引用本文： 朱雅竹, 劉璐, 蔣亮. 吸入性損傷氣管切開患者人工氣道管理. 華西醫學, 2016, 31(8): 1420-1422. doi: 10.7507/1002-0179.201600386 復制
吸入性損傷指吸入熱力和（或）煙霧而引起的呼吸道甚至肺組織損傷[1-2]。吸入性損傷多發生在密閉的火災環境，除熱力損傷外，還有懸浮在煙霧中被燃燒產生的化學毒物包裹的大小不等的粉塵碳末等顆粒吸入，沉積在上呼吸道、氣管、支氣管甚至肺泡，引起氣道黏膜進行性充血水腫、炎性滲出、出血潰爛、壞死脫落，傷后數小時可發展為氣道部分或完全阻塞。氣管切開可為患者解除上呼吸道阻塞，為氣道的有效引流、暢通和機械通氣提供條件；但若護理不當可發生肺部感染、痰痂阻塞、窒息等并發癥[3]。現將我院2012年1月－2014年10月收治的16例吸入性損傷氣管切開患者人工氣道管理總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入我院2012年1月－2014年10月收治的吸入性損傷行氣管切開建立人工氣道的患者，排除年齡＜16歲或＞70歲、使用呼吸機輔助呼吸的患者。本組患者共16例，其中男10例，女6例；年齡18～69歲，平均41歲；均行氣管切開，放置可調式帶氣囊一次性氣管導管5～10 d，平均7.8 d。
1.2 方法
1.2.1 妥善固定氣管導管及覆蓋的雙層濕紗布
做到固定帶松緊適宜，以能容納1個食指為宜。根據患者水腫期和水腫回吸收期的特點進行松緊調節，使用翻身床俯臥位時，因重力作用導管易脫出，更應注意松緊調節。
1.2.2 體位管理
頭頸部保持中軸位，軸線翻身，避免頸部屈曲、扭轉。如無禁忌常規抬高床頭30～40°，進食后1 h內不平臥；病情允許時鼓勵早期端坐位及早期下床活動。
1.2.3 病情觀察與交接班
內容包括神志、面色、生命體征，血氧飽和度（SpO2）、呼吸音、呼吸困難是否改善，氣道是否通暢，痰液的量、性質，導管固定帶松緊、有無皮下氣腫血腫，可調式氣管導管外露刻度。如果有痰鳴音、痰液過稠或過稀、吸痰管插入有阻力、患者煩躁、SpO2下降等情況應積極尋找原因并有效干預。
1.2.4 適時正確吸痰
①吸痰時機：導管口可見分泌物，肺部聽診或床旁可聽到痰鳴音，SpO2下降，患者出現嗆咳，自感呼吸不暢、憋氣、痰排不盡，取俯臥位前、外出檢查前、進食前等應及時吸痰。進食后30～60 min不應吸痰，特別是鼻飼患者。②吸痰管選擇：吸痰管長度應超過支氣管分叉處4～5 cm，吸痰管外徑應≤氣管導管內徑的1/2。③吸痰管插入深度：以吸痰管超過氣管導管下方至氣道損傷平面為宜；未經纖維支氣管鏡檢查不能確定損傷平面者，深度應至吸痰管不能再插入時上提1～2 cm為度，對于咳嗽反射強烈的患者，可適當淺一些。④吸痰方法：對已確定需要吸痰的患者進行溝通取得合作，吸痰前給予翻身、拍背，取半臥位或平臥位，指導鼓勵有效咳嗽，痰黏稠者臨時追加濕化液量。吸痰前后高流量吸氧2～3 min，先吸氣管淺部分泌物，再由淺入深，不可一插到底，以免將淺部痰液帶入深部。吸痰管下插時應緩慢不可有負壓，吸引時左右旋轉緩慢上提，吸引時間不超過10～15 s；重復吸引應待患者呼吸改變緩解后再進行。氣道內痰液吸盡后，可同一吸痰管吸盡口鼻咽腔分泌物；患者口鼻腔內分泌物較多時，應先吸盡口鼻腔分泌物，再更換吸痰管吸引氣道；避免同一部位反復提插吸引而損傷氣道黏膜。患者聲門下方和氣囊上方易積聚口咽分泌物，應注意吸引，尤其放氣前和拔管前。每次吸痰后檢查調整氣囊壓力，做到最小封閉壓力技術向氣囊注氣[4]。
1.2.5 氣道濕化
