引用本文： 夏郁金, 趙振國, 顧強, 文峰, 王盛甲. 多層螺旋CT血管成像在真性脾動脈瘤診斷中的應用價值. 華西醫學, 2016, 31(8): 1402-1405. doi: 10.7507/1002-0179.201600381 復制
內臟動脈瘤是一種少見的危及生命的嚴重疾病，常累及脾動脈、肝動脈、腸系膜上動脈和髂動脈等[1]，脾動脈瘤約占所有內臟動脈瘤的60%[2]。隨著多層螺旋CT血管成像（MSCTA）、MRI等影像學檢查的廣泛應用，脾動脈瘤檢出率有所增高。本研究回顧性分析了7例典型脾動脈瘤的MSCTA表現，旨在探討其診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年10月－2014年7月我院腹部MSCTA檢查中診斷為脾動脈瘤的7例患者資料。本組7例患者均伴有不同程度動脈粥樣硬化，無胰腺炎病史，患者臨床資料見表 1。
表1
7例脾動脈瘤患者臨床資料
1.2 檢查方法
采用Philips Brilliance 64層CT平掃及血管成像CT檢查，掃描前對患者進行呼吸訓練，囑患者深吸氣后屏氣，掃描區域：自膈頂至恥骨聯合下緣。CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1 mm，層間距0.8 mm，螺距0.8，準直器64×0.625 mm。采用非離子型對比劑碘佛醇90～130 mL雙筒高壓注射器，流率4～5 mL/s。行3期掃描，動脈期采用團注追蹤掃描技術，以膈頂層面腹主動脈中心為感興趣區，設定觸發點閾值100 Hu，自動觸發掃描。圖像后處理技術包括多層面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）。
1.3 資料分析、脾動脈分段與影像診斷標準
由2位有經驗的醫師在Philips Extended Brilliance Workspace工作站上對原始及重建圖像進行觀察，目的除了明確動脈瘤的診斷以外，還對動脈瘤的部位、數目、形態、大小、是否伴有鈣化和血栓等進行描述。脾動脈主干按照行程分為4段[3]。胰上段：自腹腔動脈發出之后到胰腺之間；胰段：脾動脈在胰腺后上緣，此段多呈彎曲、波浪狀，是脾動脈最長的一段；胰前段：在胰尾前方的一段，70%脾動脈在此段或其近側開始分為終末支；脾門前端：脾動脈已分出終末支。根據動脈管壁有無撕裂、穿破，造影劑是否自破口流入由血管鄰近組織包裹而成瘤體分為真性動脈瘤和假性動脈瘤[4-5]。真性動脈瘤：脾動脈局限性膨大，和正常脾動脈節段之間界限明顯，膨大處的寬徑為膨大前動脈直徑的1.5倍及以上；假性動脈瘤：對比劑由血管腔外溢進入瘤腔，中心區域部分呈高密度影，瘤壁不強化，周圍境界可清楚或模糊。分析結果由2名工作10年以上放射診斷醫師統一診斷確認。
2 結果
7例脾動脈瘤患者發現9個瘤體，位于胰上段1例，胰段2例，胰前段3例，胰前段及脾門前端1例（表 2）。影像表現：①CT平掃：9個瘤體均見圓形低密度病灶及瘤壁不同程度蛋殼樣鈣化，其中1例含3個瘤體（圖 1），1例合并瘤體蛋殼樣鈣化，3例并附壁血栓（圖 2～4）。②CT增強：7例脾動脈瘤患者均見瘤腔動脈期強化與主動脈一致呈高密度，附壁血栓呈低密度，載瘤動脈及周圍組織可清晰顯示。所有患者均未見造影劑溢出瘤腔外，均為真性動脈瘤。多種圖像后處理（如MIP、CPR、MPR、VR等）均能明確顯示脾動脈瘤部位、數目、形態、大小、是否伴有鈣化情況（圖 1～5），其中VR圖像能三維立體顯示脾動脈瘤（圖 1、2c、4b）。其中3例行數字減影血管造影（DSA）檢查亦可見血管局限性擴張（圖 3b），但無法觀察附壁血栓及腔外情況。
