引用本文： 周勁松, 唐曉俞. 復雜橈骨遠端骨折中西醫治療的臨床探討. 華西醫學, 2016, 31(8): 1409-1412. doi: 10.7507/1002-0179.201600383 復制
復雜橈骨遠端骨折是區別于簡單橈骨遠端骨折的稱謂，一般指AO分型B型及C型橈骨遠端骨折（23-B、23-C）。橈骨遠端骨折好發于中老年人群，近年來由于工作及生活節奏的加快，部分青年患者因車禍、高處墜落、機床沖壓、重物砸傷等導致橈骨遠端骨折的現象亦可發生。中醫手法復位加小夾板固定在治療大多數復雜橈骨遠端骨折有很好的療效，并且有簡單、方便、費用低的特點。其弊端在于對于嚴重粉碎性或伴有塌陷、斷端壓縮的復雜型橈骨遠端骨折復位后骨位固定的效果不佳，而采用西醫手術內固定加植骨的方法其治療效果更好。所以，對于復雜性橈骨遠端骨折治療的關鍵在于方法的選擇。現將我院2011年12月－2013年10月收治住院的219例復雜橈骨遠端骨折患者的治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年12月－2013年10月我院收治住院復雜橈骨遠端骨折（AO分型B、C型橈骨遠端骨折）的219例患者，其中男75例，女144例；年齡24～78歲，平均59歲；閉合性骨折197例，開放性骨折22例。
1.2 方法
對所有閉合性骨折患者均用中醫非手術治療，其中中醫非手術治療失敗者采用西醫手術治療作為補救措施。對開放性骨折患者實行西醫手術治療。
1.2.1 中醫非手術治療
對219例復雜橈骨遠端骨折患者均按本院傳統“杜氏接骨法”先進行了手法復位，同時對閉合性骨折患者給予外敷化瘀鎮痛酒藥物，兩點或三點壓墊輔助小夾板固定，骨折復位后采用掌屈尺偏旋前位固定（背側Barton骨折除外），以保持橈腕關節橈側及前側關節囊、橈腕韌帶及伸肌腱的緊張度，有效防止和矯正骨折遠端向橈背側、尺側再移位及旋后傾向。所有患者復位固定后即開始囑患者進行五指的主、被動功能鍛煉。一方面加快血腫的吸收，同時通過肌腱的滑動、擠壓維持和改善骨折的細微移位，有效防止肌腱的粘連并促進功能的早期恢復。定期行X線片復查，對復位不滿意者可進行再次的手法復位，一般不超過3次。隨時及隔日根據指端循環情況調整夾板的松緊度。夾板固定時間一般為4～6周，根據X線片骨痂生長情況逐步拆除。
1.2.2 西醫手術治療
根據患者情況施行切開復位克氏針+外固定架固定術（外固定支架）或掌側切開復位鎖定鋼板內固定術（切開復位內固定術）。術后均常規給予預防感染、擴管防血栓及對癥治療。術后4～6 d進行較大幅度的主、被動功能鍛煉。同時分期配合應用口服中藥化瘀、鎮痛，補益肝腎，強筋健骨制劑。
所有患者住院期間早期給予口服、靜脈滴注中成藥物活血化瘀、行氣止痛；中期給予外敷和內服續筋接骨、補益肝腎的中成藥物及物理治療、針灸、按摩推拿等，同時逐步加大主動功能鍛煉；后期加用熏洗促進功能恢復。術后常規拍攝X線片了解骨折愈合情況及鋼板內固定情況，并進行隨訪。
1.3 觀察指標
兩種治療方案的療效根據Dienst功能評分系統[1]來判定：從疼痛（50分）、日常功能（30分）、活動度（20分）等方面進行評分；最后得分90～100分為優，75～89分為良，50～74分為中，50分以下為差。優良率=（優+良患者例數）/總例數×100%。
2 結果
所有患者隨訪時間6～18個月，平均7.4個月；患者骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時間2.5～8.0個月，平均4.6個月；無內固定物松動、斷裂，無感染、不愈合，無腕管綜合征等并發癥發生；除3例外固定架固定術患者拒絕除外，所有患者進行了熏洗。