氣道內持續泵注濕化液0.45%氯化鈉溶液250 mL+氨溴索15 mg，5～10 mL/h，根據痰液黏稠度和患者耐受情況加減每小時濕化液量，最多不超過15 mL/h；每4小時氧氣霧化吸入1次；病室內每4小時濕式拖地1次。
1.2.6 氣道灌洗
按醫囑盡早進行氣道灌洗，一般早期每4小時普通氣道灌洗1次，每天纖維支氣管鏡檢查灌洗1次，后期根據氣道黏膜損傷修復情況而定。
①普通氣道灌洗：評估患者確認能耐受，在做好急救準備下進行。灌洗前與患者及家屬有效溝通，按吸痰法翻身拍背吸盡痰液，取低半臥位。先行氣道淺部灌洗，將灌洗液沿氣管導管內壁四周緩慢均勻注入5～10 mL（具體量視患者耐受），停留10余秒，待藥液隨呼吸進入氣管，再插入吸痰管至少超過導管內口下方5～10 cm，開啟負壓，緩慢左右旋轉逐漸上提退出。淺部灌洗后再行氣道深部灌洗，將吸痰管插至不能前進時后退3～5 cm，從吸痰管末端緩慢勻速注入灌洗液5～10 mL，停留10余秒后深插吸痰管，開啟負壓吸引。可重復灌洗，但每次重復不得超過4遍，每遍吸引時間不得超過15 s，灌洗前后高流量吸氧5～10 min。灌洗必須在心電監護下進行，操作中密切觀察面色、心率、呼吸、SpO2、吸出物性質和量，發現異常立即暫停并報告醫生積極處理；同時注意對氣管導管進行沖洗，以防止痰痂阻塞導管。
②纖維支氣管鏡灌洗：評估患者確認能耐受，在做好急救準備下進行。灌洗前4 h禁食水，與患者及家屬有效溝通，按吸痰法翻身拍背吸盡痰液，取低半臥位。由專科醫生進行纖維支氣管鏡灌洗操作，護士配合，在心電監護下進行，操作中密切觀察面色、心率、呼吸、SpO2、吸出物性質和量，發現異常立即暫停并積極處理。灌洗后低半臥位休息2 h，禁食水2 h。灌洗前后高流量吸氧5～10 min，記錄面色、心率、呼吸、血壓、SpO2、吸出物性質和量。
1.2.7 氣管切開基本護理
嚴格無菌操作及醫院感染防控，每次吸痰后更換開口處覆蓋的雙層濕紗布，每12小時更換無菌吸痰盤及持續濕化液，做好氣管切口護理、口腔護理、基礎護理，備氣管切開包、同號同樣氣管導管，以防導管阻塞或滑出時應急使用。
1.2.8 健康教育與舒適護理
指導正確咳嗽、有效排痰、主動翻身，病情允許時鼓勵早期端坐位及早期下床活動，加強營養，穩定情緒，保證睡眠，保持體力充沛，避免咳嗽無力。治療護理盡量集中進行，減少對患者休息的打擾；疾病康復需良好的休息與睡眠，也需要良好的心態，重視心理護理，重視患者自覺癥狀。
2 結果
痊愈15例，死亡1例。其中置管期間導管因痰痂不全阻塞換管1例，導管向外部分滑出給予置管深度調節1例。
3 討論
3.1 可調式帶氣囊一次性氣管導管對吸入性損傷患者人工氣道建立的意義
可調式帶氣囊一次性氣管導管對吸入性損傷患者人工氣道的建立具有重要意義。氣管導管長度可以調節，能有效避免肥胖、頸粗、面頸部燒傷嚴重、水腫明顯患者導管長度不夠或易滑出的困擾，也有利于接呼吸機輔助呼吸；但其無內導管，無法取出清洗，隨著置管時間的延長，內壁易形成痰痂阻塞管道[5]，應特別注意氣道的濕化、吸引、灌洗，置管時間超過1周應更換導管，疑有導管阻塞時，應及時更換。
3.2 適時正確吸痰是保持吸入性損傷氣管切開患者氣道通暢的有效措施
頻繁或不正確的吸痰易損傷氣道黏膜，引起氣管痙攣、劇烈嗆咳、嚴重缺氧，增加肺部感染，因此應掌握吸痰時機。關于吸痰管插入深度，因研究對象不同，各文獻得出結論各異，推薦深部、中部、淺部吸引的都有[6-8]。吸入性損傷氣管切開患者，吸引深度應達氣道損傷平面，否則太深損傷氣道黏膜，太淺不能清除病變氣道內潴留物；已行纖維支氣管鏡檢查確定損傷平面患者，標記損傷平面至導管口長度于床頭；不能確定損傷平面者行深度吸引，標記第1次吸引深度于床頭；如果吸痰達不到標記深度、吸痰管插入有阻力、吸痰后呼吸困難、SpO2低下無改善等，應考慮氣道痰痂形成，氣道灌洗后無改善，應考慮痰痂阻塞；如果推斷阻塞在氣管導管內應果斷更換導管，換管后仍無改善應行纖維支氣管鏡檢查、灌洗。
