包括患者身份核實、生命體征、神志、意識、疼痛等，確認檢查名稱、是否簽署知情同意書，患者用藥史、過敏史。護士在臨床工作中所實施的護理措施是動態連續的過程，同時具有多樣性、復雜性。極少數患者使用碘對比劑后可能出現不良反應，護士應準確掌握碘對比劑臨床應用相關禁忌證和并發癥，了解患者有無甲狀腺功能亢進、哮喘病史、嚴重腎功能不全、低鉀血癥、使用腎毒性藥物，以及糖尿病患者是否服用二甲雙胍等[5-6]。
3.2 開辟綠色通道
我科每日有400～500例患者行CT增強掃描檢查，通常患者需要等候檢查的時間為1～2 h。夾層動脈瘤屬急危重癥，病死率較高，放射科護士在接待夾層動脈瘤患者時應及時有效地評估患者情況，采取相關檢查前的準備措施如建立靜脈通道、告知患者按要求進行配合及相關注意事項等，開辟綠色通道，合理安排夾層動脈瘤患者盡快行CT增強掃描檢查，降低可能發生的檢查風險。
3.3 檢查中需要重點觀察的項目
3.3.1 滲漏
臨床推理可以用來幫助護士確定護理診斷、實施護理干預，并解決相關問題[4]。在夾層動脈瘤患者的整個檢查過程中護士與陪同醫生不能離開CT控制室，病情嚴重者需要留患者家屬于CT檢查室，安全并合理地擺放患者檢查體位。技師在完成平掃后，護士進入CT室檢查靜脈通道，如發現靜脈通道異常應及時處理，連接高壓注射器和留置針，靜脈注射生理鹽水并觀察患者靜脈穿刺處有無出現外滲的情況，告知患者在整個掃描過程中如有不適及時告知醫生護士，以減輕患者的緊張心理。CT增強掃描能夠提高對病灶的檢出率，動脈增強掃描的峰值由碘濃度決定，達到峰值的時間受對比劑注射時間和循環時間影響。同時生理鹽水的使用能夠提高圖像質量，避免無效對比劑[3]。
3.3.2 血壓
未行治療措施的患者夾層動脈瘤存在破裂的風險，在整個檢查過程中應持續監測患者的血壓，高血壓患者持續泵入降壓藥物，使血壓保持在120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，穩定患者情緒，避免躁動，如患者出現應激情況應及時處理。
3.4 對比劑腎病（CIN）的預防
夾層動脈瘤CT增強掃描所使用的碘帕醇注射液為高滲非離子型對比劑，經靜脈內使用，對比劑以原型從腎臟排泄，高濃度對比劑對腎組織有一定的毒性。排除其他引起血肌酐升高原因，血管內途徑使用碘對比劑后2～3 d內血清肌酐升高至少44μmol/L或超過基礎值25%為CIN[7]。在完成檢查后24 h內，患者可口服引用水化造影劑，目的是為降低對比劑對患者腎臟的損害，避免發生CIN。可聯合應用靜脈補液與口服補液，口服補液方式為靜脈注射對比劑前4～6 h開始，持續到使用對比劑后24 h，口服清水或生理鹽水，使用量為100 mL/h。心力衰竭患者或其他特殊原因，遵醫囑補液。短時間內避免重復使用碘對比劑，2次使用碘對比劑間隔時間≥14 d[5]。
3.5 臨床推理的效果評價
臨床推理包括整合和應用各類知識、權衡證據、批判性思考及反思能力；不僅要求知識儲備量，更要求一定的經驗[8]。護理人員能夠針對性地了解患者病史，形成初步判斷，按可能性依次排列，實施針對患者病情的合理計劃。整個檢查過程中能夠及時采取積極正確的措施，篩查存在過敏風險及相關禁忌證的患者，控制患者血壓，穩定患者情緒，降低患者未行治療措施出現夾層動脈瘤破裂的風險。Linn等[9]認為臨床推理不僅有助于知識的積累，更能培養早期的診斷和溝通技能、文化敏感度及對臨床不確定性的忍耐度。