引用本文： 王云漢, 楊進, 李娜. 腹腔鏡下自制套管針與傳統手術治療小兒腹股溝疝的對比研究. 華西醫學, 2016, 31(8): 1406-1408. doi: 10.7507/1002-0179.201600382 復制
泌尿外科微創手術目前已在國內發展多年，隨著各醫院對小兒腹股溝疾病篩查方法[1]及腹腔鏡技術的推廣與提高，腹腔鏡手術也已經逐漸發展成熟，從單一的手術方式發展為多樣的手術方法。因小兒腹股溝疝發病機制為腹膜鞘狀突未閉，導致腹腔內網膜及腸道疝出，故僅需高位結扎而不需要行腹股溝區修補就能達到治療目的。故腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，操作相對簡便，且方法較多。但由于手術方法不同，各種小兒疝專科手術器械較龐雜[2]，且成本和損耗較高。故我科在使用傳統專科手術器械后，吸取相關經驗自制套管針行腹腔鏡下小兒疝高位結扎，取得較好效果。我院2010年5月－2014年12月為79例腹股溝單側斜疝患兒采用腹腔鏡下自制套管針手術治療，本研究將其與42例行傳統開放手術治療的患兒在手術時間、住院費用、住院時間及術后并發癥情況等方面進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年5月－2014年12月我院符合入院條件的121例單側腹股溝斜疝患兒，男110例，女11例；年齡2.5～9.5歲。排除復發疝、嵌頓疝及其他腹腔內疾病。與患兒家屬溝通手術方式并取得同意后，采取不同方法進行手術。行腹腔鏡下自制套管針手術79例（腔鏡組），其中男70例，女9例；年齡（4.01±1.17）歲。行高位結扎術42例（傳統組），男40例，女2例；年齡（5.55±1.21）歲。兩組患兒性別、年齡差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
行流質飲食1 d，術前1 d開塞路灌腸[3]，術前檢查患兒無明確手術禁忌證，術前無急性呼吸道感染，無其他先天性疾病，注意有腹部相關手術史及嵌頓疝病史的患兒應注意術前交代中轉手術方式可能。
1.2.2 手術器械
腔鏡組主要手術器械為腹腔鏡鏡頭（5 mm），5 mm套管2個，氣腹針1支，以及用于制作自制套管針的4號絲線，用于高位結扎的愛惜邦縫線。傳統手術器械為開放手術包，無需特殊器械。
1.2.3 手術方法
兩組均采用氣管插管、靜脈復合麻醉。
腔鏡組患兒平臥位，弧形切開臍上緣皮膚5 mm，一次性穿刺氣腹針，建立二氧化碳氣腹，氣腹維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍上緣切口置入5 mm腹腔鏡。腹腔鏡下檢查患側內環口，并確認對側有無隱匿性疝。患側下腹部置入5 mm套管，取患側內環口體表投影切開皮膚約5 mm，使用自制套管針（圖 1）穿刺進入患側腹膜外間隙，自內環口由內向外環繞并越過精索（或子宮圓韌帶）后穿刺進入腹腔，退針，再次使用氣腹針自制套管自內環口外側再次穿入腹腔，勾出縫線，擠壓疝囊的積液及氣體后收緊結扎內環口，縫合切口手術結束（圖 2）。
圖1
自制套管針制作方法1a.一次性氣腹針1b.將不可吸收線經氣腹針彈孔傳入1c.自行打結形成自制鉤針??圖 2腔鏡組手術過程2a.術前內環口2b.穿入不可吸收線2c.自制鉤針鉤出不可吸收線2d.體外打結收緊內環口
傳統組經傳統腹股溝切口切開皮膚及腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹股溝管內結構，尋找疝囊后行疝囊高位結扎術。
1.2.4 隨訪方法