197例閉合性骨折患者中，僅采用中醫非手術治療者131例，其中優73例，良30例，中13例，差15例；優良率為78.6%，見圖 1。15例患者后期因骨質疏松發生了骨位的丟失，7例患者腕關節功能中度受限。其余66例閉合性骨折患者因移位嚴重，在前期采用“杜氏接骨法”手法復位后效果不佳及伴有下尺橈關節脫位等原因后，又進行了西醫手術治療（圖 2）。其中30例伴有骨質疏松癥，22例C2型骨折，10例C3型骨折，4例Barton骨折。
圖1
中醫非手術治療患者橈骨遠端骨折X線片患者，男，45歲1a.整復前左腕關節側位1b.整復前左腕關節正位1c.整復后左腕關節正位1d.整復后左腕關節側位1e.整復后3周左腕關節側位1f.整復后3周左腕關節正位??圖 2手術治療患者橈骨遠端骨折手術前后X線片患者，女，65歲2a.手術前右腕關節側位2b.手術前右腕關節正位2c.手術后右腕關節側位2d.手術后右腕關節正位
在接受西醫手術治療的22例開放性骨折患者及66例中醫非手術治療失敗的閉合性骨折患者中，9例采用外固定支架，其中優2例，良1例，中1例，差5例，優良率為33.3%；79例采用切開復位內固定術，其中優40例，良17例，中13例，差9例，優良率為72.1%。采用外固定支架的患者中，4例因不配合，功能鍛煉強度不足和活動時間較晚發生腕關節功能受限。
3 討論
3.1 中醫非手術治療
中醫手法復位小夾板固定治療橈骨遠端骨折，首先進行手法復位，同時對閉合性骨折患者給予外敷化瘀鎮痛酒藥物，兩點或三點壓墊輔助小夾板固定，骨折復位后采用掌屈尺偏旋前位固定（背側Barton骨折除外），這與有研究對粉碎性、不穩定性骨折固定于掌屈尺偏位的觀點相吻合，掌屈尺偏旋前位可保持橈腕關節橈側及前側關節囊、橈腕韌帶及伸肌腱的緊張度[2]，有效防止和矯正骨折遠端向橈背側、尺側再移位及旋后傾向。杉木小夾板具有柔韌性好、可塑性強、通透性高及材質輕等特點，在治療復雜橈骨遠端粉碎性骨折方面與石膏固定相比有明顯優勢。在出現骨折再移位后可隨時調整夾板位置和松緊度，可保證復位效果，還可以恢復患側肢體內在動力平衡。復位固定后即開始囑患者進行五指的主、被動功能鍛煉。一方面加快血腫的吸收，同時通過肌腱的滑動、擠壓維持和改善骨折的細微移位，還能有效地防止肌腱的粘連和促進功能的早期恢復。采用傳統中醫非手術治療方法因其對正常軟組織結構較少的破壞、瘢痕粘連范圍較小、全程監控的正規康復，仍為復雜橈骨遠端骨折主要的治療手段。橈骨遠端骨折占前臂骨折的75%，由于骨質疏松老年橈骨遠端骨折以粉碎性骨折為主[3-4]。對于老年橈骨遠端粉碎性骨折的治療，存在著較多爭議。有研究認為非手術治療仍是目前治療這一骨折的最重要手段，已為廣泛采用，本研究結果表明老年橈骨遠端粉碎性骨折雖波及關節面，并伴有骨折移位，但應首選手法整復夾板固定治療[5]。一方面老年患者多合并骨質疏松，不能對內固定物提供必要的支撐；另一方面，老年人肌張力降低，腕部韌帶較松弛，加之周圍軟組織鉸鏈作用，手法整復容易復位[6]。
復雜型橈骨遠端骨折患者多為中老年，絕大多數都存在肝腎虧虛、氣血不足，因此在治療骨折的同時進行補益肝腎、抗骨質疏松的中西醫藥物的聯合應用也是防止骨折中后期骨位丟失的不可忽視的重要治療手段。中醫學認為“腎主骨”，老年人腎氣不足，腎精虧損，骨髓失充，骨骼失養而致骨質脆弱疏松，內服滋陰固氣膠囊，起到益陰助陽、補腎填精、壯骨增髓之效，能有效防止術后骨質疏松及骨量丟失。加以中藥外洗，在藥力及熱力的有機結合和作用下，可使皮膚溫度升高，擴張毛細血管，加速血液循環，促進新陳代謝，防止肌腱粘連、肌肉痿縮、關節僵硬。另外，中藥外洗后加夾板外固定，夾板起到加壓泵作用，更有利于腫脹消退，通過隨時調整松緊度，不會在炎性反應急性期、水腫高峰階段捆扎過緊而加重水腫，使之平穩度過骨折早期血容高峰期，促進骨折愈合，提高骨折愈合質量[7]，由于肝主筋、主運動，腎主骨，肝腎不足時必然導致筋骨失養，斷骨不易續接，關節功能活動恢復不易。傷筋、傷骨久后，必然影響肝腎功能，為促使筋骨的愈合，也有調養肝腎的必要。因此在治療上，必須有整體觀念，辨證施治，才能達到治療的目的[8]。
