引用本文： 張靜, 鄒明, 池繼敏, 張峰, 張紅梅. 關節液及血液相關指標在痛風性和類風濕關節炎中的診斷價值探討. 華西醫學, 2016, 31(8): 1376-1379. doi: 10.7507/1002-0179.201600375 復制
骨科常見的疾病包括骨折和關節炎癥，其病因相當復雜，病變情況也不盡相同。漏診、誤診的病例也有報道[1]，痛風性關節炎易誤診為類風濕關節炎，給患者的診治帶來困難。關節積液作為炎性反應的產物，其理化特性及炎性物質含量直接反映著炎癥的性質及原因，因此，關節液檢測同血液一樣對關節炎性疾患的診斷及鑒別有重要作用。本研究對我院2014年收治的痛風性關節炎和類風濕關節炎患者關節液和血液指標的變化進行分析，找出與疾病的相關性，為臨床提供實驗室依據，以幫助醫生更早、更準確地作出診斷。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年1月－12月在我院住院治療的患者，其中：①痛風性關節炎組75例，男51例，女24例；年齡33～75歲，平均50歲。主要表現為關節的劇痛，常常為單側性突然發生。關節周圍組織有明顯腫脹、發熱、發紅和壓痛，常先侵犯1個關節，大多見于第1跖趾關節，其次是足背、足跟及踝關節，X線平片顯示早期有關節腫脹，后期在關節近骨端處有蟲蝕狀或穿鑿狀缺損，晚期關節間隙狹窄，重者骨破壞廣泛，軟組織腫脹明顯，在痛風石鈣化者可見鈣化影。②類風濕關節炎組68例，男20例，女48例；年齡36～63歲，平均45歲。癥狀：以小關節為主，多為多發性關節腫痛或小關節對稱性腫痛（單發者須認真與其他鑒別，關節癥狀至少持續6周以上），晨僵。類風濕關節炎體征：受累關節腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強直，部分患者可有皮下結節，X線平片上可以發現軟組織腫脹，顯示關節囊陰影增大，關節間隙變窄由于軟骨受累及缺損導致關節間隙變窄，關節周圍骨質中的骨小梁減少、萎縮及變細。
痛風性關節炎和類風濕關節炎的診斷標準符合1987年美國風濕病學會修訂的診斷標準[2-3]。排除標準：關節液標本由于穿刺損傷導致含較多血液者；血液標本有明顯溶血及脂血者；所抽取關節液或者血液標本量少導致無法完成者。
1.2 方法
1.2.1 檢測指標
關節液：白細胞計數（WBC）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、葡萄糖（GLU）、尿酸（UA）抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風濕因子（RF）；血液：免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、ASO、UA、RF、C反應蛋白（CRP）、補體C3、補體C4。
1.2.2 標本處理
關節液標本：排除穿刺中損傷出血標本，對個別黏稠度過大標本使用透明質酸酶進行液化，標本收到后常規WBC分類完畢即刻離心分離上清液進行各檢查指標的測定；血液標本：排除脂血、溶血標本，非抗凝靜脈血2 mL于紅色真空采血管中，分離上清液檢測各指標。
1.2.3 檢測儀器
WBC采用日本Olympus顯微鏡，TP、ALB、GLU、UA、ASO、RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3、C4使用日立7100型全自動生物化學分析儀。
1.2.4 檢測試劑
TP、ALB、GLU、UA來自日本和光公司，ASO試劑來自上海景源公司，芬蘭Orion公司提供RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3、C4試劑。
1.2.5 檢測方法
ASO、RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3、C4采用透射比濁法；UA采用酶法；TP采用雙縮脲法；ALB采用溴甲酚綠法；GLU采用己糖激酶法。
1.3 統計學方法
全部數據均采用PEMS 3.1版統計軟件統計。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 關節液中各指標的變化
