引用本文： 趙元勛, 張光全, 吳先麟. 腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術的療效分析. 華西醫學, 2016, 31(8): 1352-1355. doi: 10.7507/1002-0179.201600369 復制
胃十二指腸潰瘍穿孔是一種臨床常見病，占住院潰瘍病患者的10%～15%。穿孔的潰瘍在過去絕大多數為十二指腸潰瘍，其與胃潰瘍之比約為15：1，但近年來胃潰瘍穿孔患者日漸增多。開腹穿孔修補術是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的經典手術方式。近年來隨著人們的生活水平提高，患者更追求一種安全、有效、微創的手術方式。目前國內外研究均表明腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔避免了腹部大切口，安全有效[1]。為進一步評價腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效，我們對我院2010年2月－2015年2月收治的123例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料進行了分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年2月－2015年2月我院普外科收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者123例。納入標準：①術前依據臨床表現、既往病史、腹部X線、CT及實驗室檢查診斷為消化性潰瘍穿孔；②年齡18～70歲；③未合并其他急性炎性疾病如急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、肺炎等；④穿孔在12 h以內。排除標準：①有幽門梗阻、癌性穿孔、腹部手術史；②妊娠，有嚴重內分泌、心血管及慢性免疫疾病，近期使用免疫功能抑制藥物者。
采用腹腔鏡穿孔修補術65例，其中男35例，女30例；年齡19～67歲，平均48.5歲；胃穿孔34例，十二指腸穿孔31例。采用開腹穿孔修補術58例，其中男31例，女27例；年齡24～69歲，平均49.8歲；胃穿孔36例，十二指腸穿孔22例。兩組患者的性別、年齡及穿孔部位比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
術前放置胃管、尿管，全身麻醉，取足高頭低位。采用三孔法，臍上緣10 mm切口為觀察孔，建立二氧化碳（CO2）氣腹，壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，分別于右鎖骨中線、左腋前線肋下2 cm處穿刺5 mm套管針（Trocar）作為操作孔。探查腹腔、盆腔，分離周圍大網膜粘連，確定穿孔位置、大小及周圍組織僵硬程度，吸盡手術野積液，胃穿孔者取活體組織檢查，用3-0薇喬線于穿孔處全層8字縫合，打結后暫不剪線，將少許周圍大網膜縫至穿孔處并打結固定。徹底沖洗腹腔，吸出膈下、肝下、結腸旁溝、腸間、盆腔積液，于右肝下間隙放置引流管經右側切口引出。
1.2.2 開腹組
術前放置胃管、尿管，全身麻醉，取平臥位。采取上腹正中切口，吸出腹腔內滲液，確定穿孔位置，取活體組織行病理學檢查后全層間斷1～3針修補穿孔處，覆蓋大網膜并固定于穿孔處，沖洗干凈腹腔、盆腔后，于右肝下間隙放置引流管，逐層關腹。
1.3 觀察指標
臨床觀察指標：①手術效果，包括平均手術出血量、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間；②術后并發癥，包括切口感染、切口裂開、胃十二指腸瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻；③機體炎癥反應，包括術前及術后1、3、5 d早晨的外周血白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術效果
兩組患者均順利完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹，手術出血量、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間與開腹組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的手術效果比較（2.2 術后并發癥
腹腔鏡組術后并發癥發生率小于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后并發癥比較[例（%）]
2.3 機體炎癥反應
兩組患者術后1、3 d的外周血WBC、PCT及CRP值均較術前明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。腹腔鏡組術后5 d的3個指標檢測值與術前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；開腹組術后5 d的3個指標檢測值與術前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