3.2 西醫手術治療
3.2.1 切開復位內固定術
有以下特點的橈骨遠端骨折更適合選擇切開復位內固定術治療：①中老年骨質疏松癥嚴重的患者；②粉碎嚴重（AO分型C2、C3型骨折）患者；③開放性骨折患者；④骨折斷端有塌陷及伴有下尺橈關節脫位（Barton骨折）的患者經手法復位后近期發生骨位丟失的患者。這幾種類型骨折非手術治療則存在明顯的缺陷，極易造成畸形愈合、對位不準、功能缺失和橈尺關節的骨性關節炎[9]。采用西醫手術治療和傳統中醫藥物、特異性功能康復等方法能起到更好的療效。隨著骨科內固定技術的不斷提高，針對復雜難治性橈骨遠端骨折的相關內固定治療方法正不斷完善，斜T形鎖定鋼板內固定手術方法是目前應用較多、較成熟的方式之一[10]。
3.2.2 外固定支架
在采用西醫手術方法上，有限切復外固定架固定的方法主要應用于開放性骨折、術區張力性水泡嚴重或皮膚條件較差不宜進行內固定術患者的早期治療。有研究認為外固定架難以維持下陷骨折的位置和不穩定遠端尺橈關節的復位，要注意防止進行功能鍛煉、拆架后的關節塌陷[11]。而應用鎖定鋼板進行切開復位內固定治療的方法較外固定架更為有效，對功能恢復的效果較好。用外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折，關節面的平整復位不理想，8～12周的外固定易發生釘道感染、釘松動等并發癥，生活上也不方便，故主張切開復位斜T形鋼板內固定。
綜上所述，采用傳統中醫非手術治療方法仍為復雜橈骨遠端骨折主要的治療手段；對于中老年骨質疏松患者、粉碎嚴重（AO分型C2、C3型骨折）患者、開放性骨折患者及骨折斷端有塌陷及伴有下尺橈關節脫位（Barton骨折）的患者，采用西醫手術治療能起到更好的療效。
復雜橈骨遠端骨折是區別于簡單橈骨遠端骨折的稱謂，一般指AO分型B型及C型橈骨遠端骨折（23-B、23-C）。橈骨遠端骨折好發于中老年人群，近年來由于工作及生活節奏的加快，部分青年患者因車禍、高處墜落、機床沖壓、重物砸傷等導致橈骨遠端骨折的現象亦可發生。中醫手法復位加小夾板固定在治療大多數復雜橈骨遠端骨折有很好的療效，并且有簡單、方便、費用低的特點。其弊端在于對于嚴重粉碎性或伴有塌陷、斷端壓縮的復雜型橈骨遠端骨折復位后骨位固定的效果不佳，而采用西醫手術內固定加植骨的方法其治療效果更好。所以，對于復雜性橈骨遠端骨折治療的關鍵在于方法的選擇。現將我院2011年12月－2013年10月收治住院的219例復雜橈骨遠端骨折患者的治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年12月－2013年10月我院收治住院復雜橈骨遠端骨折（AO分型B、C型橈骨遠端骨折）的219例患者，其中男75例，女144例；年齡24～78歲，平均59歲；閉合性骨折197例，開放性骨折22例。
1.2 方法
對所有閉合性骨折患者均用中醫非手術治療，其中中醫非手術治療失敗者采用西醫手術治療作為補救措施。對開放性骨折患者實行西醫手術治療。
1.2.1 中醫非手術治療
對219例復雜橈骨遠端骨折患者均按本院傳統“杜氏接骨法”先進行了手法復位，同時對閉合性骨折患者給予外敷化瘀鎮痛酒藥物，兩點或三點壓墊輔助小夾板固定，骨折復位后采用掌屈尺偏旋前位固定（背側Barton骨折除外），以保持橈腕關節橈側及前側關節囊、橈腕韌帶及伸肌腱的緊張度，有效防止和矯正骨折遠端向橈背側、尺側再移位及旋后傾向。所有患者復位固定后即開始囑患者進行五指的主、被動功能鍛煉。一方面加快血腫的吸收，同時通過肌腱的滑動、擠壓維持和改善骨折的細微移位，有效防止肌腱的粘連并促進功能的早期恢復。定期行X線片復查，對復位不滿意者可進行再次的手法復位，一般不超過3次。隨時及隔日根據指端循環情況調整夾板的松緊度。夾板固定時間一般為4～6周，根據X線片骨痂生長情況逐步拆除。