護士作出相關的護理診斷需由相關理論知識及相應的臨床依據的支撐。對患者的評估、線索的收集，護理診斷的提出，護理措施的實施，在患者完成檢查后，如CT檢查圖像提示夾層動脈瘤的患者，告知患者絕對臥床，避免因劇烈活動，情緒激動造成瘤體破裂、血栓脫落移位而危及患者生命。當患者情況發生變化，如突然出現疼痛，護士應及時了解患者疼痛的部位、性質、程度，血壓變化，意識變化等[10]；要積極做好搶救工作挽救患者生命。本組患者在整個檢查過程中未出現對比劑過敏、對比劑外滲、夾層動脈瘤破裂等不良事件的發生；護理人員能夠迅速完成CT掃描前的準備工作，交待患者配合要點及檢查中的注意事項，避免不良事件的發生。
4 結語
Levett-Jones等[1]提供的臨床推理的結構模型可簡單歸納為：看、收集、決定、計劃、實施、評價及反饋的過程。國內關于臨床推理主要集中于教學方面[11-12]。臨床推理的過程和思維策略使護士快速審查并分析患者信息，評估其具備的意義并制定具體措施[13]。由于夾層動脈瘤患者的病死率高，放射科護士在接收這類患者檢查的過程中，應準確認知患者情況，聯系相關理論，準確做出護理診斷，實施護理干預，滿足患者醫療需求[1]。本組56例夾層動脈瘤患者CT增強掃描圖像質量評級為優，清楚顯示動脈瘤的位置、大小、破口、真腔、假腔等，為患者的診斷與治療提供確切的依據，且在檢查過程中無患者發生不良事件。夾層動脈瘤CT增強掃描檢查除用于診斷外，還用于術前檢查，可為手術方式、支架選擇提供重要信息，是尋找夾層動脈瘤內膜撕裂口的重要方法，在評價血管的通暢性，確定有無內膜增生或支架變形上有重要意義[14]。在臨床推理的不同階段，夾層動脈瘤CT增強掃描的過程中，護士正確評估患者，實施正確的護理措施，醫務人員與患者間密切配合，保證檢查順利完成，可避免因檢查失敗而重復檢查、增加患者接受輻射劑量、因重復使用對比劑增加對比劑腎病發生的風險，從而減少患者醫源性損害，為患者手術方式及支架的選擇提供有效的信息。
護士應用臨床推理的方法是對患者情況的收集、判斷、實施措施及結果的評價，在面臨臨床問題的過程中有效地選擇解決問題的方法，以改善臨床工作。臨床推理是一個邏輯的過程，是護士收集信息，處理信息，以了解患者的病情和臨床癥狀，計劃并實施干預措施，評估結果，并反思和學習的過程[1]。夾層動脈瘤是心血管系統災難性的危急重癥，如未經治療的急性夾層動脈瘤第1個24 h內的病死率高達33%，48 h內的病死率升至50%[2]。CT增強掃描用于檢查患者潛在的主動脈夾層是目前最常用的影像學檢查方法[3]。我科每天接收CT增強掃描患者檢查人數較多，同時夾層動脈瘤的患者病情嚴重，放射科護理人員應盡可能在最短的時間內充分評估患者，開辟綠色通道，縮短患者等候檢查時間，避免不良事件發生。2013年9月－12月我科護士將臨床推理應用于夾層動脈瘤患者CT增強掃描檢查中。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年9月－12月在我科行CT增強掃描檢查的夾層動脈瘤患者共56例，其中男47例，女9例；年齡33～87歲，平均61.63歲；急診48例，平診8例。患者多因胸痛、背痛、腹痛、頭昏、高血壓、胸腔積液、腹主動脈瘤等行夾層動脈瘤CT增強掃描檢查。排除夾層動脈瘤術后復查患者。
1.2 檢查方法