術后3～6個月對患兒進行門診隨訪，觀察其術后恢復及并發癥發生情況；其后電話隨訪至術后18個月，了解復發情況。
1.3 觀察指標
記錄患兒手術時間、住院費用、住院時間、術中及術后出血量、術后復發率等。術后囑患兒避免慢性咳嗽、便秘及小便困難等腹壓升高情況。
1.4 統計學方法
用SPSS 11.0統計學軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患兒均完成手術。腔鏡組術中發現對側隱性疝5例，術中同時處理。腔鏡組手術時間、住院時間均較傳統組短（P < 0.05），費用較傳統組高（P < 0.05）。腔鏡組發生陰囊氣腫2例（2.5%），無陰囊血腫、感染、睪丸萎縮、醫源性隱睪、明顯出血、內臟損傷等并發癥發生；傳統組發生陰囊血腫5例（11.9%），切口麻木及明顯疼痛2例；兩組術后并發癥差異有統計學意義（P < 0.05）。截至術后18個月，腔鏡組復發1例；傳統組復發2例，其中1例為對側隱性疝發作；兩組術后復發率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
兩組患兒術中、術后數據的比較
3 討論
小兒腹股溝疝發病率約1%～5%，是因鞘狀突未閉造成腹腔內腸管及網膜經過腹股溝管內環突出，2歲前可自愈，如未愈合一般建議3～6歲手術治療[4]。傳統手術方法為疝囊高位結扎術，其無需特殊手術器械，經腹股溝切口暴露疝囊后高位結扎即可。但患兒各器官較精細，易損傷輸精管、精索血管、神經、提睪肌等[5]，且傳統手術時因小兒腹股溝薄、疝囊薄，分離疝囊時容易撕裂疝囊，術后陰囊血腫或水腫可能性較大，如遇疝囊不易分離，則上述情況發生幾率更高，且傳統手術無法同時處理雙側病變[6]。
在腹腔鏡直視下經腹腔內視角，鏡頭直視下分辨率更高，可以不經分離和切割就能很好地暴露腹壁血管、神經、輸精管等重要結構，自制套管針表面為鈍頭，分離中不易損傷周圍組織，經腹膜外間隙為一無血管平面，術中幾乎無出血，內環口結扎位置較高，不易損傷周圍神經，更易分離輸精管及精索等重要結構，腹腔鏡可同時發現并處理雙側病變，避免后期疝發生從而再次手術，手術切口也更加美觀[7]。腹腔鏡小兒疝手術方法較多，包括單孔及雙孔或以上改良單孔方法，且多采用特殊手術器械。我科自制套管針取材容易（僅需氣腹針及4號線即可）等，安全有效且創傷較小，在大多數醫院并無特制的腹腔鏡小兒疝手術器械的大環境下，使用自制簡易套管針可以方便地開展腹腔鏡小兒腹股溝疝手術，無明顯可見手術瘢痕，具有美容優點，可同時發現并處理對側隱性疝，手術操作安全，并發癥較傳統手術更少。
本組腹腔鏡手術均在常規腔鏡手術器械的基礎上完成，無需購置特殊器械，操作簡單；與傳統手術相比，手術時間短，術后康復快，雖然腹腔鏡手術費用較傳統手術稍高，但可減少患兒痛苦，降低并發癥的發生幾率。但是臨床我們在腹腔鏡手術中仍需要注意以下幾點：①需要選擇適合的患兒，如遇有腹腔手術史或其他相關腸道相關疾病患者，術中腸道粘連可能影響手術進程，術前應完善相關檢查排除上呼吸道感染等影響術后恢復的疾病；②術中使用愛惜邦縫線結扎是因為該線不吸收，且強度大，結扎時不易斷裂影響手術；③術中結扎前一定要擠壓疝囊中殘留積液及積氣，避免術后陰囊腫脹，且結扎時注意收緊縫線避免鞘狀突再次開放，術中分離精索時應盡量使用套管針側面，盡量避免腹膜的損傷，環繞1周后牽拉同側睪丸及精索確認輸精管未損傷[8]。
綜上所述，在一定腹腔鏡操作經驗的基礎上，腹腔鏡自制套管針手術具有安全、有效、創傷小、美容效果好、手術時間及住院時間短、治療費用可接受、術后并發癥較傳統手術更少、可同時發現并處理對側隱性疝等優點[9]，同時自制器械簡易方便，學習曲線短，是開展小兒腹腔鏡治療腹股溝斜疝的較好手術方法，可大量臨床應用[10]。
