引用本文： 張燕, 劉凱, 馬利群, 蔣俊威, 羅翠容, 張學萍. 髖部骨折患者傷后30 d內便秘發生情況調查. 華西醫學, 2016, 31(1): 131-134. doi: 10.7507/1002-0179.20160037 復制
便秘是個大的“小”問題。因為這對正常人來說只是個小問題，但是對患者來說就是個大問題，便秘會導致患者不適且會降低生活質量[1]。有研究指出，正常人便秘發生率為2%～28%[2]，而在醫院里便秘可達到79%[3]。骨科臥床患者早期一般重視骨折的治療，但往往忽視了對便秘的防治[4]。有研究指出，術后發生便秘的原因包括性別（女性高于男性2～3倍）、活動量降低、膳食纖維攝入降低、住院時間延長、每日飲水量少于1.5 L、使用阿片類藥物或化學治療藥物等[5]。而髖部骨折患者就有上述許多的危險因素，這會增加便秘的可能。因此，為了提高骨科護理人員對髖部骨折患者便秘的關注度，本研究對髖部骨折患者骨折后30 d內的便秘發生情況進行了研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 納入及排除標準
納入我院2014年5月－2015年3月收治的髖部骨折患者。納入標準為患者有髖部骨折，需行手術。排除標準：① 患者有胃腸道疾病如克羅恩病、結腸炎、憩室炎等，或曾行結腸或直腸切除術；② 病情危重隨時可能搶救的患者；③ 需限制攝入液體量的患者；④ 合并脊髓損傷伴截癱者；⑤ 禁止腹部按摩的患者；⑥ 骨折前有便秘的患者；⑦ 無法理解研究內容的患者。
1.1.2 一般資料
最終符合納入和排除標準的有110例患者，其中6例患者轉入其他科室，因此共104例患者納入研究。104例患者中，男41例，女63例；年齡28～94歲，平均（73.0±12.3）歲；摔傷88例，交通事故傷16例。髖部骨折患者均為單側骨折，其中股骨頸骨折52例（50.0%），股骨轉子間骨折47例（45.2%），股骨轉子下骨折5例（4.8%）。住院期間有4例患者術后不能配合研究，故術后至出院時有100例患者參與研究，這4例患者中男1例，女3例；平均年齡81歲；股骨頸骨折2例，股骨轉子間骨折2例。7例患者出院后失訪，故出院后至傷后30 d有93例患者參與研究，這7例患者中男3例，女4例，平均年齡25歲，股骨頸骨折4例，股骨轉子間骨折3例。髖部骨折患者從傷后至送入住院平均2.7 d（0.1～21 d），從入院到手術間隔平均2.8 d（1～8 d），住院時間平均18.3 d（7～52 d）。
1.2 評價標準
根據2002年北美診斷協會（NANDA）對便秘的定義進行研究[6-7]。通過布里斯托大便分類法（BSS）標準[8]評價大便的形態。該標準分為7型，1、2型為便秘，3、4型為正常大便，5～7型為軟大便或腹瀉。根據Rasmussen等[9]提出的4階段排便模式進行記錄，包括：無困難，輕度困難，中度困難，重度困難。因此，解1型和2型大便、或有輕到重度排便困難、或大便次數每周≤2次則定義為便秘。
1.3 研究方法
自制紙質卡片，上面印有不同類型大便形態的圖片，每日通過卡片收集大便形態的數據，并了解有無排便困難，出院后采用電話隨訪收集數據。為保證資料收集標準的統一，預先對3位資料收集員進行培訓，并在每位資料收集者預收集資料2 d后集中討論遇到的問題及解決的辦法。記錄發生骨折后30 d內的大便情況（入院至手術前、手術后至出院、出院后至傷后30 d這3個時間段）和是否、何時恢復排便。
1.4 統計學方法
應用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，通過χ2檢驗研究計數資料的差異，t檢驗比較計量資料的差異。檢驗水準α值取雙側0.05。