表2
7例脾動脈瘤患者MSCTA特點
圖1
61歲女性脾動脈胰前段及脾門前端脾動脈瘤患者VR圖脾動脈胰前段及脾門前端多發大小不一動脈瘤（白箭）??圖 2 56歲女性脾動脈瘤患者腹部MSCTA像2a、2b.分別為CT增強橫斷面、MIP圖，清晰顯示脾動脈胰前段動脈瘤（黑箭）伴少量附壁血栓2c. VR圖，清晰完整顯示脾動脈瘤形態、部位、鄰近血管關系??圖 3 60歲女性脾動脈瘤患者腹部MSCTA及DSA圖像3a. CT增強橫斷面，脾動脈胰前段動脈瘤，瘤腔（黑箭）伴較大附壁血栓及瘤體鈣化（黑箭頭），強化與主動脈一致，附壁血栓及鈣化不強化3b. DSA圖，示脾動脈瘤瘤腔（黑箭），血栓顯示不清（黑箭頭）??圖 4 67歲男性脾動脈胰上段脾動脈瘤患者MSCTA像??脾動脈胰上段動脈瘤，邊緣附壁血栓及蛋殼樣鈣化（白箭）4a. MPR圖 4b. VR圖??圖 5 63歲女性脾動脈胰段脾動脈瘤患者MIP圖脾動脈胰段動脈瘤伴多發鈣化（白箭）
3 討論
3.1 脾動脈瘤臨床及病理特征
脾動脈瘤臨床少見，大多無明顯的臨床表現及體征。可發生于各年齡段，多見于50～60歲，多單發，多呈囊狀，直徑一般＜3 cm[6]。本組1例表現為左上腹包塊，2例表現陣發性腹痛，1例發熱，3例口齒不清伴肢體乏力。段旭華等[7]認為患者發病以腹痛、惡心、嘔吐、消化道出血最為常見，提示動脈瘤破裂出血可能；若不合并出血的臨床癥狀則考慮為動脈瘤穩定期。本組7例均伴有不同程度動脈粥樣硬化，無胰腺炎病史；2例合并高血壓多年，控制可，癥狀發作時未見明顯血壓升高。
脾動脈瘤最主要的危險是破裂出血，發生率3%～10%，病死率10%～25%，脾動脈假性動脈瘤破裂危險更高達35%，破裂后如未進行治療，其病死率高達90%[6]。脾動脈瘤破裂與妊娠分娩有關，95%脾動脈瘤破裂發生于妊娠婦女，約25%脾動脈瘤患者有特征性的發生“二次破裂”[8]，故早期診斷脾動脈瘤對制定治療方案有重要意義。
脾動脈瘤按病理及組織結構分為真性及假性動脈瘤兩類。真性動脈瘤由動脈壁的3層完整組織結構構成，多為各種因素導致的血管壁退變、動脈纖維發育不良、肝硬化門靜脈高壓等。假性動脈瘤多由創傷、炎癥等原因引起血管壁破裂、出血后由血腫與周圍包繞的結締組織構成，無真正的血管壁結構。程波等[9]報道16例內臟假性動脈瘤中，10例是外科手術后動脈瘤形成，5例與急性胰腺炎有關，說明胰液對動脈壁腐蝕是原因之一。本組患者均為真性動脈瘤。
3.2 脾動脈瘤影像表現
X線表現：由于脾動脈瘤易發生瘤壁鈣化，X線片有時可見左上腹部環形蛋殼樣鈣化灶，容易和淋巴結鈣化混淆。因此，診斷價值有限。CT表現：平掃脾動脈走行區見圓形或類圓形低密度灶，常在管壁或附壁血栓見蛋殼樣鈣化或非鈣化斑塊。如動脈瘤破裂，可見腹腔內出血。CT動態增強掃描：表現為開放的瘤腔動脈期明顯強化，與主動脈基本保持一致，并能清楚顯示附壁血栓、動脈瘤是否滲漏或破入周圍組織臟器等。
真性與假性動脈瘤影像學上鑒別要點為：動態增強時，真性動脈瘤的顯影時間、排空時間和時間-密度曲線與主動脈一致；而假性動脈瘤時間-密度曲線與主動脈不一致。瘤腔內附壁血栓在假性動脈瘤多見且明顯[10]。