不同時期外周血WBC、PCT及CRP比較（3 討論
消化性潰瘍為與酸性胃液相接觸的消化道發生潰瘍，最常見的消化道潰瘍發生于胃和十二指腸，也是一種常見的臨床疾病。胃潰瘍常見于老年患者，男性多于女性，發病年齡多在50～60歲，十二指腸潰瘍的發病高峰一般較胃潰瘍早10年左右[2]。新型質子泵抑制劑及抗幽門螺桿菌等藥物的應用提高了潰瘍的治愈率[3]，由于這類藥物的應用，以往采用胃大部切除治療消化性潰瘍的適應證已越來越少，多采用修補法治療。但潰瘍的急性穿孔發生率卻無明顯下降，近年來反而呈上升趨勢，而且穿孔的平均年齡也有所提前，女性穿孔比例也逐漸增加，有報道十二指腸潰瘍穿孔的平均年齡為33歲，胃潰瘍穿孔的平均年齡為46歲[4]。迄今，由于消化道潰瘍的內科治療效果明顯，除非潰瘍伴幽門梗阻、發生多次潰瘍大出血、多次穿孔以及胃癌，急診探查行穿孔修補術仍是胃十二指腸潰瘍穿孔的首選治療[5]。
與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療潰瘍穿孔改變了手術入路，解剖學微創優勢明顯，尤其是視野開闊，腹腔鏡360°旋轉可有效探查全腹。本組研究顯示腹腔鏡組的出血量明顯少于開腹組，同時腹腔鏡組術后恢復也較快，術后下床活動時間及肛門排氣氣時間較短，術后住院時間也明顯縮短。其原因為腹腔鏡手術切口明顯小于開腹手術，故手術出血量較少，且術后疼痛明顯輕，有利于患者早期下床活動，而促使腸蠕動功能得到更快的恢復，可以較早地恢復飲食，患者的病情恢復較快，縮短住院時間。這些都肯定了腹腔鏡技術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的安全性及優異性。
本研究顯示腹腔鏡組術后未發生切口感染及切口裂開，胃十二指腸瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻的發生率也較低，明顯優于開腹組，從而住院時間相應縮短。究其原因主要有：①開腹手術腹壁大切口的創傷削弱組織解剖生理的愈合條件，以及切口各層組織直接受腹腔內膿性分泌物浸泡污染導致切口感染甚至裂開，而腹腔鏡手術直接避免了這種腹壁大切口，并有效減少膿液對傷口的沾染[6]。②腹腔鏡術后外周血WBC、PCT及CRP的增高不如開腹手術患者明顯，表明腹腔污染機會減少，從而有效降低了腹腔感染尤其穿孔修補部位愈合不良的發生率，故使胃十二指腸瘺的發生率減少。③國內外大宗臨床及實驗研究資料提供了腹腔鏡手術減少腸粘連的依據[7]。腹腔鏡手術對腹膜損傷輕微，縫線反應小，不存在術中探查對腹腔內臟器的襲擾；避免了開腹大切口較長時間暴露導致的腹腔內水分過度蒸發，保證了漿膜的有效滑潤從而減少摩擦[8-9]；盡管CO2與腸粘連形成機制的關系尚存在爭議，但相關文獻表明，CO2氣腹影響腹膜修復，從而減少腹腔粘連的幾率；另一方面，氣腹在一定程度上增加了腸管等臟器之間、腸管與腹膜之間的間隔，降低了彼此相互接觸的幾率，是術后腸粘連發生率降低的影響因素；胃十二指腸瘺、腹腔膿腫等并發癥的減少也使腸粘連發生率降低。
腹腔鏡在功能學上的微創主要體現在對機體內環境、炎癥反應的影響。消化性潰瘍穿孔時，腹腔污染，機體本身已處于炎癥反應的狀態。手術創傷使炎癥反應加重，從而加重內環境的紊亂，對術后機體恢復不利，還可增加術后并發癥。因此，評估腹腔鏡和開腹胃十二指腸穿孔修補術對機體炎癥反應的影響具有現實意義[10]。外周血WBC、PCT、CRP均是急性炎癥反應期的主要炎性標志物，有助于術后炎性并發癥的早期判斷[11-12]。急性穿孔后引起的化學性腹膜炎何時轉化為細菌性腹膜炎，一般而言，穿孔不足6 h者僅有化學性腹膜刺激，而穿孔在12 h以上者幾乎都已發生細菌性腹膜炎[13-14]。所以本研究對象穿孔12 h以內，使外周血WBC、PCT、CRP受干擾因素較少。本研究中，兩組術后1、3 d的WBC、CRP和PCT水平均較術前明顯升高，且差異有統計學意義（P < 0.05），表明開腹和腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔均可能加重機體炎癥反應程度，但術后腹腔鏡組的WBC、PCT、CRP升高水平低于開腹組，且術后5 d腹腔鏡組的WBC、PCT、CRP水平與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05），表明腹腔鏡手術較開腹手術可以有效減輕機體炎癥反應程度。究其原因：①腹腔鏡手術避免了過長的手術切口，創傷程度降低，而創傷是誘導機體炎癥反應的重要因素。這也表明了解剖學微創可以影響功能學微創。②相對封閉狀態下的手術環境杜絕了許多腹腔內臟器的暴露，基本隔絕了空氣的接觸。有文獻報道，氣腹改變腹膜微環境，CO2氣腹在腹膜炎、膿毒血癥等炎性環境不但可減輕全身炎癥反應，而且可一過性抑制腹腔巨噬細胞及線粒體功能，利于減輕局部炎癥反應、機體康復、保護機體的細胞免疫功能，維持內環境穩定[15]。
綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡穿孔修補術是一種安全、有效、微創的手術方式，而且在減少術后并發癥方面有明顯優勢；除了在解剖學上的微創優勢外，還具有功能學上的微創優勢。所以在有熟練的腹腔鏡技術的前提下，嚴格掌握手術適應證和禁忌證，腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸穿孔值得推廣。
