引用本文： 陳曉娟, 任琳潔, 黃建瓊. 根因分析在燒傷層流病房多重耐藥菌管理中的應用. 華西醫學, 2016, 31(8): 1413-1415. doi: 10.7507/1002-0179.201600384 復制
根因分析（RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[1]。多重耐藥菌是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[2]。由于多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，近年來多重耐藥菌已成為院內感染的重要病菌[3]。而燒傷層流病房是醫院感染重點監控科室，多重耐藥菌的產生使患者住院時間延長甚至危及生命、增加住院費用，因此預防和控制燒傷病房多重耐藥菌的感染非常重要。本研究采用RCA法對2013年1月－12月燒傷層流病房發生多重耐藥菌感染的原因進行回顧性分析，并采取相應的改進措施改進存在的問題，效果明顯。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－12月我科共收治燒傷患者583例，發生多重耐藥菌感染的患者63例，其中男39例，女24例；年齡2～67歲，平均（31.0±4.2）歲；燒傷面積15%～86%；燒傷深度淺Ⅱ～深Ⅱ度18例，淺Ⅱ～Ⅲ度45例。其中56例為創面感染，5例痰培養感染，2例血液感染，多重耐藥菌感染發生率為全科收治燒傷患者總數10.8%。
1.2 問題分析
1.2.1 成立RCA小組
2014年1月上旬成立RCA小組，成員由1名護士長、2名主管護師、2名護師組成；護士長擔任組長，小組成員均先接受RCA相關知識的培訓。
1.2.2 查找近端原因及確定根本原因
小組成員對63例多重耐藥菌感染患者逐一進行信息收集，結合臨床實際，進行深入細致的調查及原因分析。其中56例為創面感染；2例在創面上行深靜脈置管，后行導管培養確診；5例痰培養感染的患者中，4例行氣管切開，1例因肺部感染培養確診。這可能與家屬和陪護手衛生及探視情況、醫護人員手衛生執行情況、保潔人員的消毒方式及頻次、床旁換藥、抗生素使用時間、侵入性醫療操作頻率、無菌技術操作情況、防護隔離措施的落實及醫療物品專人專用情況等有關。確定根本原因為多重耐藥菌的監測管理制度不健全、醫護人員防護用品的使用意識淡薄、清潔和消毒工作落實不規范、侵入性醫療操作頻繁且未嚴格執行無菌技術操作原則、醫護人員手衛生不規范、對患者和家屬宣教工作及探視制度不規范，并于2014年1月下旬開始實施改進措施。
1.3 改進措施
1.3.1 健全多重耐藥菌監測管理制度
燒傷患者入院及住院過程中，未及時進行多重耐藥菌的監測，不能及時發現、早期診斷、早期隔離，導致院內交叉感染的發生。①建立和完善了多重耐藥菌的監測管理制度并監查落實，使其制度化及流程化。②對新入院患者及時留取細菌培養標本，及時發現多重耐藥菌感染患者和定植患者，避免引起醫院交叉感染。針對疑似為多重耐藥菌而無培養結果的患者均按多重耐藥菌管理采取接觸隔離措施。③在接到醫院感染管理科電話報告后，及時告知主管醫生及責任護士，并在多重耐藥菌登記本上進行登記，用于后期的檢查、監督工作及原因分析。④對住院患者定期進行多重耐藥菌監測，及時發現、早期治療、早期隔離多重耐藥菌感染患者和定植患者。送檢標本必須連續3次（間隔時間＞48 h）陰性，方可解除隔離。⑤定期監測病室內物品、空氣、醫務人員手的菌落數，分析感染的原因并采取有效措施。同時加強微生物實驗室對多重耐藥菌的監測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果，指導臨床對多重耐藥菌感染的控制工作[4]。
1.3.2 加強對醫護人員防護用品使用的管理