MPR、CPR、MIP和VR等多種后處理技術結合使用可以通過任意平面重組顯示脾動脈瘤體特征、了解鈣化及附壁血栓。MPR可以通過任意平面重組，有利于觀察脾動脈瘤體特征，但對于紆曲的脾動脈難以同一層面顯示。CPR可以將脾動脈重建在一個層面上，但立體感較差。MIP能將脾動脈瘤擴張及鈣化很好顯示，立體感也稍差。李曉兵等[11]報道，VR可100%利用容積內的掃描數據，通過調整窗寬、窗位亮度及透明度，保證血管結構連續性，其三維圖像直觀，空間立體感較強，在顯示動脈瘤大小、形態、部位及載瘤動脈方面有很大價值，可取代常規血管造影檢查。
傳統上認為DSA是確診內臟動脈瘤的金標準，但該檢查屬于有創性檢查，費用高，無法進行廣泛篩查；并且DSA僅能觀察血管腔內、瘤體內改變，無法確定瘤體與載瘤動脈開口處準確距離、有無血栓及周圍鄰近器官關系等情況[12]。劉軍等[13]報道，MSCTA對動脈瘤的瘤頸大小、瘤體大小測量與DSA測量值無顯著差異。
胡海菁等[14]及劉崎等[15]報道，三維增強磁共振血管造影（MAR）對內臟動脈瘤診斷具有較高的靈敏度及特異度，能任意方向顯示動脈瘤，對動脈瘤細節及瘤頸的顯示具有獨特優勢；但其也存在不足，MRA分辨率低于MSCTA，且無法顯示瘤壁鈣化，對畸形血管的血液流向流速觀察不如DSA清晰。王治民等[16]認為MRI對鈣化不能顯示，對于瘤體內的渦流形成的偽影區分有一定的困難。MRI檢查時間較長，且不適于安置心臟起搏器和術后置放金屬夾的患者。
總之，脾動脈瘤具有典型的影像特點。MSCTA是一種高效、準確、無創的首選檢查方法，能準確顯示動脈瘤的部位、數目、形態、大小、是否伴有血栓和鈣化等信息。多種后處理技術結合使用，可更加詳細有效地觀察瘤體的特征及瘤腔內外情況，對臨床制定下一步治療有重要指導意義。
內臟動脈瘤是一種少見的危及生命的嚴重疾病，常累及脾動脈、肝動脈、腸系膜上動脈和髂動脈等[1]，脾動脈瘤約占所有內臟動脈瘤的60%[2]。隨著多層螺旋CT血管成像（MSCTA）、MRI等影像學檢查的廣泛應用，脾動脈瘤檢出率有所增高。本研究回顧性分析了7例典型脾動脈瘤的MSCTA表現，旨在探討其診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年10月－2014年7月我院腹部MSCTA檢查中診斷為脾動脈瘤的7例患者資料。本組7例患者均伴有不同程度動脈粥樣硬化，無胰腺炎病史，患者臨床資料見表 1。
表1
7例脾動脈瘤患者臨床資料
1.2 檢查方法
采用Philips Brilliance 64層CT平掃及血管成像CT檢查，掃描前對患者進行呼吸訓練，囑患者深吸氣后屏氣，掃描區域：自膈頂至恥骨聯合下緣。CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1 mm，層間距0.8 mm，螺距0.8，準直器64×0.625 mm。采用非離子型對比劑碘佛醇90～130 mL雙筒高壓注射器，流率4～5 mL/s。行3期掃描，動脈期采用團注追蹤掃描技術，以膈頂層面腹主動脈中心為感興趣區，設定觸發點閾值100 Hu，自動觸發掃描。圖像后處理技術包括多層面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）。
1.3 資料分析、脾動脈分段與影像診斷標準