胃十二指腸潰瘍穿孔是一種臨床常見病，占住院潰瘍病患者的10%～15%。穿孔的潰瘍在過去絕大多數為十二指腸潰瘍，其與胃潰瘍之比約為15：1，但近年來胃潰瘍穿孔患者日漸增多。開腹穿孔修補術是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的經典手術方式。近年來隨著人們的生活水平提高，患者更追求一種安全、有效、微創的手術方式。目前國內外研究均表明腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔避免了腹部大切口，安全有效[1]。為進一步評價腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效，我們對我院2010年2月－2015年2月收治的123例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料進行了分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年2月－2015年2月我院普外科收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者123例。納入標準：①術前依據臨床表現、既往病史、腹部X線、CT及實驗室檢查診斷為消化性潰瘍穿孔；②年齡18～70歲；③未合并其他急性炎性疾病如急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、肺炎等；④穿孔在12 h以內。排除標準：①有幽門梗阻、癌性穿孔、腹部手術史；②妊娠，有嚴重內分泌、心血管及慢性免疫疾病，近期使用免疫功能抑制藥物者。
采用腹腔鏡穿孔修補術65例，其中男35例，女30例；年齡19～67歲，平均48.5歲；胃穿孔34例，十二指腸穿孔31例。采用開腹穿孔修補術58例，其中男31例，女27例；年齡24～69歲，平均49.8歲；胃穿孔36例，十二指腸穿孔22例。兩組患者的性別、年齡及穿孔部位比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
術前放置胃管、尿管，全身麻醉，取足高頭低位。采用三孔法，臍上緣10 mm切口為觀察孔，建立二氧化碳（CO2）氣腹，壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，分別于右鎖骨中線、左腋前線肋下2 cm處穿刺5 mm套管針（Trocar）作為操作孔。探查腹腔、盆腔，分離周圍大網膜粘連，確定穿孔位置、大小及周圍組織僵硬程度，吸盡手術野積液，胃穿孔者取活體組織檢查，用3-0薇喬線于穿孔處全層8字縫合，打結后暫不剪線，將少許周圍大網膜縫至穿孔處并打結固定。徹底沖洗腹腔，吸出膈下、肝下、結腸旁溝、腸間、盆腔積液，于右肝下間隙放置引流管經右側切口引出。
1.2.2 開腹組
術前放置胃管、尿管，全身麻醉，取平臥位。采取上腹正中切口，吸出腹腔內滲液，確定穿孔位置，取活體組織行病理學檢查后全層間斷1～3針修補穿孔處，覆蓋大網膜并固定于穿孔處，沖洗干凈腹腔、盆腔后，于右肝下間隙放置引流管，逐層關腹。
1.3 觀察指標
臨床觀察指標：①手術效果，包括平均手術出血量、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間；②術后并發癥，包括切口感染、切口裂開、胃十二指腸瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻；③機體炎癥反應，包括術前及術后1、3、5 d早晨的外周血白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術效果
兩組患者均順利完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹，手術出血量、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間與開腹組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的手術效果比較（2.2 術后并發癥
腹腔鏡組術后并發癥發生率小于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后并發癥比較[例（%）]
2.3 機體炎癥反應
兩組患者術后1、3 d的外周血WBC、PCT及CRP值均較術前明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。腹腔鏡組術后5 d的3個指標檢測值與術前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；開腹組術后5 d的3個指標檢測值與術前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
不同時期外周血WBC、PCT及CRP比較（3 討論