接觸多重耐藥菌感染患者時，由于醫護人員對多重耐藥菌的重視程度不夠、工作繁忙、防護用品配備不足、取用不方便等，未采取佩戴手套、口罩、帽子或穿隔離衣。不僅使自己的手、工作服成為傳播的媒介或載體，也增加了自身感染的風險。燒傷科是多重耐藥菌重點監測科室，應加強防護用品的使用和管理：①準備充足的防護用品并及時補充，在對患者進行檢查、治療和護理過程中，正確使用科室準備在床旁的手套，在隔離更衣間更換隔離衣及其他專用防護用品，做好防護隔離措施。②在床頭、腕帶及病歷上做好醒目標識，在電子病歷上下達接觸隔離的醫囑，既能給醫護人員明確的提示，采取防護隔離措施，同時也能避免給同病房患者帶來不必要的心理負擔。③所有多重耐藥菌感染患者集中在隔離病區內換藥，以避免因換藥引起多重耐藥菌導致的交叉感染。
1.3.3 加強清潔和消毒工作
燒傷患者多重耐藥菌感染部位分布以皮膚軟組織感染多見。所以在護理多重耐藥菌感染患者活動中，應采取標準預防措施[5]。據報道，多重耐藥菌醫院感染暴發事件均與未能嚴格落實隔離措施有關[6]。①同類患者集中安置或置于單間病房，采取“一床、一巾、一人、一用、一消毒”，對物體表面及床單元環境進行消毒，每日3次。②對所有多重耐藥菌患者的診療物品、使用的儀器如體溫表、吸痰器、聽診器、血壓計、監護儀等實行專人專用，患者轉歸后進行終末處理。③由科室醫院感染管理兼職人員每日查看多重耐藥菌感染患者隔離措施的落實情況，并與科室考核掛鉤。④患者外出檢查時，使用一次性床罩并做好防護隔離措施及消毒工作，同時通知相關科室。⑤設專門的物表、床單元、儀器設備的清潔消毒登記本。⑥對使用后的口罩、帽子、手套放置在專用黃色醫療垃圾袋，扎口后及時清理，并外貼多重耐藥菌藍色標識。對需要重復使用的如衣服、被套等采取雙層黃色醫療垃圾袋盛裝并注明多重耐藥菌藍色標識，以方便處理。
1.3.4 加強對侵入性操作及無菌操作的管理
隨著醫療技術的不斷發展，在護理、治療過程中，各種導管、深靜脈置管、氣管切開及氣管插管、引流管等侵入性管道越來越多，操作頻繁。而醫護人員無菌操作不嚴格，也是成為感染的危險因素。據文獻報道，醫院感染中有30%～50%與不恰當的醫療護理操作有關[7]。多種侵入性操作可使細菌獲得耐藥基因的幾率大大提高，易發生多重耐藥菌的感染[8]。①每日評估各種侵入性導管使用及維護情況，嚴格執行無菌技術操作原則及操作規程，減少醫源性交叉感染。②操作中遵循先非感染患者后感染患者的原則，避免在查房、換藥、交接班等人員多、活動頻繁時進行無菌操作，嚴防導管性相關性感染的發生。
1.3.5 規范手衛生的管理
據報道，由于醫護人員的手傳播細菌導致的交叉感染占醫院感染的30%[9]。而燒傷患者多為創面暴露，其血液、體液、分泌物較多，不規范的手衛生執行均易導致醫院內感染的發生。①增加洗手設施，床旁備速干手消毒液，為醫護人員提高便捷的手衛生設施。②所有洗手設施及床旁均貼有6步洗手法宣傳畫，以隨時提醒醫護人員及家屬注意手衛生的規范。③對燒傷層流病房全體醫、護、工、保潔人員定期進行多重耐藥菌感染的預防、控制，手衛生等知識的培訓，強調多重耐藥菌在醫院感染控制工作中的重要性，樹立正確的院內感染控制的理念，自覺遵守各項規章制度。只有醫務人員重視并主動參與，才能使院內感染工作能有效進行。④在接觸患者前后或污染物品后用流動水洗手，及時更換隔離衣，認真執行6步洗手法，嚴格遵守手衛生規范。⑤實行獎懲制度，每月由醫院感染管理護士與科室質量管理小組對手衛生執行情況不定期進行監督、檢查，評選出當月表現最好的“洗手”之星與最差的“希望”之星，張貼于科室工作欄墻上，并納入當月個人績效考核。
1.3.6 改進對患者、家屬及探視人員的宣教方式
燒傷層流病房為醫院院內感染重點監測病房，家屬陪護手衛生的不規范及頻繁的探視也是發生院內感染的重要因素。患者、家屬、陪伴人員和訪客可能成為多重耐藥菌的受害者，但也可能是感染源或扮演傳播媒介的角色[10]。針對患者及家屬存在的較多問題：文化程度的差異、陪護存在流動性大、缺乏相關專業知識、培訓難度大、不知如何進行手衛生、執行隔離措施依從性較差等問題進行分析，采取一系列個性化宣教的方式。①制訂燒傷層流病房探視制度，在患者入院時詳細講解院內感染知識、手衛生尤其是多重耐藥菌感染知識的宣教及培訓，并于入院后每周定期對陪護及家屬以幻燈片的形式進行講解，病房內配備健康宣教冊。②限制多重耐藥菌感染患者的活動范圍，盡量減少外出及其他床單元的接觸，以防止交叉感染的發生。③每日由責任護士負責所管床位患者進行手衛生宣教及示范，并由家屬確認簽字。④嚴格控制家屬陪護人數，探視時間及頻率，規定每個床位留陪護1人，每天探視時間為下午16:00時，探視人數不超過2人，限制探視時間為30 min。
