引用本文： 劉燦輝, 李愛英. 依托芬那酯凝膠治療肩關節周圍炎的臨床觀察. 華西醫學, 2016, 31(8): 1356-1358. doi: 10.7507/1002-0179.201600370 復制
肩關節周圍炎是臨床常見病、多發病。多發于50歲左右的人群，女性多于男性，起病緩慢，病程較長，主要表現為肩痛、肩關節功能活動受限、肩部肌肉萎縮等癥狀。本病并非肩關節周圍某一點獨立的疾病，而是繼某種局部病理變化之后波及到整個或大部分關節周圍軟組織的綜合病變[1-2]。我們對60例通過MRI檢查確診為肩關節周圍炎患者實施依托芬那酯凝膠和雙氯芬酸鈉凝膠外敷治療，比較其治療效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年2月－2014年5月在疼痛門診就診并通過MRI檢查確診為肩關節周圍炎的60例患者，其中男27例，女33例；年齡44～75歲，平均（55.3±3.1）歲；病程3～24個月，平均（8.1±2.4）個月；均為單側發病，左肩26例，右肩34例。60例肩關節周圍炎中，岡上肌腱變性45例（75.0%），三角肌下滑囊積液35例（58.3%），岡下肌肌腱變性21例（35.0%），盂肱關節腔積液和肩胛下肌滑囊積液各18例（30.0%），肱二頭肌肌腱變性17例（28.3%），無異常改變3例（5.0%）。所有患者均有肩部勞損史，肩部疼痛晝輕夜重，影響睡眠，疼痛可由勞累或氣候變化而誘發或加重；肩部如受牽拉，可引起肩部劇烈疼痛。
將60例患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男14例，女16例；年齡46～75歲，平均（55.0±2.3）歲；病程3～24個月，平均（8.0±2.6）個月。對照組男13例，女17例；年齡44～75歲，平均（56.0±1.8）歲；病程3～24個月，平均（8.1±3.3）個月。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P < 0.05），具有可比性。
1.2 診斷標準
肩關節周圍炎診斷標準[3]：①MRI檢查明確無器質性病變；②肩關節疼痛和活動障礙，隱匿起病，疼痛和僵硬程度緩慢增加；③肩關節各方向活動功能受限明顯，尤以外展、背手動作和上舉動作困難；④肩關節周圍有固定壓痛點，見于肩峰下、結節間溝和喙突等處，部分患者可觸及腫脹的滑囊。鑒別診斷：行MRI檢查明確排除骨折、肩袖損傷、腫瘤等，排除肩部以外的疾病，如頸椎病、內臟疾病等。
1.3 治療方法
患者均行口服消炎止痛藥、物理治療、局部注射治療、手法松解治療后，治療組采用依托芬那酯凝膠（商品名：澳托芬，20 g，香港澳美制藥廠生產），對照組采用雙氯芬酸鈉凝膠（商品名：英太青，15 g，先聲藥業制藥廠生產）外敷肩關節周圍，4次/d，待自然干燥即可。治療2周后評價臨床癥狀改善情況。
療效評判采用（Constant-Murley肩功能評定法評分）。治愈：肩關節活動范圍正常，無疼痛；顯效：肩關節活動明顯改善，活動時疼痛不明顯，基本滿足日常工作生活需要；有效：活動時肩關節輕度疼痛，功能活動有所改善；無效：肩關節功能無明顯改善，靜止疼痛，影響日常工作生活[4]。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。資料以計數統計，等級資料用Ridit檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療2周后，治療組和對照組的總有效率均為100.0%；治療組和對照組的治愈率、顯效率分別為76.7%和46.7%，差異有統計學意義（u=3.491，P < 0.05）。見表 1。
表1
觀察組和對照組療效比較[n=30，例（%）]
3 討論