關節液指標中，痛風性關節炎和類風濕關節炎患者的各檢測指標均增高，TP、ALB兩組之間差異無統計學意義（P > 0.05）；WBC、GLU兩組患者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。ASO在痛風性關節炎患者關節液中含量正常，類風濕關節炎患者關節液ASO水平明顯高于痛風性關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）；類風濕關節炎患者關節液的UA含量在正常范圍內，且痛風性關節炎患者關節液中明顯高于類風濕關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）；痛風性關節炎患者關節液的RF含量在正常范圍，且類風濕關節炎患者關節液RF比痛風性關節炎患者增高明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
兩組患者關節液指標分析（2.2 血液中各指標的變化
血液指標中，檢測指標呈不同程度增高，C4在兩組患者中比較差異無統計學意義（P > 0.05）。痛風性關節炎患者血液中的UA水平高于類風濕關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）；類風濕關節炎患者血液中IgG、IgM、IgA、ASO、RF、CRP、C3水平明顯高于痛風性關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者血液指標分析（2.3 關節液和血液相同指標分析
兩組患者在關節液和血液相同的指標有ASO、UA、RF，且含量均較高。ASO在兩組患者關節液的檢出水平均高于血液檢出水平，差異有統計學意義（t=3.918，P < 0.05；t=3.075，P < 0.05）。痛風性關節炎患者UA在關節液中和血液中，差異亦無統計學意義（t=0.531，P > 0.05），類風濕關節炎UA的水平在關節液和血液中差異無統計學意義（t=1.565，P=0.120）；痛風性關節炎患者RF水平在關節液和血液中差異有統計學意義（t=5.768，P < 0.05），在類風濕關節炎患者中，RF的血液檢出水平和關節液檢出水平，差異無統計學意義（t=0.600，P > 0.05）。見表 3。
表3
兩組患者關節液及血液的ASO、UA、RF水平分析（2.4 兩組患者關節液和血液中ASO、UA、RF陽性率比較
ASO在痛風性關節炎患者的血液和關節液的陽性率分別是38.7%和44.0%，在類風濕關節炎患者的血液中陽性率為75.0%，關節液中陽性率為73.5%；痛風性關節炎患者血液UA陽性率為92.0%，關節液陽性率為80.0%，而類風濕性關節炎血液中UA陽性率為38.2%，關節液陽性率為32.4%；RF在痛風性關節炎患者血液中陽性率僅33.3%，而關節液陽性率為40.0%，在類風濕關節炎中的陽性率是86.8%，關節液中的陽性率91.2%。見表 4。
表4
兩組患者關節液及血液的ASO、UA、RF陽性率比較[例（%）]
3 討論
類風濕關節炎與痛風性關節炎的某些臨床表現具有相似性，極易導致人們產生混淆。但二者在病因、臨床表現、實驗室檢查結果、治療方法等很多方面有著根本的區別，對于二者的早期明確診斷、早期治療能有效控制病情、減少骨關節破壞而改善預后[4]，有調查顯示關節液和血液聯合檢測可進一步提高陽性檢出率[5]。
人的關節腔內均存在一定的關節液體，其主要作用是供給關節軟骨營養和作為關節活動的潤滑劑，在正常狀態下其量少且不易穿刺取得，但在關節炎發生時或者關節有其他病變時，關節就會出現積液，而關節液中某些成分的改變與疾病的發生有密不可分的關系[6]。本次結果顯示ASO在類風濕關節炎關節液中的陽性率（73.5%）接近血液水平（75.0%），RF在類風濕關節炎的關節液陽性率（91.2%）略高于血液（86.8%），但是遠遠高于痛風性關節炎血液（33.3%）和關節液（40.0%）中陽性率，這與有關報道一致[7-9]，這就說明在一定程度上關節液的檢測可能會優于血液的，但是兩者的檢測都不能被忽略。而UA在痛風性關節炎的血液的陽性率（92.0%）略高于關節液（80.0%），又遠高于類風濕關節炎血液（38.2%）和關節液（32.4%）中的陽性率，是因為痛風性關節炎常累及腎臟。但有研究用酶聯免疫吸附測定法對54例關節滲出性疾病患者血液及關節液中ASO、RF含量進行比較，結果顯示無明顯差異[10]，可能與使用的方法有關，具體原因有待進一步考證。