1.2.2 西醫手術治療
根據患者情況施行切開復位克氏針+外固定架固定術（外固定支架）或掌側切開復位鎖定鋼板內固定術（切開復位內固定術）。術后均常規給予預防感染、擴管防血栓及對癥治療。術后4～6 d進行較大幅度的主、被動功能鍛煉。同時分期配合應用口服中藥化瘀、鎮痛，補益肝腎，強筋健骨制劑。
所有患者住院期間早期給予口服、靜脈滴注中成藥物活血化瘀、行氣止痛；中期給予外敷和內服續筋接骨、補益肝腎的中成藥物及物理治療、針灸、按摩推拿等，同時逐步加大主動功能鍛煉；后期加用熏洗促進功能恢復。術后常規拍攝X線片了解骨折愈合情況及鋼板內固定情況，并進行隨訪。
1.3 觀察指標
兩種治療方案的療效根據Dienst功能評分系統[1]來判定：從疼痛（50分）、日常功能（30分）、活動度（20分）等方面進行評分；最后得分90～100分為優，75～89分為良，50～74分為中，50分以下為差。優良率=（優+良患者例數）/總例數×100%。
2 結果
所有患者隨訪時間6～18個月，平均7.4個月；患者骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時間2.5～8.0個月，平均4.6個月；無內固定物松動、斷裂，無感染、不愈合，無腕管綜合征等并發癥發生；除3例外固定架固定術患者拒絕除外，所有患者進行了熏洗。
197例閉合性骨折患者中，僅采用中醫非手術治療者131例，其中優73例，良30例，中13例，差15例；優良率為78.6%，見圖 1。15例患者后期因骨質疏松發生了骨位的丟失，7例患者腕關節功能中度受限。其余66例閉合性骨折患者因移位嚴重，在前期采用“杜氏接骨法”手法復位后效果不佳及伴有下尺橈關節脫位等原因后，又進行了西醫手術治療（圖 2）。其中30例伴有骨質疏松癥，22例C2型骨折，10例C3型骨折，4例Barton骨折。
圖1
中醫非手術治療患者橈骨遠端骨折X線片患者，男，45歲1a.整復前左腕關節側位1b.整復前左腕關節正位1c.整復后左腕關節正位1d.整復后左腕關節側位1e.整復后3周左腕關節側位1f.整復后3周左腕關節正位??圖 2手術治療患者橈骨遠端骨折手術前后X線片患者，女，65歲2a.手術前右腕關節側位2b.手術前右腕關節正位2c.手術后右腕關節側位2d.手術后右腕關節正位
在接受西醫手術治療的22例開放性骨折患者及66例中醫非手術治療失敗的閉合性骨折患者中，9例采用外固定支架，其中優2例，良1例，中1例，差5例，優良率為33.3%；79例采用切開復位內固定術，其中優40例，良17例，中13例，差9例，優良率為72.1%。采用外固定支架的患者中，4例因不配合，功能鍛煉強度不足和活動時間較晚發生腕關節功能受限。
3 討論
3.1 中醫非手術治療
中醫手法復位小夾板固定治療橈骨遠端骨折，首先進行手法復位，同時對閉合性骨折患者給予外敷化瘀鎮痛酒藥物，兩點或三點壓墊輔助小夾板固定，骨折復位后采用掌屈尺偏旋前位固定（背側Barton骨折除外），這與有研究對粉碎性、不穩定性骨折固定于掌屈尺偏位的觀點相吻合，掌屈尺偏旋前位可保持橈腕關節橈側及前側關節囊、橈腕韌帶及伸肌腱的緊張度[2]，有效防止和矯正骨折遠端向橈背側、尺側再移位及旋后傾向。杉木小夾板具有柔韌性好、可塑性強、通透性高及材質輕等特點，在治療復雜橈骨遠端粉碎性骨折方面與石膏固定相比有明顯優勢。在出現骨折再移位后可隨時調整夾板位置和松緊度，可保證復位效果，還可以恢復患側肢體內在動力平衡。