采用雙源多排CT掃描儀對患者行CT掃描；使用Stellant CT注射系統，設置注射速度為4～6 mL/s、對比劑注射總量95 mL，對比劑濃度為370 mg/mL的碘帕醇注射液，生理鹽水用量為50 mL。采用主動脈弓預制觸發模式進行CT增強掃描。
2 結果
56例夾層動脈瘤患者均順利完成CT增強掃描檢查，在檢查期間未發生對比劑過敏或外滲等不良事件，圖像質量評級采用影像質量規范評價標準，圖像滿足診斷需要，強化效果好，無可控偽影，有良好的對比度和清晰度，輻射劑量低，圖像質量評級為優。CT增強掃描結果為：DeBakeyⅢ型12例（21.43%），腹主動脈瘤11例（19.64%），DeBakeyⅠ型9例（16.07%）；未見動脈瘤、夾層征象6例（10.71%）；出現不同程度的血腫6例（10.71%）；出現主動脈不同部位管腔瘤樣擴張5例（8.93%）；單純性血栓3例（5.36%）；假性動脈瘤1例（1.79%）；1例（1.79%）患者升主動脈增寬，直徑約4.6 cm；1例（1.79%）主動脈縮窄，最窄部位于降主動脈上段，直徑約0.9 cm；左側髂總動脈瘤1例（1.79%）。檢查結果證實有動脈瘤的患者未發生動脈瘤破裂，優質的圖像為患者疾病的確診及進一步治療提供了可靠的依據。
3 護理
3.1 CT增強掃描檢查前患者評估
Eleita等[4]認為在實際工作中應用臨床推理非常重要，它可以為正確的臨床決策提供依據。夾層動脈瘤在急性期具有較高的病死率，護士在護理這類患者時應仔細收集患者的有效信息，包括患者身份核實、生命體征、神志、意識、疼痛等，確認檢查名稱、是否簽署知情同意書，患者用藥史、過敏史。護士在臨床工作中所實施的護理措施是動態連續的過程，同時具有多樣性、復雜性。極少數患者使用碘對比劑后可能出現不良反應，護士應準確掌握碘對比劑臨床應用相關禁忌證和并發癥，了解患者有無甲狀腺功能亢進、哮喘病史、嚴重腎功能不全、低鉀血癥、使用腎毒性藥物，以及糖尿病患者是否服用二甲雙胍等[5-6]。
3.2 開辟綠色通道
我科每日有400～500例患者行CT增強掃描檢查，通常患者需要等候檢查的時間為1～2 h。夾層動脈瘤屬急危重癥，病死率較高，放射科護士在接待夾層動脈瘤患者時應及時有效地評估患者情況，采取相關檢查前的準備措施如建立靜脈通道、告知患者按要求進行配合及相關注意事項等，開辟綠色通道，合理安排夾層動脈瘤患者盡快行CT增強掃描檢查，降低可能發生的檢查風險。
3.3 檢查中需要重點觀察的項目
3.3.1 滲漏
臨床推理可以用來幫助護士確定護理診斷、實施護理干預，并解決相關問題[4]。在夾層動脈瘤患者的整個檢查過程中護士與陪同醫生不能離開CT控制室，病情嚴重者需要留患者家屬于CT檢查室，安全并合理地擺放患者檢查體位。技師在完成平掃后，護士進入CT室檢查靜脈通道，如發現靜脈通道異常應及時處理，連接高壓注射器和留置針，靜脈注射生理鹽水并觀察患者靜脈穿刺處有無出現外滲的情況，告知患者在整個掃描過程中如有不適及時告知醫生護士，以減輕患者的緊張心理。CT增強掃描能夠提高對病灶的檢出率，動脈增強掃描的峰值由碘濃度決定，達到峰值的時間受對比劑注射時間和循環時間影響。同時生理鹽水的使用能夠提高圖像質量，避免無效對比劑[3]。
3.3.2 血壓
未行治療措施的患者夾層動脈瘤存在破裂的風險，在整個檢查過程中應持續監測患者的血壓，高血壓患者持續泵入降壓藥物，使血壓保持在120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，穩定患者情緒，避免躁動，如患者出現應激情況應及時處理。