由2位有經驗的醫師在Philips Extended Brilliance Workspace工作站上對原始及重建圖像進行觀察，目的除了明確動脈瘤的診斷以外，還對動脈瘤的部位、數目、形態、大小、是否伴有鈣化和血栓等進行描述。脾動脈主干按照行程分為4段[3]。胰上段：自腹腔動脈發出之后到胰腺之間；胰段：脾動脈在胰腺后上緣，此段多呈彎曲、波浪狀，是脾動脈最長的一段；胰前段：在胰尾前方的一段，70%脾動脈在此段或其近側開始分為終末支；脾門前端：脾動脈已分出終末支。根據動脈管壁有無撕裂、穿破，造影劑是否自破口流入由血管鄰近組織包裹而成瘤體分為真性動脈瘤和假性動脈瘤[4-5]。真性動脈瘤：脾動脈局限性膨大，和正常脾動脈節段之間界限明顯，膨大處的寬徑為膨大前動脈直徑的1.5倍及以上；假性動脈瘤：對比劑由血管腔外溢進入瘤腔，中心區域部分呈高密度影，瘤壁不強化，周圍境界可清楚或模糊。分析結果由2名工作10年以上放射診斷醫師統一診斷確認。
2 結果
7例脾動脈瘤患者發現9個瘤體，位于胰上段1例，胰段2例，胰前段3例，胰前段及脾門前端1例（表 2）。影像表現：①CT平掃：9個瘤體均見圓形低密度病灶及瘤壁不同程度蛋殼樣鈣化，其中1例含3個瘤體（圖 1），1例合并瘤體蛋殼樣鈣化，3例并附壁血栓（圖 2～4）。②CT增強：7例脾動脈瘤患者均見瘤腔動脈期強化與主動脈一致呈高密度，附壁血栓呈低密度，載瘤動脈及周圍組織可清晰顯示。所有患者均未見造影劑溢出瘤腔外，均為真性動脈瘤。多種圖像后處理（如MIP、CPR、MPR、VR等）均能明確顯示脾動脈瘤部位、數目、形態、大小、是否伴有鈣化情況（圖 1～5），其中VR圖像能三維立體顯示脾動脈瘤（圖 1、2c、4b）。其中3例行數字減影血管造影（DSA）檢查亦可見血管局限性擴張（圖 3b），但無法觀察附壁血栓及腔外情況。
表2
7例脾動脈瘤患者MSCTA特點
圖1
61歲女性脾動脈胰前段及脾門前端脾動脈瘤患者VR圖脾動脈胰前段及脾門前端多發大小不一動脈瘤（白箭）??圖 2 56歲女性脾動脈瘤患者腹部MSCTA像2a、2b.分別為CT增強橫斷面、MIP圖，清晰顯示脾動脈胰前段動脈瘤（黑箭）伴少量附壁血栓2c. VR圖，清晰完整顯示脾動脈瘤形態、部位、鄰近血管關系??圖 3 60歲女性脾動脈瘤患者腹部MSCTA及DSA圖像3a. CT增強橫斷面，脾動脈胰前段動脈瘤，瘤腔（黑箭）伴較大附壁血栓及瘤體鈣化（黑箭頭），強化與主動脈一致，附壁血栓及鈣化不強化3b. DSA圖，示脾動脈瘤瘤腔（黑箭），血栓顯示不清（黑箭頭）??圖 4 67歲男性脾動脈胰上段脾動脈瘤患者MSCTA像??脾動脈胰上段動脈瘤，邊緣附壁血栓及蛋殼樣鈣化（白箭）4a. MPR圖 4b. VR圖??圖 5 63歲女性脾動脈胰段脾動脈瘤患者MIP圖脾動脈胰段動脈瘤伴多發鈣化（白箭）
3 討論
3.1 脾動脈瘤臨床及病理特征
脾動脈瘤臨床少見，大多無明顯的臨床表現及體征。可發生于各年齡段，多見于50～60歲，多單發，多呈囊狀，直徑一般＜3 cm[6]。本組1例表現為左上腹包塊，2例表現陣發性腹痛，1例發熱，3例口齒不清伴肢體乏力。段旭華等[7]認為患者發病以腹痛、惡心、嘔吐、消化道出血最為常見，提示動脈瘤破裂出血可能；若不合并出血的臨床癥狀則考慮為動脈瘤穩定期。本組7例均伴有不同程度動脈粥樣硬化，無胰腺炎病史；2例合并高血壓多年，控制可，癥狀發作時未見明顯血壓升高。