復位固定后即開始囑患者進行五指的主、被動功能鍛煉。一方面加快血腫的吸收，同時通過肌腱的滑動、擠壓維持和改善骨折的細微移位，還能有效地防止肌腱的粘連和促進功能的早期恢復。采用傳統中醫非手術治療方法因其對正常軟組織結構較少的破壞、瘢痕粘連范圍較小、全程監控的正規康復，仍為復雜橈骨遠端骨折主要的治療手段。橈骨遠端骨折占前臂骨折的75%，由于骨質疏松老年橈骨遠端骨折以粉碎性骨折為主[3-4]。對于老年橈骨遠端粉碎性骨折的治療，存在著較多爭議。有研究認為非手術治療仍是目前治療這一骨折的最重要手段，已為廣泛采用，本研究結果表明老年橈骨遠端粉碎性骨折雖波及關節面，并伴有骨折移位，但應首選手法整復夾板固定治療[5]。一方面老年患者多合并骨質疏松，不能對內固定物提供必要的支撐；另一方面，老年人肌張力降低，腕部韌帶較松弛，加之周圍軟組織鉸鏈作用，手法整復容易復位[6]。
復雜型橈骨遠端骨折患者多為中老年，絕大多數都存在肝腎虧虛、氣血不足，因此在治療骨折的同時進行補益肝腎、抗骨質疏松的中西醫藥物的聯合應用也是防止骨折中后期骨位丟失的不可忽視的重要治療手段。中醫學認為“腎主骨”，老年人腎氣不足，腎精虧損，骨髓失充，骨骼失養而致骨質脆弱疏松，內服滋陰固氣膠囊，起到益陰助陽、補腎填精、壯骨增髓之效，能有效防止術后骨質疏松及骨量丟失。加以中藥外洗，在藥力及熱力的有機結合和作用下，可使皮膚溫度升高，擴張毛細血管，加速血液循環，促進新陳代謝，防止肌腱粘連、肌肉痿縮、關節僵硬。另外，中藥外洗后加夾板外固定，夾板起到加壓泵作用，更有利于腫脹消退，通過隨時調整松緊度，不會在炎性反應急性期、水腫高峰階段捆扎過緊而加重水腫，使之平穩度過骨折早期血容高峰期，促進骨折愈合，提高骨折愈合質量[7]，由于肝主筋、主運動，腎主骨，肝腎不足時必然導致筋骨失養，斷骨不易續接，關節功能活動恢復不易。傷筋、傷骨久后，必然影響肝腎功能，為促使筋骨的愈合，也有調養肝腎的必要。因此在治療上，必須有整體觀念，辨證施治，才能達到治療的目的[8]。
3.2 西醫手術治療
3.2.1 切開復位內固定術
有以下特點的橈骨遠端骨折更適合選擇切開復位內固定術治療：①中老年骨質疏松癥嚴重的患者；②粉碎嚴重（AO分型C2、C3型骨折）患者；③開放性骨折患者；④骨折斷端有塌陷及伴有下尺橈關節脫位（Barton骨折）的患者經手法復位后近期發生骨位丟失的患者。這幾種類型骨折非手術治療則存在明顯的缺陷，極易造成畸形愈合、對位不準、功能缺失和橈尺關節的骨性關節炎[9]。采用西醫手術治療和傳統中醫藥物、特異性功能康復等方法能起到更好的療效。隨著骨科內固定技術的不斷提高，針對復雜難治性橈骨遠端骨折的相關內固定治療方法正不斷完善，斜T形鎖定鋼板內固定手術方法是目前應用較多、較成熟的方式之一[10]。
3.2.2 外固定支架
在采用西醫手術方法上，有限切復外固定架固定的方法主要應用于開放性骨折、術區張力性水泡嚴重或皮膚條件較差不宜進行內固定術患者的早期治療。有研究認為外固定架難以維持下陷骨折的位置和不穩定遠端尺橈關節的復位，要注意防止進行功能鍛煉、拆架后的關節塌陷[11]。而應用鎖定鋼板進行切開復位內固定治療的方法較外固定架更為有效，對功能恢復的效果較好。用外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折，關節面的平整復位不理想，8～12周的外固定易發生釘道感染、釘松動等并發癥，生活上也不方便，故主張切開復位斜T形鋼板內固定。
綜上所述，采用傳統中醫非手術治療方法仍為復雜橈骨遠端骨折主要的治療手段；對于中老年骨質疏松患者、粉碎嚴重（AO分型C2、C3型骨折）患者、開放性骨折患者及骨折斷端有塌陷及伴有下尺橈關節脫位（Barton骨折）的患者，采用西醫手術治療能起到更好的療效。