消化性潰瘍為與酸性胃液相接觸的消化道發生潰瘍，最常見的消化道潰瘍發生于胃和十二指腸，也是一種常見的臨床疾病。胃潰瘍常見于老年患者，男性多于女性，發病年齡多在50～60歲，十二指腸潰瘍的發病高峰一般較胃潰瘍早10年左右[2]。新型質子泵抑制劑及抗幽門螺桿菌等藥物的應用提高了潰瘍的治愈率[3]，由于這類藥物的應用，以往采用胃大部切除治療消化性潰瘍的適應證已越來越少，多采用修補法治療。但潰瘍的急性穿孔發生率卻無明顯下降，近年來反而呈上升趨勢，而且穿孔的平均年齡也有所提前，女性穿孔比例也逐漸增加，有報道十二指腸潰瘍穿孔的平均年齡為33歲，胃潰瘍穿孔的平均年齡為46歲[4]。迄今，由于消化道潰瘍的內科治療效果明顯，除非潰瘍伴幽門梗阻、發生多次潰瘍大出血、多次穿孔以及胃癌，急診探查行穿孔修補術仍是胃十二指腸潰瘍穿孔的首選治療[5]。
與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療潰瘍穿孔改變了手術入路，解剖學微創優勢明顯，尤其是視野開闊，腹腔鏡360°旋轉可有效探查全腹。本組研究顯示腹腔鏡組的出血量明顯少于開腹組，同時腹腔鏡組術后恢復也較快，術后下床活動時間及肛門排氣氣時間較短，術后住院時間也明顯縮短。其原因為腹腔鏡手術切口明顯小于開腹手術，故手術出血量較少，且術后疼痛明顯輕，有利于患者早期下床活動，而促使腸蠕動功能得到更快的恢復，可以較早地恢復飲食，患者的病情恢復較快，縮短住院時間。這些都肯定了腹腔鏡技術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的安全性及優異性。
本研究顯示腹腔鏡組術后未發生切口感染及切口裂開，胃十二指腸瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻的發生率也較低，明顯優于開腹組，從而住院時間相應縮短。究其原因主要有：①開腹手術腹壁大切口的創傷削弱組織解剖生理的愈合條件，以及切口各層組織直接受腹腔內膿性分泌物浸泡污染導致切口感染甚至裂開，而腹腔鏡手術直接避免了這種腹壁大切口，并有效減少膿液對傷口的沾染[6]。②腹腔鏡術后外周血WBC、PCT及CRP的增高不如開腹手術患者明顯，表明腹腔污染機會減少，從而有效降低了腹腔感染尤其穿孔修補部位愈合不良的發生率，故使胃十二指腸瘺的發生率減少。③國內外大宗臨床及實驗研究資料提供了腹腔鏡手術減少腸粘連的依據[7]。腹腔鏡手術對腹膜損傷輕微，縫線反應小，不存在術中探查對腹腔內臟器的襲擾；避免了開腹大切口較長時間暴露導致的腹腔內水分過度蒸發，保證了漿膜的有效滑潤從而減少摩擦[8-9]；盡管CO2與腸粘連形成機制的關系尚存在爭議，但相關文獻表明，CO2氣腹影響腹膜修復，從而減少腹腔粘連的幾率；另一方面，氣腹在一定程度上增加了腸管等臟器之間、腸管與腹膜之間的間隔，降低了彼此相互接觸的幾率，是術后腸粘連發生率降低的影響因素；胃十二指腸瘺、腹腔膿腫等并發癥的減少也使腸粘連發生率降低。
腹腔鏡在功能學上的微創主要體現在對機體內環境、炎癥反應的影響。消化性潰瘍穿孔時，腹腔污染，機體本身已處于炎癥反應的狀態。手術創傷使炎癥反應加重，從而加重內環境的紊亂，對術后機體恢復不利，還可增加術后并發癥。因此，評估腹腔鏡和開腹胃十二指腸穿孔修補術對機體炎癥反應的影響具有現實意義[10]。外周血WBC、PCT、CRP均是急性炎癥反應期的主要炎性標志物，有助于術后炎性并發癥的早期判斷[11-12]。急性穿孔后引起的化學性腹膜炎何時轉化為細菌性腹膜炎，一般而言，穿孔不足6 h者僅有化學性腹膜刺激，而穿孔在12 h以上者幾乎都已發生細菌性腹膜炎[13-14]。所以本研究對象穿孔12 h以內，使外周血WBC、PCT、CRP受干擾因素較少。本研究中，兩組術后1、3 d的WBC、CRP和PCT水平均較術前明顯升高，且差異有統計學意義（P < 0.05），表明開腹和腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔均可能加重機體炎癥反應程度，但術后腹腔鏡組的WBC、PCT、CRP升高水平低于開腹組，且術后5 d腹腔鏡組的WBC、PCT、CRP水平與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05），表明腹腔鏡手術較開腹手術可以有效減輕機體炎癥反應程度。究其原因：①腹腔鏡手術避免了過長的手術切口，創傷程度降低，而創傷是誘導機體炎癥反應的重要因素。這也表明了解剖學微創可以影響功能學微創。②相對封閉狀態下的手術環境杜絕了許多腹腔內臟器的暴露，基本隔絕了空氣的接觸。有文獻報道，氣腹改變腹膜微環境，CO2氣腹在腹膜炎、膿毒血癥等炎性環境不但可減輕全身炎癥反應，而且可一過性抑制腹腔巨噬細胞及線粒體功能，利于減輕局部炎癥反應、機體康復、保護機體的細胞免疫功能，維持內環境穩定[15]。
綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡穿孔修補術是一種安全、有效、微創的手術方式，而且在減少術后并發癥方面有明顯優勢；除了在解剖學上的微創優勢外，還具有功能學上的微創優勢。所以在有熟練的腹腔鏡技術的前提下，嚴格掌握手術適應證和禁忌證，腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸穿孔值得推廣。