痛風性關節炎和類風濕關節炎的關節液檢查指標中，差異顯著的是WBC、GLU、ASO、UA、RF。盡管關節液WBC對診斷骨關節病來說是非特異性的，但骨傷科臨床上可用來初步區分炎性感染和非炎性感染[11]。而血液中差異顯著的是IgG、IgM、IgA、ASO、UA、RF、CRP、C3，除UA外，均表示這些指標在類風濕關節炎中的含量高于痛風性關節炎。其中IgM升高的原因可能是隨著患者自身免疫復合物的形成，IgM抗體應在短時間內參與免疫應答，而IgG含量與正常值相比有顯著升高，這可能是由于類風濕關節炎患者活動期滑膜長期充血水腫，出現病變中心為纖維素樣壞死，局部性血管炎病灶，IgA是黏膜局部免疫的主要抗體，而類風濕關節炎的病理特點之一是滑膜內免疫增殖反應，有可能在滑膜炎的發生發展過程中，局部漿細胞活躍而致IgA水平增高[12]；CRP在類風濕關節炎明顯高于痛風性關節炎表明病變活動度愈高；RF作為類風濕關節炎的常用輔助診斷指標，在血液和關節炎中均明顯高于痛風性關節炎。而痛風性關節炎則是由于體內嘌呤代謝紊亂、高尿酸血癥引起的；從關節外病變來看，類風濕關節炎常伴有風濕性血管炎、心包炎、胸膜炎等，導致ASO增高顯著，但腎臟很少受損，而痛風性關節炎常合并有高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病，且伴有尿酸性腎病及腎結石，UA增高顯著。近年來，關節液檢驗越來越受到重視，有學者就報道可依據關節液檢驗確診痛風[13]。
早期關節炎的影像學顯示明顯遲于臨床癥狀的出現，故單憑X線片較難作出正確診斷，只有當關節炎反復發作，才出現較典型的X線表現，另外如果過分依賴實驗室檢查：RF在正常人中陽性率約在2%～5%，隨著年齡增長，可呈增高趨勢，尤其以75歲以上老人為多，陽性率可達5%～50%，值得注意的是RF陽性除見于類風濕關節炎外，還可見于病毒感染如肝炎，慢性感染如結核、細菌性心內膜炎，以及其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、混合性冷球蛋白血癥等許多疾病，最常見的是干燥綜合征可達90%以上[14]。僅憑一次RF高而診斷為類風濕關節炎，顯然不妥，而紅細胞沉降率增快和外周血白細胞升高更無特異性[15]。所以單憑血UA增高就診斷為痛風性關節炎，也不妥，痛風急性發作時血UA升高，但也有血UA不高者，這是因為在急性發作時腎上腺皮質激素分泌過多促進UA排泄或因患者大量飲水及服用一些藥物，有時會造成血UA值短暫性的偏低。血UA不高不能排除痛風，本次研究顯示痛風性關節炎中在血液和關節液里面仍有8%和20%的UA水平正常，需結合其他檢查綜合判斷，并在急性期過后，監測血UA，以明確診斷。
綜上所述，無論是感染性疾病，還是變態反應性疾病，都會出現免疫反應的變化，因此應同時觀察關節液和血液的相關指標的變化，對關節炎的輔助診斷、了解病情的變化及判斷預后有重要價值。
骨科常見的疾病包括骨折和關節炎癥，其病因相當復雜，病變情況也不盡相同。漏診、誤診的病例也有報道[1]，痛風性關節炎易誤診為類風濕關節炎，給患者的診治帶來困難。關節積液作為炎性反應的產物，其理化特性及炎性物質含量直接反映著炎癥的性質及原因，因此，關節液檢測同血液一樣對關節炎性疾患的診斷及鑒別有重要作用。本研究對我院2014年收治的痛風性關節炎和類風濕關節炎患者關節液和血液指標的變化進行分析，找出與疾病的相關性，為臨床提供實驗室依據，以幫助醫生更早、更準確地作出診斷。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年1月－12月在我院住院治療的患者，其中：①痛風性關節炎組75例，男51例，女24例；年齡33～75歲，平均50歲。主要表現為關節的劇痛，常常為單側性突然發生。關節周圍組織有明顯腫脹、發熱、發紅和壓痛，常先侵犯1個關節，大多見于第1跖趾關節，其次是足背、足跟及踝關節，X線平片顯示早期有關節腫脹，后期在關節近骨端處有蟲蝕狀或穿鑿狀缺損，晚期關節間隙狹窄，重者骨破壞廣泛，軟組織腫脹明顯，在痛風石鈣化者可見鈣化影。②類風濕關節炎組68例，男20例，女48例；年齡36～63歲，平均45歲。癥狀：以小關節為主，多為多發性關節腫痛或小關節對稱性腫痛（單發者須認真與其他鑒別，關節癥狀至少持續6周以上），晨僵。類風濕關節炎體征：受累關節腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強直，部分患者可有皮下結節，X線平片上可以發現軟組織腫脹，顯示關節囊陰影增大，關節間隙變窄由于軟骨受累及缺損導致關節間隙變窄，關節周圍骨質中的骨小梁減少、萎縮及變細。
痛風性關節炎和類風濕關節炎的診斷標準符合1987年美國風濕病學會修訂的診斷標準[2-3]。排除標準：關節液標本由于穿刺損傷導致含較多血液者；血液標本有明顯溶血及脂血者；所抽取關節液或者血液標本量少導致無法完成者。
1.2 方法
1.2.1 檢測指標