1.4 效果評價
收集2014年1月－12月的病歷資料，分析發生多重耐藥菌感染的患者臨床資料，并與2013年的數據進行對比分析，評價實施改進后效果。
1.5 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數和發生率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
實施改進措施后2014年1月－12月我科共收治燒傷患者821例，發生多重耐藥菌感染的患者46例，其中男29例，女17例；年齡1～75歲，平均（35.0±3.2）歲；燒傷面積10%～81%，燒傷深度淺Ⅱ～深Ⅱ度5例，淺Ⅱ～Ⅲ度41例。其中38例為創面感染，6例痰培養感染，2例血液感染，多重耐藥菌感染發生率為全科收治燒傷患者總數5.6%。實施改進措施前后多重耐藥菌感染發生率差異有統計學意義（χ2=59.128，P < 0.001）。見表 1。
表1
多重耐藥菌感染分布
3 討論
燒傷層流病房作為院內感染重點監控科室，多重耐藥菌感染發生率比其他一般科室高。由于燒傷后皮膚缺損失去了原有的防御屏障功能，所以燒傷后多重耐藥菌感染以皮膚軟組織感染多見，加之休克期、感染期各種治療護理操作頻繁，因此在臨床護理工作中要嚴格遵守無菌技術操作規范，加強醫護人員手衛生及醫院感染防控意識，做好家屬及陪護的宣教，防止交叉感染的發生。一旦感染將加大治療難度，嚴重影響愈后及生活質量。
在燒傷層流病房多重耐藥菌管理中應用RCA法，可以改變傳統只針對單一事件解決問題的不足，協助我們找出流程及系統設計上的風險或缺點[11]；能準確分析出多重耐藥菌感染的根本原因，對有效減少多重耐藥菌感染的發生起到重要的作用。因此應用RCA法找出燒傷層流病房多重耐藥菌感染的根本原因，采取正確的改進措施后，燒傷層流病房多重耐藥菌感染的發生率明顯下降，優化了醫院感染管理流程，切實提高了燒傷層流病房的醫療護理質量，使護理工作更科學、完善、合理，值得推廣。
根因分析（RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[1]。多重耐藥菌是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[2]。由于多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，近年來多重耐藥菌已成為院內感染的重要病菌[3]。而燒傷層流病房是醫院感染重點監控科室，多重耐藥菌的產生使患者住院時間延長甚至危及生命、增加住院費用，因此預防和控制燒傷病房多重耐藥菌的感染非常重要。本研究采用RCA法對2013年1月－12月燒傷層流病房發生多重耐藥菌感染的原因進行回顧性分析，并采取相應的改進措施改進存在的問題，效果明顯。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－12月我科共收治燒傷患者583例，發生多重耐藥菌感染的患者63例，其中男39例，女24例；年齡2～67歲，平均（31.0±4.2）歲；燒傷面積15%～86%；燒傷深度淺Ⅱ～深Ⅱ度18例，淺Ⅱ～Ⅲ度45例。其中56例為創面感染，5例痰培養感染，2例血液感染，多重耐藥菌感染發生率為全科收治燒傷患者總數10.8%。
1.2 問題分析
1.2.1 成立RCA小組
2014年1月上旬成立RCA小組，成員由1名護士長、2名主管護師、2名護師組成；護士長擔任組長，小組成員均先接受RCA相關知識的培訓。
1.2.2 查找近端原因及確定根本原因