2 結果
入院至手術前，18例（17.3%）患者有1型或2型大便；手術后至出院，1型或2型大便增加到30例（30.0%），與入院時比較，差異有統計學意義（P=0.005）；出院后到傷后30 d增加到32例（34.4%），與入院時比較，差異有統計學意義（P=0.004），見表 1。
表1
患者傷后30 d內的大便類型[例（%）]
入院至手術前共53例（51.0%）患者排便困難，術后至出院共68例（68.0%）患者排便困難，出院后至傷后30 d共59例（63.4%）患者排便困難，見表 2。入院時與出院時排便困難比例差異有統計學意義（P=0.04）。出院時與傷后30 d排便困難比例差異無統計學意義（P=0.31）。
表2
患者傷后30 d內排便情況[例（%）]
入院時54例（51.9%）患者便秘，出院時69例（69.0%）患者便秘，傷后30 d 59例（63.4%）患者便秘。從入院到出院的2個時間段，髖部骨折患者便秘的比例差異有統計學意義（P=0.003），而手術后到傷后30 d 2個時間段便秘比例差異無統計學意義（P=0.581）。
髖部骨折患者平均手術后（3.4±2.4） d（1～9 d）第1次解便，而手術后（9.7±5.4） d（1～30 d）恢復至傷前的解便規律。截至傷后30 d隨訪，仍有22例（23.7%）患者解便規律仍未恢復。
3 討論
便秘是髖骨骨折患者最常見的并發癥之一。髖部骨折患者出現便秘的原因主要有以下幾個方面：① 創傷因素：骨折導致患者胃腸道的蠕動和吸收功能受到影響，導致大便干結出現排便困難，創傷后焦慮、恐懼、悲觀、失望等情緒改變刺激大腦皮層，影響下丘腦和自主神經系統，使這些神經興奮尤其是交感神經興奮，使腸的蠕動減弱而造成便秘。② 手術因素：髖部骨折患者大多需要手術治療，術中麻醉藥的不良反應是抑制排便中樞引起排便困難。③ 運動因素：髖部骨折患者需要臥床，運動量不足，肌肉收縮減慢，腸蠕動減慢，導致排便困難。④ 心理因素：患者患病后會焦慮并且病房私密性不夠，開放式病房患者排便時心理障礙導致發生便秘。⑤ 飲食因素：患者運動量較少，進餐量較少，且部分患者認為骨折患者應多進食肉類等促進愈合，食物中缺乏粗纖維物質，這會導致便秘的發生。另外，過多使用促排便藥物多會引起腹痛腹瀉的發生，且長期服用促排便藥物可引起繼發性便秘的發生。
老年患者和醫護人員對便秘的定義各不相同，老年患者更傾向于根據有無排便困難，醫護人員則根據排便次數。文獻回顧表明在該領域尚無明確的定義，不同的報道定義不盡相同[10]。如陳茜等[11]指出便秘定義為自發性排便次數每周＜3次，1/4以上時間有排便困難，糞便較硬呈“硬球狀”，排便時需用手協助。陽世偉等[12]使用頭腦風暴法將便秘的定性評價轉化為定量評分，其方法包括記錄排便時感覺及伴隨癥狀、大便形狀、便時、首次排便時間、大便量，但該方法需相關醫護專家判斷有無便秘，不適合患者出院后使用。本研究根據NANDA對便秘的定義以及BSS標準最終確定便秘的定義為解1、2型大便，或有輕到重度排便困難，或大便次數每周≤2次。我們認為本研究使用的定義相較而言更容易準確評價有無便秘。
在入院至手術前有51.9%的髖部骨折患者抱怨有大便干結或排便困難，這與正常人群在家中2%～28%的便秘比例[2]不同。本研究結果表明，在術后至出院時這個時間段有69.0%的患者有便秘，而手術后至傷后30 d仍高達63.4%。這可能與使用鎮痛藥物、進食、活動量降低、環境的改變有關[13-14]，這些因素相互作用導致便秘。盡管手術后患者會接受導瀉劑，但便秘比例仍較高。這對骨科護士來說是個挑戰，需進一步研究如何降低便秘的發生率。髖部骨折患者由于跌倒或意外傷害發生骨折，由于疼痛、緊張、懼怕活動及局部牽引治療影響活動，導致患者活動量降低。