3.3 有效的氣道濕化是預防氣道痰痂形成、確保患者安全的重要方法
氣管切開后下呼吸道直接與外界相通，水分丟失增加；吸入性損傷患者多合并大面積體表皮膚燒傷，體液丟失較多，燒傷治療儀照射局部環境溫度高，呼吸道水分更易喪失；采用持續氣道內微量泵入0.45%氯化鈉溶液和間斷霧化吸入濕化效果較好，表現為痰液稀薄能順利吸出，患者安靜，呼吸通暢。持續濕化符合氣道持續丟失水分的生理需要[9]，0.45%氯化鈉溶液進入氣道后部分水分蒸發，留在氣道內的溶液接近生理鹽水，對氣道無刺激[10]；濕化液中加入氨溴索對分泌物、壞死黏膜有降解作用，使之易于咳出或吸出；濕化液量因患者痰液黏稠度、環境溫度、燒傷面積不同而異，應密切觀察、及時調整，防止濕化不足或濕化過度。
3.4 盡早氣道灌洗是清除氣道內殘留物、壞死脫落黏膜、炎性滲出物、保持氣道通暢的重要手段
吸入性損傷屬于特殊部位燒傷，損傷部位在氣道，氣道損傷后氣道黏膜有不同程度的充血水腫[11]，氣道內充塞炎性滲出物、黏液分泌物、壞死脫落組織[12]，氣道壁沉積吸入的被毒性物質包裹的煙塵、粉末、碳粒，它們不僅阻塞氣道，還持續損傷氣道[13]。因此吸入性損傷應盡早進行氣道灌洗，清除殘存致傷物質，終止其繼續損傷，清除繼發炎性因子，減輕繼發炎性反應，促進糜爛創面愈合，減少肺部感染[14-15]。
綜上所述，氣管切開可解除吸入性損傷患者上呼吸道阻塞，為氣道的有效引流、暢通和機械通氣提供條件；加強對吸入性損傷氣管切開后人工氣道管理，是保持氣道通暢、預防并發癥、確保患者安全的關鍵。
吸入性損傷指吸入熱力和（或）煙霧而引起的呼吸道甚至肺組織損傷[1-2]。吸入性損傷多發生在密閉的火災環境，除熱力損傷外，還有懸浮在煙霧中被燃燒產生的化學毒物包裹的大小不等的粉塵碳末等顆粒吸入，沉積在上呼吸道、氣管、支氣管甚至肺泡，引起氣道黏膜進行性充血水腫、炎性滲出、出血潰爛、壞死脫落，傷后數小時可發展為氣道部分或完全阻塞。氣管切開可為患者解除上呼吸道阻塞，為氣道的有效引流、暢通和機械通氣提供條件；但若護理不當可發生肺部感染、痰痂阻塞、窒息等并發癥[3]。現將我院2012年1月－2014年10月收治的16例吸入性損傷氣管切開患者人工氣道管理總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入我院2012年1月－2014年10月收治的吸入性損傷行氣管切開建立人工氣道的患者，排除年齡＜16歲或＞70歲、使用呼吸機輔助呼吸的患者。本組患者共16例，其中男10例，女6例；年齡18～69歲，平均41歲；均行氣管切開，放置可調式帶氣囊一次性氣管導管5～10 d，平均7.8 d。
1.2 方法
1.2.1 妥善固定氣管導管及覆蓋的雙層濕紗布
做到固定帶松緊適宜，以能容納1個食指為宜。根據患者水腫期和水腫回吸收期的特點進行松緊調節，使用翻身床俯臥位時，因重力作用導管易脫出，更應注意松緊調節。
1.2.2 體位管理
頭頸部保持中軸位，軸線翻身，避免頸部屈曲、扭轉。如無禁忌常規抬高床頭30～40°，進食后1 h內不平臥；病情允許時鼓勵早期端坐位及早期下床活動。
1.2.3 病情觀察與交接班