小組成員對63例多重耐藥菌感染患者逐一進行信息收集，結合臨床實際，進行深入細致的調查及原因分析。其中56例為創面感染；2例在創面上行深靜脈置管，后行導管培養確診；5例痰培養感染的患者中，4例行氣管切開，1例因肺部感染培養確診。這可能與家屬和陪護手衛生及探視情況、醫護人員手衛生執行情況、保潔人員的消毒方式及頻次、床旁換藥、抗生素使用時間、侵入性醫療操作頻率、無菌技術操作情況、防護隔離措施的落實及醫療物品專人專用情況等有關。確定根本原因為多重耐藥菌的監測管理制度不健全、醫護人員防護用品的使用意識淡薄、清潔和消毒工作落實不規范、侵入性醫療操作頻繁且未嚴格執行無菌技術操作原則、醫護人員手衛生不規范、對患者和家屬宣教工作及探視制度不規范，并于2014年1月下旬開始實施改進措施。
1.3 改進措施
1.3.1 健全多重耐藥菌監測管理制度
燒傷患者入院及住院過程中，未及時進行多重耐藥菌的監測，不能及時發現、早期診斷、早期隔離，導致院內交叉感染的發生。①建立和完善了多重耐藥菌的監測管理制度并監查落實，使其制度化及流程化。②對新入院患者及時留取細菌培養標本，及時發現多重耐藥菌感染患者和定植患者，避免引起醫院交叉感染。針對疑似為多重耐藥菌而無培養結果的患者均按多重耐藥菌管理采取接觸隔離措施。③在接到醫院感染管理科電話報告后，及時告知主管醫生及責任護士，并在多重耐藥菌登記本上進行登記，用于后期的檢查、監督工作及原因分析。④對住院患者定期進行多重耐藥菌監測，及時發現、早期治療、早期隔離多重耐藥菌感染患者和定植患者。送檢標本必須連續3次（間隔時間＞48 h）陰性，方可解除隔離。⑤定期監測病室內物品、空氣、醫務人員手的菌落數，分析感染的原因并采取有效措施。同時加強微生物實驗室對多重耐藥菌的監測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果，指導臨床對多重耐藥菌感染的控制工作[4]。
1.3.2 加強對醫護人員防護用品使用的管理
接觸多重耐藥菌感染患者時，由于醫護人員對多重耐藥菌的重視程度不夠、工作繁忙、防護用品配備不足、取用不方便等，未采取佩戴手套、口罩、帽子或穿隔離衣。不僅使自己的手、工作服成為傳播的媒介或載體，也增加了自身感染的風險。燒傷科是多重耐藥菌重點監測科室，應加強防護用品的使用和管理：①準備充足的防護用品并及時補充，在對患者進行檢查、治療和護理過程中，正確使用科室準備在床旁的手套，在隔離更衣間更換隔離衣及其他專用防護用品，做好防護隔離措施。②在床頭、腕帶及病歷上做好醒目標識，在電子病歷上下達接觸隔離的醫囑，既能給醫護人員明確的提示，采取防護隔離措施，同時也能避免給同病房患者帶來不必要的心理負擔。③所有多重耐藥菌感染患者集中在隔離病區內換藥，以避免因換藥引起多重耐藥菌導致的交叉感染。
1.3.3 加強清潔和消毒工作
燒傷患者多重耐藥菌感染部位分布以皮膚軟組織感染多見。所以在護理多重耐藥菌感染患者活動中，應采取標準預防措施[5]。據報道，多重耐藥菌醫院感染暴發事件均與未能嚴格落實隔離措施有關[6]。①同類患者集中安置或置于單間病房，采取“一床、一巾、一人、一用、一消毒”，對物體表面及床單元環境進行消毒，每日3次。②對所有多重耐藥菌患者的診療物品、使用的儀器如體溫表、吸痰器、聽診器、血壓計、監護儀等實行專人專用，患者轉歸后進行終末處理。③由科室醫院感染管理兼職人員每日查看多重耐藥菌感染患者隔離措施的落實情況，并與科室考核掛鉤。④患者外出檢查時，使用一次性床罩并做好防護隔離措施及消毒工作，同時通知相關科室。⑤設專門的物表、床單元、儀器設備的清潔消毒登記本。⑥對使用后的口罩、帽子、手套放置在專用黃色醫療垃圾袋，扎口后及時清理，并外貼多重耐藥菌藍色標識。對需要重復使用的如衣服、被套等采取雙層黃色醫療垃圾袋盛裝并注明多重耐藥菌藍色標識，以方便處理。
1.3.4 加強對侵入性操作及無菌操作的管理
隨著醫療技術的不斷發展，在護理、治療過程中，各種導管、深靜脈置管、氣管切開及氣管插管、引流管等侵入性管道越來越多，操作頻繁。而醫護人員無菌操作不嚴格，也是成為感染的危險因素。據文獻報道，醫院感染中有30%～50%與不恰當的醫療護理操作有關[7]。多種侵入性操作可使細菌獲得耐藥基因的幾率大大提高，易發生多重耐藥菌的感染[8]。①每日評估各種侵入性導管使用及維護情況，嚴格執行無菌技術操作原則及操作規程，減少醫源性交叉感染。②操作中遵循先非感染患者后感染患者的原則，避免在查房、換藥、交接班等人員多、活動頻繁時進行無菌操作，嚴防導管性相關性感染的發生。