脾動脈瘤最主要的危險是破裂出血，發生率3%～10%，病死率10%～25%，脾動脈假性動脈瘤破裂危險更高達35%，破裂后如未進行治療，其病死率高達90%[6]。脾動脈瘤破裂與妊娠分娩有關，95%脾動脈瘤破裂發生于妊娠婦女，約25%脾動脈瘤患者有特征性的發生“二次破裂”[8]，故早期診斷脾動脈瘤對制定治療方案有重要意義。
脾動脈瘤按病理及組織結構分為真性及假性動脈瘤兩類。真性動脈瘤由動脈壁的3層完整組織結構構成，多為各種因素導致的血管壁退變、動脈纖維發育不良、肝硬化門靜脈高壓等。假性動脈瘤多由創傷、炎癥等原因引起血管壁破裂、出血后由血腫與周圍包繞的結締組織構成，無真正的血管壁結構。程波等[9]報道16例內臟假性動脈瘤中，10例是外科手術后動脈瘤形成，5例與急性胰腺炎有關，說明胰液對動脈壁腐蝕是原因之一。本組患者均為真性動脈瘤。
3.2 脾動脈瘤影像表現
X線表現：由于脾動脈瘤易發生瘤壁鈣化，X線片有時可見左上腹部環形蛋殼樣鈣化灶，容易和淋巴結鈣化混淆。因此，診斷價值有限。CT表現：平掃脾動脈走行區見圓形或類圓形低密度灶，常在管壁或附壁血栓見蛋殼樣鈣化或非鈣化斑塊。如動脈瘤破裂，可見腹腔內出血。CT動態增強掃描：表現為開放的瘤腔動脈期明顯強化，與主動脈基本保持一致，并能清楚顯示附壁血栓、動脈瘤是否滲漏或破入周圍組織臟器等。
真性與假性動脈瘤影像學上鑒別要點為：動態增強時，真性動脈瘤的顯影時間、排空時間和時間-密度曲線與主動脈一致；而假性動脈瘤時間-密度曲線與主動脈不一致。瘤腔內附壁血栓在假性動脈瘤多見且明顯[10]。
MPR、CPR、MIP和VR等多種后處理技術結合使用可以通過任意平面重組顯示脾動脈瘤體特征、了解鈣化及附壁血栓。MPR可以通過任意平面重組，有利于觀察脾動脈瘤體特征，但對于紆曲的脾動脈難以同一層面顯示。CPR可以將脾動脈重建在一個層面上，但立體感較差。MIP能將脾動脈瘤擴張及鈣化很好顯示，立體感也稍差。李曉兵等[11]報道，VR可100%利用容積內的掃描數據，通過調整窗寬、窗位亮度及透明度，保證血管結構連續性，其三維圖像直觀，空間立體感較強，在顯示動脈瘤大小、形態、部位及載瘤動脈方面有很大價值，可取代常規血管造影檢查。
傳統上認為DSA是確診內臟動脈瘤的金標準，但該檢查屬于有創性檢查，費用高，無法進行廣泛篩查；并且DSA僅能觀察血管腔內、瘤體內改變，無法確定瘤體與載瘤動脈開口處準確距離、有無血栓及周圍鄰近器官關系等情況[12]。劉軍等[13]報道，MSCTA對動脈瘤的瘤頸大小、瘤體大小測量與DSA測量值無顯著差異。
胡海菁等[14]及劉崎等[15]報道，三維增強磁共振血管造影（MAR）對內臟動脈瘤診斷具有較高的靈敏度及特異度，能任意方向顯示動脈瘤，對動脈瘤細節及瘤頸的顯示具有獨特優勢；但其也存在不足，MRA分辨率低于MSCTA，且無法顯示瘤壁鈣化，對畸形血管的血液流向流速觀察不如DSA清晰。王治民等[16]認為MRI對鈣化不能顯示，對于瘤體內的渦流形成的偽影區分有一定的困難。MRI檢查時間較長，且不適于安置心臟起搏器和術后置放金屬夾的患者。
總之，脾動脈瘤具有典型的影像特點。MSCTA是一種高效、準確、無創的首選檢查方法，能準確顯示動脈瘤的部位、數目、形態、大小、是否伴有血栓和鈣化等信息。多種后處理技術結合使用，可更加詳細有效地觀察瘤體的特征及瘤腔內外情況，對臨床制定下一步治療有重要指導意義。