內容包括神志、面色、生命體征，血氧飽和度（SpO2）、呼吸音、呼吸困難是否改善，氣道是否通暢，痰液的量、性質，導管固定帶松緊、有無皮下氣腫血腫，可調式氣管導管外露刻度。如果有痰鳴音、痰液過稠或過稀、吸痰管插入有阻力、患者煩躁、SpO2下降等情況應積極尋找原因并有效干預。
1.2.4 適時正確吸痰
①吸痰時機：導管口可見分泌物，肺部聽診或床旁可聽到痰鳴音，SpO2下降，患者出現嗆咳，自感呼吸不暢、憋氣、痰排不盡，取俯臥位前、外出檢查前、進食前等應及時吸痰。進食后30～60 min不應吸痰，特別是鼻飼患者。②吸痰管選擇：吸痰管長度應超過支氣管分叉處4～5 cm，吸痰管外徑應≤氣管導管內徑的1/2。③吸痰管插入深度：以吸痰管超過氣管導管下方至氣道損傷平面為宜；未經纖維支氣管鏡檢查不能確定損傷平面者，深度應至吸痰管不能再插入時上提1～2 cm為度，對于咳嗽反射強烈的患者，可適當淺一些。④吸痰方法：對已確定需要吸痰的患者進行溝通取得合作，吸痰前給予翻身、拍背，取半臥位或平臥位，指導鼓勵有效咳嗽，痰黏稠者臨時追加濕化液量。吸痰前后高流量吸氧2～3 min，先吸氣管淺部分泌物，再由淺入深，不可一插到底，以免將淺部痰液帶入深部。吸痰管下插時應緩慢不可有負壓，吸引時左右旋轉緩慢上提，吸引時間不超過10～15 s；重復吸引應待患者呼吸改變緩解后再進行。氣道內痰液吸盡后，可同一吸痰管吸盡口鼻咽腔分泌物；患者口鼻腔內分泌物較多時，應先吸盡口鼻腔分泌物，再更換吸痰管吸引氣道；避免同一部位反復提插吸引而損傷氣道黏膜。患者聲門下方和氣囊上方易積聚口咽分泌物，應注意吸引，尤其放氣前和拔管前。每次吸痰后檢查調整氣囊壓力，做到最小封閉壓力技術向氣囊注氣[4]。
1.2.5 氣道濕化
氣道內持續泵注濕化液0.45%氯化鈉溶液250 mL+氨溴索15 mg，5～10 mL/h，根據痰液黏稠度和患者耐受情況加減每小時濕化液量，最多不超過15 mL/h；每4小時氧氣霧化吸入1次；病室內每4小時濕式拖地1次。
1.2.6 氣道灌洗
按醫囑盡早進行氣道灌洗，一般早期每4小時普通氣道灌洗1次，每天纖維支氣管鏡檢查灌洗1次，后期根據氣道黏膜損傷修復情況而定。
①普通氣道灌洗：評估患者確認能耐受，在做好急救準備下進行。灌洗前與患者及家屬有效溝通，按吸痰法翻身拍背吸盡痰液，取低半臥位。先行氣道淺部灌洗，將灌洗液沿氣管導管內壁四周緩慢均勻注入5～10 mL（具體量視患者耐受），停留10余秒，待藥液隨呼吸進入氣管，再插入吸痰管至少超過導管內口下方5～10 cm，開啟負壓，緩慢左右旋轉逐漸上提退出。淺部灌洗后再行氣道深部灌洗，將吸痰管插至不能前進時后退3～5 cm，從吸痰管末端緩慢勻速注入灌洗液5～10 mL，停留10余秒后深插吸痰管，開啟負壓吸引。可重復灌洗，但每次重復不得超過4遍，每遍吸引時間不得超過15 s，灌洗前后高流量吸氧5～10 min。灌洗必須在心電監護下進行，操作中密切觀察面色、心率、呼吸、SpO2、吸出物性質和量，發現異常立即暫停并報告醫生積極處理；同時注意對氣管導管進行沖洗，以防止痰痂阻塞導管。
②纖維支氣管鏡灌洗：評估患者確認能耐受，在做好急救準備下進行。灌洗前4 h禁食水，與患者及家屬有效溝通，按吸痰法翻身拍背吸盡痰液，取低半臥位。由專科醫生進行纖維支氣管鏡灌洗操作，護士配合，在心電監護下進行，操作中密切觀察面色、心率、呼吸、SpO2、吸出物性質和量，發現異常立即暫停并積極處理。灌洗后低半臥位休息2 h，禁食水2 h。灌洗前后高流量吸氧5～10 min，記錄面色、心率、呼吸、血壓、SpO2、吸出物性質和量。
1.2.7 氣管切開基本護理