對于這類患者，首要的方法就是進行健康教育，保證多攝入粗纖維食物、蔬菜和水果，保證日飲水量，做腹部按摩，加強床上活動等，幫助患者實現內外環境平衡，促進腸蠕動，幫助患者輕松愉快地排便。并且應該盡早手術，加強早期的康復治療和護理，指導正確、安全的活動方式，解除其對活動可能影響治療的恐懼，盡量保存其自理能力。除此之外，患者術后平均9.5 d才恢復解便規律，而部分患者傷后30 d仍無法恢復。這也提示不僅住院期間需采取干預措施幫助患者排便，出院后也需干預。另外，Watt-Watson等[15]和Davies等[16]的研究表明，高齡和女性為便秘的危險因素。本研究結果表明年齡越大，越可能出現便秘，與Watt-Watson等[15]的結果類似。
本研究優勢在于采用了BSS標準，該標準住院和非住院期間都適用[8]，且有研究指出專業訓練后使用該標準和非專業訓練使用的結果一致性較好[Kappa值0.63，95%置信區間（0.45，0.82）][17]，也有研究指出獨立觀察者和患者報告結果的一致性良好（r=0.93）[18]。本研究的不足之處在于可能導致霍桑效應[19]，即當被觀察者知道自己成為觀察對象，而改變行為傾向的效應。因此不能排除這會影響患者的行為以及對便秘的關注度。
綜上所述，本研究結果表明髖部骨折患者傷后30 d內便秘比例較高。既往髖部骨折患者的研究多集中于預防壓瘡發生、預防下肢深靜脈血栓發生等方面，對髖部骨折患者便秘的發生不重視，多在便秘發生后給予藥物治療。臨床護理工作中應該重視對這類患者包括活動能力恢復、飲食攝入及自理能力的全面評估，而患者及相關陪護人員對這方面的知識缺乏，護理干預不夠理想，其他便秘的處理方法如生物反饋治療等較少使用。今后需進一步研究如何干預髖部骨折患者便秘的發生。
便秘是個大的“小”問題。因為這對正常人來說只是個小問題，但是對患者來說就是個大問題，便秘會導致患者不適且會降低生活質量[1]。有研究指出，正常人便秘發生率為2%～28%[2]，而在醫院里便秘可達到79%[3]。骨科臥床患者早期一般重視骨折的治療，但往往忽視了對便秘的防治[4]。有研究指出，術后發生便秘的原因包括性別（女性高于男性2～3倍）、活動量降低、膳食纖維攝入降低、住院時間延長、每日飲水量少于1.5 L、使用阿片類藥物或化學治療藥物等[5]。而髖部骨折患者就有上述許多的危險因素，這會增加便秘的可能。因此，為了提高骨科護理人員對髖部骨折患者便秘的關注度，本研究對髖部骨折患者骨折后30 d內的便秘發生情況進行了研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 納入及排除標準
納入我院2014年5月－2015年3月收治的髖部骨折患者。納入標準為患者有髖部骨折，需行手術。排除標準：① 患者有胃腸道疾病如克羅恩病、結腸炎、憩室炎等，或曾行結腸或直腸切除術；② 病情危重隨時可能搶救的患者；③ 需限制攝入液體量的患者；④ 合并脊髓損傷伴截癱者；⑤ 禁止腹部按摩的患者；⑥ 骨折前有便秘的患者；⑦ 無法理解研究內容的患者。
1.1.2 一般資料
最終符合納入和排除標準的有110例患者，其中6例患者轉入其他科室，因此共104例患者納入研究。104例患者中，男41例，女63例；年齡28～94歲，平均（73.0±12.3）歲；摔傷88例，交通事故傷16例。髖部骨折患者均為單側骨折，其中股骨頸骨折52例（50.0%），股骨轉子間骨折47例（45.2%），股骨轉子下骨折5例（4.8%）。住院期間有4例患者術后不能配合研究，故術后至出院時有100例患者參與研究，這4例患者中男1例，女3例；平均年齡81歲；股骨頸骨折2例，股骨轉子間骨折2例。7例患者出院后失訪，故出院后至傷后30 d有93例患者參與研究，這7例患者中男3例，女4例，平均年齡25歲，股骨頸骨折4例，股骨轉子間骨折3例。髖部骨折患者從傷后至送入住院平均2.7 d（0.1～21 d），從入院到手術間隔平均2.8 d（1～8 d），住院時間平均18.3 d（7～52 d）。