1.3.5 規范手衛生的管理
據報道，由于醫護人員的手傳播細菌導致的交叉感染占醫院感染的30%[9]。而燒傷患者多為創面暴露，其血液、體液、分泌物較多，不規范的手衛生執行均易導致醫院內感染的發生。①增加洗手設施，床旁備速干手消毒液，為醫護人員提高便捷的手衛生設施。②所有洗手設施及床旁均貼有6步洗手法宣傳畫，以隨時提醒醫護人員及家屬注意手衛生的規范。③對燒傷層流病房全體醫、護、工、保潔人員定期進行多重耐藥菌感染的預防、控制，手衛生等知識的培訓，強調多重耐藥菌在醫院感染控制工作中的重要性，樹立正確的院內感染控制的理念，自覺遵守各項規章制度。只有醫務人員重視并主動參與，才能使院內感染工作能有效進行。④在接觸患者前后或污染物品后用流動水洗手，及時更換隔離衣，認真執行6步洗手法，嚴格遵守手衛生規范。⑤實行獎懲制度，每月由醫院感染管理護士與科室質量管理小組對手衛生執行情況不定期進行監督、檢查，評選出當月表現最好的“洗手”之星與最差的“希望”之星，張貼于科室工作欄墻上，并納入當月個人績效考核。
1.3.6 改進對患者、家屬及探視人員的宣教方式
燒傷層流病房為醫院院內感染重點監測病房，家屬陪護手衛生的不規范及頻繁的探視也是發生院內感染的重要因素。患者、家屬、陪伴人員和訪客可能成為多重耐藥菌的受害者，但也可能是感染源或扮演傳播媒介的角色[10]。針對患者及家屬存在的較多問題：文化程度的差異、陪護存在流動性大、缺乏相關專業知識、培訓難度大、不知如何進行手衛生、執行隔離措施依從性較差等問題進行分析，采取一系列個性化宣教的方式。①制訂燒傷層流病房探視制度，在患者入院時詳細講解院內感染知識、手衛生尤其是多重耐藥菌感染知識的宣教及培訓，并于入院后每周定期對陪護及家屬以幻燈片的形式進行講解，病房內配備健康宣教冊。②限制多重耐藥菌感染患者的活動范圍，盡量減少外出及其他床單元的接觸，以防止交叉感染的發生。③每日由責任護士負責所管床位患者進行手衛生宣教及示范，并由家屬確認簽字。④嚴格控制家屬陪護人數，探視時間及頻率，規定每個床位留陪護1人，每天探視時間為下午16:00時，探視人數不超過2人，限制探視時間為30 min。
1.4 效果評價
收集2014年1月－12月的病歷資料，分析發生多重耐藥菌感染的患者臨床資料，并與2013年的數據進行對比分析，評價實施改進后效果。
1.5 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數和發生率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
實施改進措施后2014年1月－12月我科共收治燒傷患者821例，發生多重耐藥菌感染的患者46例，其中男29例，女17例；年齡1～75歲，平均（35.0±3.2）歲；燒傷面積10%～81%，燒傷深度淺Ⅱ～深Ⅱ度5例，淺Ⅱ～Ⅲ度41例。其中38例為創面感染，6例痰培養感染，2例血液感染，多重耐藥菌感染發生率為全科收治燒傷患者總數5.6%。實施改進措施前后多重耐藥菌感染發生率差異有統計學意義（χ2=59.128，P < 0.001）。見表 1。
表1
多重耐藥菌感染分布
3 討論
燒傷層流病房作為院內感染重點監控科室，多重耐藥菌感染發生率比其他一般科室高。由于燒傷后皮膚缺損失去了原有的防御屏障功能，所以燒傷后多重耐藥菌感染以皮膚軟組織感染多見，加之休克期、感染期各種治療護理操作頻繁，因此在臨床護理工作中要嚴格遵守無菌技術操作規范，加強醫護人員手衛生及醫院感染防控意識，做好家屬及陪護的宣教，防止交叉感染的發生。一旦感染將加大治療難度，嚴重影響愈后及生活質量。
在燒傷層流病房多重耐藥菌管理中應用RCA法，可以改變傳統只針對單一事件解決問題的不足，協助我們找出流程及系統設計上的風險或缺點[11]；能準確分析出多重耐藥菌感染的根本原因，對有效減少多重耐藥菌感染的發生起到重要的作用。因此應用RCA法找出燒傷層流病房多重耐藥菌感染的根本原因，采取正確的改進措施后，燒傷層流病房多重耐藥菌感染的發生率明顯下降，優化了醫院感染管理流程，切實提高了燒傷層流病房的醫療護理質量，使護理工作更科學、完善、合理，值得推廣。