關節液：白細胞計數（WBC）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、葡萄糖（GLU）、尿酸（UA）抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風濕因子（RF）；血液：免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、ASO、UA、RF、C反應蛋白（CRP）、補體C3、補體C4。
1.2.2 標本處理
關節液標本：排除穿刺中損傷出血標本，對個別黏稠度過大標本使用透明質酸酶進行液化，標本收到后常規WBC分類完畢即刻離心分離上清液進行各檢查指標的測定；血液標本：排除脂血、溶血標本，非抗凝靜脈血2 mL于紅色真空采血管中，分離上清液檢測各指標。
1.2.3 檢測儀器
WBC采用日本Olympus顯微鏡，TP、ALB、GLU、UA、ASO、RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3、C4使用日立7100型全自動生物化學分析儀。
1.2.4 檢測試劑
TP、ALB、GLU、UA來自日本和光公司，ASO試劑來自上海景源公司，芬蘭Orion公司提供RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3、C4試劑。
1.2.5 檢測方法
ASO、RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3、C4采用透射比濁法；UA采用酶法；TP采用雙縮脲法；ALB采用溴甲酚綠法；GLU采用己糖激酶法。
1.3 統計學方法
全部數據均采用PEMS 3.1版統計軟件統計。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 關節液中各指標的變化
關節液指標中，痛風性關節炎和類風濕關節炎患者的各檢測指標均增高，TP、ALB兩組之間差異無統計學意義（P > 0.05）；WBC、GLU兩組患者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。ASO在痛風性關節炎患者關節液中含量正常，類風濕關節炎患者關節液ASO水平明顯高于痛風性關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）；類風濕關節炎患者關節液的UA含量在正常范圍內，且痛風性關節炎患者關節液中明顯高于類風濕關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）；痛風性關節炎患者關節液的RF含量在正常范圍，且類風濕關節炎患者關節液RF比痛風性關節炎患者增高明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
兩組患者關節液指標分析（2.2 血液中各指標的變化
血液指標中，檢測指標呈不同程度增高，C4在兩組患者中比較差異無統計學意義（P > 0.05）。痛風性關節炎患者血液中的UA水平高于類風濕關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）；類風濕關節炎患者血液中IgG、IgM、IgA、ASO、RF、CRP、C3水平明顯高于痛風性關節炎患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者血液指標分析（2.3 關節液和血液相同指標分析
兩組患者在關節液和血液相同的指標有ASO、UA、RF，且含量均較高。ASO在兩組患者關節液的檢出水平均高于血液檢出水平，差異有統計學意義（t=3.918，P < 0.05；t=3.075，P < 0.05）。痛風性關節炎患者UA在關節液中和血液中，差異亦無統計學意義（t=0.531，P > 0.05），類風濕關節炎UA的水平在關節液和血液中差異無統計學意義（t=1.565，P=0.120）；痛風性關節炎患者RF水平在關節液和血液中差異有統計學意義（t=5.768，P < 0.05），在類風濕關節炎患者中，RF的血液檢出水平和關節液檢出水平，差異無統計學意義（t=0.600，P > 0.05）。見表 3。
表3
兩組患者關節液及血液的ASO、UA、RF水平分析（2.4 兩組患者關節液和血液中ASO、UA、RF陽性率比較
ASO在痛風性關節炎患者的血液和關節液的陽性率分別是38.7%和44.0%，在類風濕關節炎患者的血液中陽性率為75.0%，關節液中陽性率為73.5%；痛風性關節炎患者血液UA陽性率為92.0%，關節液陽性率為80.0%，而類風濕性關節炎血液中UA陽性率為38.2%，關節液陽性率為32.4%；RF在痛風性關節炎患者血液中陽性率僅33.3%，而關節液陽性率為40.0%，在類風濕關節炎中的陽性率是86.8%，關節液中的陽性率91.2%。見表 4。