肩關節周圍炎炎真正的病因至今未明，但大多數學者認為是在肩關節周圍軟組織退行性改變的基礎上發生的，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎、喙突下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌腱長頭肌腱炎及肩袖損傷（包括岡上肌肌腱炎及其鈣化、撕裂等）等慢性炎癥和損傷，均可波及關節囊和周圍軟組織，引起關節囊的慢性炎癥和粘連。而肩部挫傷、肩關節脫位和肱骨外科頸骨折也可因炎性滲出、瘀血留滯導致肩關節囊和周圍軟組織粘連。另外，上肢固定過久，肩部活動減少，局部血液循環不良，淋巴回流受阻，炎性滲出瘀積，纖維組織沉著，關節囊萎縮均可發生肩關節活動的受限。有研究認為，炎癥部位主要在纖維關節囊，隨著時間的遷移，滑膜、筋膜、旋轉袖、二頭肌腱及其腱鞘、肩峰下滑囊等均可受累[5]。
本組研究排除了排除骨折、肩袖損傷、腫瘤等，排除肩部以外的疾病，如頸椎病、內臟疾病等。將任何有關盂肱關節附近結構的炎性改變，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、鈣化、撕裂、肱二頭肌腱長頭肌腱炎均納入本組肩關節周圍炎的觀察對象。對于因疼痛而長期不敢活動[6]導致的重度肩關節周圍炎，關節活動受限很嚴重，均在臂叢麻醉或全身麻醉下行無痛手法松解術，術后再采用依托芬那酯凝膠或雙氯芬酸鈉凝膠治療。
常用的治療肩關節周圍炎的方法有：物理治療、中醫中藥及康復治療、局部注射治療、神經阻滯、針刀治療、肩關節松解等[7]，其中肩關節腔注射是一種有效常用的治療方法。
肩關節腔內注射玻璃酸鈉在關節軟骨表面形成一層粘彈性保護膜，可增加關節囊內的潤滑，消除關節運動時產生的摩擦和疼痛；同時防止關節囊內再粘連，改善滑膜及滑液組織的炎癥反應，緩解疼痛。有文獻表明肩關節腔內注射玻璃酸鈉對肩關節周圍炎有確切療效[8-10]；但也有報道指出，肩關節注射玻璃酸鈉在短期內有效，遠期效果并不明顯[11]，因而有作者選擇復方倍他米松注射。復方倍他米松能在各種非感染性炎癥組織中發揮持久的抗炎作用，還可通過降低毛細血管和細胞膜的通透性，消除肩關節周圍組織的水腫，由于是局部用藥，不良反應極小，國內外已將復方倍他米松廣泛應用于肩關節周圍炎的治療[12]。但是激素的應用有些患者會排斥，有些患者并不適合，如高血壓、糖尿病者。針對此類患者，醫用臭氧作為局部注射補充治療手段，日漸成熟。將臭氧注射到肩關節腔內，可以消除關節腔內無菌性炎癥、還能產生鎮痛作用，由于關節囊內氧含量增高，局部血液循環得到改善，臭氧擴張關節囊使關節粘連松解。肩關節腔注射臭氧療效確切[13-15]。但需要儀器設備，價格較為昂貴。除了上述注射治療方法外，針刀治療、手術松懈等也是立竿見影，各種治療后，經常后遺一些殘余痛，這就需配合口服藥物或外用藥物進一步鞏固治療。
非甾體消炎止痛藥治療肩關節周圍炎有著很久的歷史，但其胃腸道刺激作用及心血管不良反應等不良反應限制了口服藥物的長期應用。外用劑型應運而生，外用藥物可增加損傷局部的有效濃度，同時減少胃腸道刺激和全身毒副作用，越來越受到人們的重視[16]。其中，依托芬那酯凝膠是外用藥物的一種新型制劑，是全合成非甾體消炎止痛藥，是一種理想的外用非甾體類抗炎藥[17]，其具有獨立的醇-醚-酯結構，最突出的特點是具有很強的親脂性，易于透過皮膚吸收。具有高滲透、速達炎癥深處、炎癥部位濃度高（5倍非炎性部位）等優勢，與同類產品比較，透皮吸收率最高[18]。依托芬那酯凝膠可抑制前列腺素合成，抑制組胺釋放，以及抑制補體活性和透明質酸酶釋放，從而起到抗炎鎮痛的作用。它能有效緩解肩關節、肘關節疼痛，有效解除腱鞘炎的炎性癥狀和疼痛，未見明顯不良反應[19]。本研究觀察的結果可以看出，對于局部上述治療后遺疼痛的效果是很確切的。