嚴格無菌操作及醫院感染防控，每次吸痰后更換開口處覆蓋的雙層濕紗布，每12小時更換無菌吸痰盤及持續濕化液，做好氣管切口護理、口腔護理、基礎護理，備氣管切開包、同號同樣氣管導管，以防導管阻塞或滑出時應急使用。
1.2.8 健康教育與舒適護理
指導正確咳嗽、有效排痰、主動翻身，病情允許時鼓勵早期端坐位及早期下床活動，加強營養，穩定情緒，保證睡眠，保持體力充沛，避免咳嗽無力。治療護理盡量集中進行，減少對患者休息的打擾；疾病康復需良好的休息與睡眠，也需要良好的心態，重視心理護理，重視患者自覺癥狀。
2 結果
痊愈15例，死亡1例。其中置管期間導管因痰痂不全阻塞換管1例，導管向外部分滑出給予置管深度調節1例。
3 討論
3.1 可調式帶氣囊一次性氣管導管對吸入性損傷患者人工氣道建立的意義
可調式帶氣囊一次性氣管導管對吸入性損傷患者人工氣道的建立具有重要意義。氣管導管長度可以調節，能有效避免肥胖、頸粗、面頸部燒傷嚴重、水腫明顯患者導管長度不夠或易滑出的困擾，也有利于接呼吸機輔助呼吸；但其無內導管，無法取出清洗，隨著置管時間的延長，內壁易形成痰痂阻塞管道[5]，應特別注意氣道的濕化、吸引、灌洗，置管時間超過1周應更換導管，疑有導管阻塞時，應及時更換。
3.2 適時正確吸痰是保持吸入性損傷氣管切開患者氣道通暢的有效措施
頻繁或不正確的吸痰易損傷氣道黏膜，引起氣管痙攣、劇烈嗆咳、嚴重缺氧，增加肺部感染，因此應掌握吸痰時機。關于吸痰管插入深度，因研究對象不同，各文獻得出結論各異，推薦深部、中部、淺部吸引的都有[6-8]。吸入性損傷氣管切開患者，吸引深度應達氣道損傷平面，否則太深損傷氣道黏膜，太淺不能清除病變氣道內潴留物；已行纖維支氣管鏡檢查確定損傷平面患者，標記損傷平面至導管口長度于床頭；不能確定損傷平面者行深度吸引，標記第1次吸引深度于床頭；如果吸痰達不到標記深度、吸痰管插入有阻力、吸痰后呼吸困難、SpO2低下無改善等，應考慮氣道痰痂形成，氣道灌洗后無改善，應考慮痰痂阻塞；如果推斷阻塞在氣管導管內應果斷更換導管，換管后仍無改善應行纖維支氣管鏡檢查、灌洗。
3.3 有效的氣道濕化是預防氣道痰痂形成、確保患者安全的重要方法
氣管切開后下呼吸道直接與外界相通，水分丟失增加；吸入性損傷患者多合并大面積體表皮膚燒傷，體液丟失較多，燒傷治療儀照射局部環境溫度高，呼吸道水分更易喪失；采用持續氣道內微量泵入0.45%氯化鈉溶液和間斷霧化吸入濕化效果較好，表現為痰液稀薄能順利吸出，患者安靜，呼吸通暢。持續濕化符合氣道持續丟失水分的生理需要[9]，0.45%氯化鈉溶液進入氣道后部分水分蒸發，留在氣道內的溶液接近生理鹽水，對氣道無刺激[10]；濕化液中加入氨溴索對分泌物、壞死黏膜有降解作用，使之易于咳出或吸出；濕化液量因患者痰液黏稠度、環境溫度、燒傷面積不同而異，應密切觀察、及時調整，防止濕化不足或濕化過度。
3.4 盡早氣道灌洗是清除氣道內殘留物、壞死脫落黏膜、炎性滲出物、保持氣道通暢的重要手段
吸入性損傷屬于特殊部位燒傷，損傷部位在氣道，氣道損傷后氣道黏膜有不同程度的充血水腫[11]，氣道內充塞炎性滲出物、黏液分泌物、壞死脫落組織[12]，氣道壁沉積吸入的被毒性物質包裹的煙塵、粉末、碳粒，它們不僅阻塞氣道，還持續損傷氣道[13]。因此吸入性損傷應盡早進行氣道灌洗，清除殘存致傷物質，終止其繼續損傷，清除繼發炎性因子，減輕繼發炎性反應，促進糜爛創面愈合，減少肺部感染[14-15]。
綜上所述，氣管切開可解除吸入性損傷患者上呼吸道阻塞，為氣道的有效引流、暢通和機械通氣提供條件；加強對吸入性損傷氣管切開后人工氣道管理，是保持氣道通暢、預防并發癥、確保患者安全的關鍵。