表4
兩組患者關節液及血液的ASO、UA、RF陽性率比較[例（%）]
3 討論
類風濕關節炎與痛風性關節炎的某些臨床表現具有相似性，極易導致人們產生混淆。但二者在病因、臨床表現、實驗室檢查結果、治療方法等很多方面有著根本的區別，對于二者的早期明確診斷、早期治療能有效控制病情、減少骨關節破壞而改善預后[4]，有調查顯示關節液和血液聯合檢測可進一步提高陽性檢出率[5]。
人的關節腔內均存在一定的關節液體，其主要作用是供給關節軟骨營養和作為關節活動的潤滑劑，在正常狀態下其量少且不易穿刺取得，但在關節炎發生時或者關節有其他病變時，關節就會出現積液，而關節液中某些成分的改變與疾病的發生有密不可分的關系[6]。本次結果顯示ASO在類風濕關節炎關節液中的陽性率（73.5%）接近血液水平（75.0%），RF在類風濕關節炎的關節液陽性率（91.2%）略高于血液（86.8%），但是遠遠高于痛風性關節炎血液（33.3%）和關節液（40.0%）中陽性率，這與有關報道一致[7-9]，這就說明在一定程度上關節液的檢測可能會優于血液的，但是兩者的檢測都不能被忽略。而UA在痛風性關節炎的血液的陽性率（92.0%）略高于關節液（80.0%），又遠高于類風濕關節炎血液（38.2%）和關節液（32.4%）中的陽性率，是因為痛風性關節炎常累及腎臟。但有研究用酶聯免疫吸附測定法對54例關節滲出性疾病患者血液及關節液中ASO、RF含量進行比較，結果顯示無明顯差異[10]，可能與使用的方法有關，具體原因有待進一步考證。
痛風性關節炎和類風濕關節炎的關節液檢查指標中，差異顯著的是WBC、GLU、ASO、UA、RF。盡管關節液WBC對診斷骨關節病來說是非特異性的，但骨傷科臨床上可用來初步區分炎性感染和非炎性感染[11]。而血液中差異顯著的是IgG、IgM、IgA、ASO、UA、RF、CRP、C3，除UA外，均表示這些指標在類風濕關節炎中的含量高于痛風性關節炎。其中IgM升高的原因可能是隨著患者自身免疫復合物的形成，IgM抗體應在短時間內參與免疫應答，而IgG含量與正常值相比有顯著升高，這可能是由于類風濕關節炎患者活動期滑膜長期充血水腫，出現病變中心為纖維素樣壞死，局部性血管炎病灶，IgA是黏膜局部免疫的主要抗體，而類風濕關節炎的病理特點之一是滑膜內免疫增殖反應，有可能在滑膜炎的發生發展過程中，局部漿細胞活躍而致IgA水平增高[12]；CRP在類風濕關節炎明顯高于痛風性關節炎表明病變活動度愈高；RF作為類風濕關節炎的常用輔助診斷指標，在血液和關節炎中均明顯高于痛風性關節炎。而痛風性關節炎則是由于體內嘌呤代謝紊亂、高尿酸血癥引起的；從關節外病變來看，類風濕關節炎常伴有風濕性血管炎、心包炎、胸膜炎等，導致ASO增高顯著，但腎臟很少受損，而痛風性關節炎常合并有高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病，且伴有尿酸性腎病及腎結石，UA增高顯著。近年來，關節液檢驗越來越受到重視，有學者就報道可依據關節液檢驗確診痛風[13]。
早期關節炎的影像學顯示明顯遲于臨床癥狀的出現，故單憑X線片較難作出正確診斷，只有當關節炎反復發作，才出現較典型的X線表現，另外如果過分依賴實驗室檢查：RF在正常人中陽性率約在2%～5%，隨著年齡增長，可呈增高趨勢，尤其以75歲以上老人為多，陽性率可達5%～50%，值得注意的是RF陽性除見于類風濕關節炎外，還可見于病毒感染如肝炎，慢性感染如結核、細菌性心內膜炎，以及其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、混合性冷球蛋白血癥等許多疾病，最常見的是干燥綜合征可達90%以上[14]。僅憑一次RF高而診斷為類風濕關節炎，顯然不妥，而紅細胞沉降率增快和外周血白細胞升高更無特異性[15]。所以單憑血UA增高就診斷為痛風性關節炎，也不妥，痛風急性發作時血UA升高，但也有血UA不高者，這是因為在急性發作時腎上腺皮質激素分泌過多促進UA排泄或因患者大量飲水及服用一些藥物，有時會造成血UA值短暫性的偏低。血UA不高不能排除痛風，本次研究顯示痛風性關節炎中在血液和關節液里面仍有8%和20%的UA水平正常，需結合其他檢查綜合判斷，并在急性期過后，監測血UA，以明確診斷。
綜上所述，無論是感染性疾病，還是變態反應性疾病，都會出現免疫反應的變化，因此應同時觀察關節液和血液的相關指標的變化，對關節炎的輔助診斷、了解病情的變化及判斷預后有重要價值。