3.4 對比劑腎病（CIN）的預防
夾層動脈瘤CT增強掃描所使用的碘帕醇注射液為高滲非離子型對比劑，經靜脈內使用，對比劑以原型從腎臟排泄，高濃度對比劑對腎組織有一定的毒性。排除其他引起血肌酐升高原因，血管內途徑使用碘對比劑后2～3 d內血清肌酐升高至少44μmol/L或超過基礎值25%為CIN[7]。在完成檢查后24 h內，患者可口服引用水化造影劑，目的是為降低對比劑對患者腎臟的損害，避免發生CIN。可聯合應用靜脈補液與口服補液，口服補液方式為靜脈注射對比劑前4～6 h開始，持續到使用對比劑后24 h，口服清水或生理鹽水，使用量為100 mL/h。心力衰竭患者或其他特殊原因，遵醫囑補液。短時間內避免重復使用碘對比劑，2次使用碘對比劑間隔時間≥14 d[5]。
3.5 臨床推理的效果評價
臨床推理包括整合和應用各類知識、權衡證據、批判性思考及反思能力；不僅要求知識儲備量，更要求一定的經驗[8]。護理人員能夠針對性地了解患者病史，形成初步判斷，按可能性依次排列，實施針對患者病情的合理計劃。整個檢查過程中能夠及時采取積極正確的措施，篩查存在過敏風險及相關禁忌證的患者，控制患者血壓，穩定患者情緒，降低患者未行治療措施出現夾層動脈瘤破裂的風險。Linn等[9]認為臨床推理不僅有助于知識的積累，更能培養早期的診斷和溝通技能、文化敏感度及對臨床不確定性的忍耐度。護士作出相關的護理診斷需由相關理論知識及相應的臨床依據的支撐。對患者的評估、線索的收集，護理診斷的提出，護理措施的實施，在患者完成檢查后，如CT檢查圖像提示夾層動脈瘤的患者，告知患者絕對臥床，避免因劇烈活動，情緒激動造成瘤體破裂、血栓脫落移位而危及患者生命。當患者情況發生變化，如突然出現疼痛，護士應及時了解患者疼痛的部位、性質、程度，血壓變化，意識變化等[10]；要積極做好搶救工作挽救患者生命。本組患者在整個檢查過程中未出現對比劑過敏、對比劑外滲、夾層動脈瘤破裂等不良事件的發生；護理人員能夠迅速完成CT掃描前的準備工作，交待患者配合要點及檢查中的注意事項，避免不良事件的發生。
4 結語
Levett-Jones等[1]提供的臨床推理的結構模型可簡單歸納為：看、收集、決定、計劃、實施、評價及反饋的過程。國內關于臨床推理主要集中于教學方面[11-12]。臨床推理的過程和思維策略使護士快速審查并分析患者信息，評估其具備的意義并制定具體措施[13]。由于夾層動脈瘤患者的病死率高，放射科護士在接收這類患者檢查的過程中，應準確認知患者情況，聯系相關理論，準確做出護理診斷，實施護理干預，滿足患者醫療需求[1]。本組56例夾層動脈瘤患者CT增強掃描圖像質量評級為優，清楚顯示動脈瘤的位置、大小、破口、真腔、假腔等，為患者的診斷與治療提供確切的依據，且在檢查過程中無患者發生不良事件。夾層動脈瘤CT增強掃描檢查除用于診斷外，還用于術前檢查，可為手術方式、支架選擇提供重要信息，是尋找夾層動脈瘤內膜撕裂口的重要方法，在評價血管的通暢性，確定有無內膜增生或支架變形上有重要意義[14]。在臨床推理的不同階段，夾層動脈瘤CT增強掃描的過程中，護士正確評估患者，實施正確的護理措施，醫務人員與患者間密切配合，保證檢查順利完成，可避免因檢查失敗而重復檢查、增加患者接受輻射劑量、因重復使用對比劑增加對比劑腎病發生的風險，從而減少患者醫源性損害，為患者手術方式及支架的選擇提供有效的信息。