泌尿外科微創手術目前已在國內發展多年，隨著各醫院對小兒腹股溝疾病篩查方法[1]及腹腔鏡技術的推廣與提高，腹腔鏡手術也已經逐漸發展成熟，從單一的手術方式發展為多樣的手術方法。因小兒腹股溝疝發病機制為腹膜鞘狀突未閉，導致腹腔內網膜及腸道疝出，故僅需高位結扎而不需要行腹股溝區修補就能達到治療目的。故腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，操作相對簡便，且方法較多。但由于手術方法不同，各種小兒疝專科手術器械較龐雜[2]，且成本和損耗較高。故我科在使用傳統專科手術器械后，吸取相關經驗自制套管針行腹腔鏡下小兒疝高位結扎，取得較好效果。我院2010年5月－2014年12月為79例腹股溝單側斜疝患兒采用腹腔鏡下自制套管針手術治療，本研究將其與42例行傳統開放手術治療的患兒在手術時間、住院費用、住院時間及術后并發癥情況等方面進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年5月－2014年12月我院符合入院條件的121例單側腹股溝斜疝患兒，男110例，女11例；年齡2.5～9.5歲。排除復發疝、嵌頓疝及其他腹腔內疾病。與患兒家屬溝通手術方式并取得同意后，采取不同方法進行手術。行腹腔鏡下自制套管針手術79例（腔鏡組），其中男70例，女9例；年齡（4.01±1.17）歲。行高位結扎術42例（傳統組），男40例，女2例；年齡（5.55±1.21）歲。兩組患兒性別、年齡差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
行流質飲食1 d，術前1 d開塞路灌腸[3]，術前檢查患兒無明確手術禁忌證，術前無急性呼吸道感染，無其他先天性疾病，注意有腹部相關手術史及嵌頓疝病史的患兒應注意術前交代中轉手術方式可能。
1.2.2 手術器械
腔鏡組主要手術器械為腹腔鏡鏡頭（5 mm），5 mm套管2個，氣腹針1支，以及用于制作自制套管針的4號絲線，用于高位結扎的愛惜邦縫線。傳統手術器械為開放手術包，無需特殊器械。
1.2.3 手術方法
兩組均采用氣管插管、靜脈復合麻醉。
腔鏡組患兒平臥位，弧形切開臍上緣皮膚5 mm，一次性穿刺氣腹針，建立二氧化碳氣腹，氣腹維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍上緣切口置入5 mm腹腔鏡。腹腔鏡下檢查患側內環口，并確認對側有無隱匿性疝。患側下腹部置入5 mm套管，取患側內環口體表投影切開皮膚約5 mm，使用自制套管針（圖 1）穿刺進入患側腹膜外間隙，自內環口由內向外環繞并越過精索（或子宮圓韌帶）后穿刺進入腹腔，退針，再次使用氣腹針自制套管自內環口外側再次穿入腹腔，勾出縫線，擠壓疝囊的積液及氣體后收緊結扎內環口，縫合切口手術結束（圖 2）。
圖1
自制套管針制作方法1a.一次性氣腹針1b.將不可吸收線經氣腹針彈孔傳入1c.自行打結形成自制鉤針??圖 2腔鏡組手術過程2a.術前內環口2b.穿入不可吸收線2c.自制鉤針鉤出不可吸收線2d.體外打結收緊內環口
傳統組經傳統腹股溝切口切開皮膚及腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹股溝管內結構，尋找疝囊后行疝囊高位結扎術。
1.2.4 隨訪方法
術后3～6個月對患兒進行門診隨訪，觀察其術后恢復及并發癥發生情況；其后電話隨訪至術后18個月，了解復發情況。