雙氯芬酸鈉凝膠也是一種非甾體類消炎止痛外用藥物，具有類似抗炎鎮痛作用。本研究結果表明，依托芬那酯凝膠、雙氯芬酸鈉凝膠治療肩關節周圍炎的效果確切，依托芬那酯凝膠效果更為顯著，值得臨床推廣應用。
肩關節周圍炎是臨床常見病、多發病。多發于50歲左右的人群，女性多于男性，起病緩慢，病程較長，主要表現為肩痛、肩關節功能活動受限、肩部肌肉萎縮等癥狀。本病并非肩關節周圍某一點獨立的疾病，而是繼某種局部病理變化之后波及到整個或大部分關節周圍軟組織的綜合病變[1-2]。我們對60例通過MRI檢查確診為肩關節周圍炎患者實施依托芬那酯凝膠和雙氯芬酸鈉凝膠外敷治療，比較其治療效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年2月－2014年5月在疼痛門診就診并通過MRI檢查確診為肩關節周圍炎的60例患者，其中男27例，女33例；年齡44～75歲，平均（55.3±3.1）歲；病程3～24個月，平均（8.1±2.4）個月；均為單側發病，左肩26例，右肩34例。60例肩關節周圍炎中，岡上肌腱變性45例（75.0%），三角肌下滑囊積液35例（58.3%），岡下肌肌腱變性21例（35.0%），盂肱關節腔積液和肩胛下肌滑囊積液各18例（30.0%），肱二頭肌肌腱變性17例（28.3%），無異常改變3例（5.0%）。所有患者均有肩部勞損史，肩部疼痛晝輕夜重，影響睡眠，疼痛可由勞累或氣候變化而誘發或加重；肩部如受牽拉，可引起肩部劇烈疼痛。
將60例患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男14例，女16例；年齡46～75歲，平均（55.0±2.3）歲；病程3～24個月，平均（8.0±2.6）個月。對照組男13例，女17例；年齡44～75歲，平均（56.0±1.8）歲；病程3～24個月，平均（8.1±3.3）個月。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P < 0.05），具有可比性。
1.2 診斷標準
肩關節周圍炎診斷標準[3]：①MRI檢查明確無器質性病變；②肩關節疼痛和活動障礙，隱匿起病，疼痛和僵硬程度緩慢增加；③肩關節各方向活動功能受限明顯，尤以外展、背手動作和上舉動作困難；④肩關節周圍有固定壓痛點，見于肩峰下、結節間溝和喙突等處，部分患者可觸及腫脹的滑囊。鑒別診斷：行MRI檢查明確排除骨折、肩袖損傷、腫瘤等，排除肩部以外的疾病，如頸椎病、內臟疾病等。
1.3 治療方法
患者均行口服消炎止痛藥、物理治療、局部注射治療、手法松解治療后，治療組采用依托芬那酯凝膠（商品名：澳托芬，20 g，香港澳美制藥廠生產），對照組采用雙氯芬酸鈉凝膠（商品名：英太青，15 g，先聲藥業制藥廠生產）外敷肩關節周圍，4次/d，待自然干燥即可。治療2周后評價臨床癥狀改善情況。
療效評判采用（Constant-Murley肩功能評定法評分）。治愈：肩關節活動范圍正常，無疼痛；顯效：肩關節活動明顯改善，活動時疼痛不明顯，基本滿足日常工作生活需要；有效：活動時肩關節輕度疼痛，功能活動有所改善；無效：肩關節功能無明顯改善，靜止疼痛，影響日常工作生活[4]。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。資料以計數統計，等級資料用Ridit檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療2周后，治療組和對照組的總有效率均為100.0%；治療組和對照組的治愈率、顯效率分別為76.7%和46.7%，差異有統計學意義（u=3.491，P < 0.05）。見表 1。
表1
觀察組和對照組療效比較[n=30，例（%）]
3 討論