1.3 觀察指標
記錄患兒手術時間、住院費用、住院時間、術中及術后出血量、術后復發率等。術后囑患兒避免慢性咳嗽、便秘及小便困難等腹壓升高情況。
1.4 統計學方法
用SPSS 11.0統計學軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患兒均完成手術。腔鏡組術中發現對側隱性疝5例，術中同時處理。腔鏡組手術時間、住院時間均較傳統組短（P < 0.05），費用較傳統組高（P < 0.05）。腔鏡組發生陰囊氣腫2例（2.5%），無陰囊血腫、感染、睪丸萎縮、醫源性隱睪、明顯出血、內臟損傷等并發癥發生；傳統組發生陰囊血腫5例（11.9%），切口麻木及明顯疼痛2例；兩組術后并發癥差異有統計學意義（P < 0.05）。截至術后18個月，腔鏡組復發1例；傳統組復發2例，其中1例為對側隱性疝發作；兩組術后復發率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
兩組患兒術中、術后數據的比較
3 討論
小兒腹股溝疝發病率約1%～5%，是因鞘狀突未閉造成腹腔內腸管及網膜經過腹股溝管內環突出，2歲前可自愈，如未愈合一般建議3～6歲手術治療[4]。傳統手術方法為疝囊高位結扎術，其無需特殊手術器械，經腹股溝切口暴露疝囊后高位結扎即可。但患兒各器官較精細，易損傷輸精管、精索血管、神經、提睪肌等[5]，且傳統手術時因小兒腹股溝薄、疝囊薄，分離疝囊時容易撕裂疝囊，術后陰囊血腫或水腫可能性較大，如遇疝囊不易分離，則上述情況發生幾率更高，且傳統手術無法同時處理雙側病變[6]。
在腹腔鏡直視下經腹腔內視角，鏡頭直視下分辨率更高，可以不經分離和切割就能很好地暴露腹壁血管、神經、輸精管等重要結構，自制套管針表面為鈍頭，分離中不易損傷周圍組織，經腹膜外間隙為一無血管平面，術中幾乎無出血，內環口結扎位置較高，不易損傷周圍神經，更易分離輸精管及精索等重要結構，腹腔鏡可同時發現并處理雙側病變，避免后期疝發生從而再次手術，手術切口也更加美觀[7]。腹腔鏡小兒疝手術方法較多，包括單孔及雙孔或以上改良單孔方法，且多采用特殊手術器械。我科自制套管針取材容易（僅需氣腹針及4號線即可）等，安全有效且創傷較小，在大多數醫院并無特制的腹腔鏡小兒疝手術器械的大環境下，使用自制簡易套管針可以方便地開展腹腔鏡小兒腹股溝疝手術，無明顯可見手術瘢痕，具有美容優點，可同時發現并處理對側隱性疝，手術操作安全，并發癥較傳統手術更少。
本組腹腔鏡手術均在常規腔鏡手術器械的基礎上完成，無需購置特殊器械，操作簡單；與傳統手術相比，手術時間短，術后康復快，雖然腹腔鏡手術費用較傳統手術稍高，但可減少患兒痛苦，降低并發癥的發生幾率。但是臨床我們在腹腔鏡手術中仍需要注意以下幾點：①需要選擇適合的患兒，如遇有腹腔手術史或其他相關腸道相關疾病患者，術中腸道粘連可能影響手術進程，術前應完善相關檢查排除上呼吸道感染等影響術后恢復的疾病；②術中使用愛惜邦縫線結扎是因為該線不吸收，且強度大，結扎時不易斷裂影響手術；③術中結扎前一定要擠壓疝囊中殘留積液及積氣，避免術后陰囊腫脹，且結扎時注意收緊縫線避免鞘狀突再次開放，術中分離精索時應盡量使用套管針側面，盡量避免腹膜的損傷，環繞1周后牽拉同側睪丸及精索確認輸精管未損傷[8]。
綜上所述，在一定腹腔鏡操作經驗的基礎上，腹腔鏡自制套管針手術具有安全、有效、創傷小、美容效果好、手術時間及住院時間短、治療費用可接受、術后并發癥較傳統手術更少、可同時發現并處理對側隱性疝等優點[9]，同時自制器械簡易方便，學習曲線短，是開展小兒腹腔鏡治療腹股溝斜疝的較好手術方法，可大量臨床應用[10]。