肩關節周圍炎炎真正的病因至今未明，但大多數學者認為是在肩關節周圍軟組織退行性改變的基礎上發生的，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎、喙突下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌腱長頭肌腱炎及肩袖損傷（包括岡上肌肌腱炎及其鈣化、撕裂等）等慢性炎癥和損傷，均可波及關節囊和周圍軟組織，引起關節囊的慢性炎癥和粘連。而肩部挫傷、肩關節脫位和肱骨外科頸骨折也可因炎性滲出、瘀血留滯導致肩關節囊和周圍軟組織粘連。另外，上肢固定過久，肩部活動減少，局部血液循環不良，淋巴回流受阻，炎性滲出瘀積，纖維組織沉著，關節囊萎縮均可發生肩關節活動的受限。有研究認為，炎癥部位主要在纖維關節囊，隨著時間的遷移，滑膜、筋膜、旋轉袖、二頭肌腱及其腱鞘、肩峰下滑囊等均可受累[5]。
本組研究排除了排除骨折、肩袖損傷、腫瘤等，排除肩部以外的疾病，如頸椎病、內臟疾病等。將任何有關盂肱關節附近結構的炎性改變，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、鈣化、撕裂、肱二頭肌腱長頭肌腱炎均納入本組肩關節周圍炎的觀察對象。對于因疼痛而長期不敢活動[6]導致的重度肩關節周圍炎，關節活動受限很嚴重，均在臂叢麻醉或全身麻醉下行無痛手法松解術，術后再采用依托芬那酯凝膠或雙氯芬酸鈉凝膠治療。
常用的治療肩關節周圍炎的方法有：物理治療、中醫中藥及康復治療、局部注射治療、神經阻滯、針刀治療、肩關節松解等[7]，其中肩關節腔注射是一種有效常用的治療方法。
肩關節腔內注射玻璃酸鈉在關節軟骨表面形成一層粘彈性保護膜，可增加關節囊內的潤滑，消除關節運動時產生的摩擦和疼痛；同時防止關節囊內再粘連，改善滑膜及滑液組織的炎癥反應，緩解疼痛。有文獻表明肩關節腔內注射玻璃酸鈉對肩關節周圍炎有確切療效[8-10]；但也有報道指出，肩關節注射玻璃酸鈉在短期內有效，遠期效果并不明顯[11]，因而有作者選擇復方倍他米松注射。復方倍他米松能在各種非感染性炎癥組織中發揮持久的抗炎作用，還可通過降低毛細血管和細胞膜的通透性，消除肩關節周圍組織的水腫，由于是局部用藥，不良反應極小，國內外已將復方倍他米松廣泛應用于肩關節周圍炎的治療[12]。但是激素的應用有些患者會排斥，有些患者并不適合，如高血壓、糖尿病者。針對此類患者，醫用臭氧作為局部注射補充治療手段，日漸成熟。將臭氧注射到肩關節腔內，可以消除關節腔內無菌性炎癥、還能產生鎮痛作用，由于關節囊內氧含量增高，局部血液循環得到改善，臭氧擴張關節囊使關節粘連松解。肩關節腔注射臭氧療效確切[13-15]。但需要儀器設備，價格較為昂貴。除了上述注射治療方法外，針刀治療、手術松懈等也是立竿見影，各種治療后，經常后遺一些殘余痛，這就需配合口服藥物或外用藥物進一步鞏固治療。
非甾體消炎止痛藥治療肩關節周圍炎有著很久的歷史，但其胃腸道刺激作用及心血管不良反應等不良反應限制了口服藥物的長期應用。外用劑型應運而生，外用藥物可增加損傷局部的有效濃度，同時減少胃腸道刺激和全身毒副作用，越來越受到人們的重視[16]。其中，依托芬那酯凝膠是外用藥物的一種新型制劑，是全合成非甾體消炎止痛藥，是一種理想的外用非甾體類抗炎藥[17]，其具有獨立的醇-醚-酯結構，最突出的特點是具有很強的親脂性，易于透過皮膚吸收。具有高滲透、速達炎癥深處、炎癥部位濃度高（5倍非炎性部位）等優勢，與同類產品比較，透皮吸收率最高[18]。依托芬那酯凝膠可抑制前列腺素合成，抑制組胺釋放，以及抑制補體活性和透明質酸酶釋放，從而起到抗炎鎮痛的作用。它能有效緩解肩關節、肘關節疼痛，有效解除腱鞘炎的炎性癥狀和疼痛，未見明顯不良反應[19]。本研究觀察的結果可以看出，對于局部上述治療后遺疼痛的效果是很確切的。
雙氯芬酸鈉凝膠也是一種非甾體類消炎止痛外用藥物，具有類似抗炎鎮痛作用。本研究結果表明，依托芬那酯凝膠、雙氯芬酸鈉凝膠治療肩關節周圍炎的效果確切，依托芬那酯凝膠效果更為顯著，值得臨床推廣應用。