1.2 評價標準
根據2002年北美診斷協會（NANDA）對便秘的定義進行研究[6-7]。通過布里斯托大便分類法（BSS）標準[8]評價大便的形態。該標準分為7型，1、2型為便秘，3、4型為正常大便，5～7型為軟大便或腹瀉。根據Rasmussen等[9]提出的4階段排便模式進行記錄，包括：無困難，輕度困難，中度困難，重度困難。因此，解1型和2型大便、或有輕到重度排便困難、或大便次數每周≤2次則定義為便秘。
1.3 研究方法
自制紙質卡片，上面印有不同類型大便形態的圖片，每日通過卡片收集大便形態的數據，并了解有無排便困難，出院后采用電話隨訪收集數據。為保證資料收集標準的統一，預先對3位資料收集員進行培訓，并在每位資料收集者預收集資料2 d后集中討論遇到的問題及解決的辦法。記錄發生骨折后30 d內的大便情況（入院至手術前、手術后至出院、出院后至傷后30 d這3個時間段）和是否、何時恢復排便。
1.4 統計學方法
應用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，通過χ2檢驗研究計數資料的差異，t檢驗比較計量資料的差異。檢驗水準α值取雙側0.05。
2 結果
入院至手術前，18例（17.3%）患者有1型或2型大便；手術后至出院，1型或2型大便增加到30例（30.0%），與入院時比較，差異有統計學意義（P=0.005）；出院后到傷后30 d增加到32例（34.4%），與入院時比較，差異有統計學意義（P=0.004），見表 1。
表1
患者傷后30 d內的大便類型[例（%）]
入院至手術前共53例（51.0%）患者排便困難，術后至出院共68例（68.0%）患者排便困難，出院后至傷后30 d共59例（63.4%）患者排便困難，見表 2。入院時與出院時排便困難比例差異有統計學意義（P=0.04）。出院時與傷后30 d排便困難比例差異無統計學意義（P=0.31）。
表2
患者傷后30 d內排便情況[例（%）]
入院時54例（51.9%）患者便秘，出院時69例（69.0%）患者便秘，傷后30 d 59例（63.4%）患者便秘。從入院到出院的2個時間段，髖部骨折患者便秘的比例差異有統計學意義（P=0.003），而手術后到傷后30 d 2個時間段便秘比例差異無統計學意義（P=0.581）。
髖部骨折患者平均手術后（3.4±2.4） d（1～9 d）第1次解便，而手術后（9.7±5.4） d（1～30 d）恢復至傷前的解便規律。截至傷后30 d隨訪，仍有22例（23.7%）患者解便規律仍未恢復。
3 討論
便秘是髖骨骨折患者最常見的并發癥之一。髖部骨折患者出現便秘的原因主要有以下幾個方面：① 創傷因素：骨折導致患者胃腸道的蠕動和吸收功能受到影響，導致大便干結出現排便困難，創傷后焦慮、恐懼、悲觀、失望等情緒改變刺激大腦皮層，影響下丘腦和自主神經系統，使這些神經興奮尤其是交感神經興奮，使腸的蠕動減弱而造成便秘。② 手術因素：髖部骨折患者大多需要手術治療，術中麻醉藥的不良反應是抑制排便中樞引起排便困難。③ 運動因素：髖部骨折患者需要臥床，運動量不足，肌肉收縮減慢，腸蠕動減慢，導致排便困難。④ 心理因素：患者患病后會焦慮并且病房私密性不夠，開放式病房患者排便時心理障礙導致發生便秘。⑤ 飲食因素：患者運動量較少，進餐量較少，且部分患者認為骨折患者應多進食肉類等促進愈合，食物中缺乏粗纖維物質，這會導致便秘的發生。另外，過多使用促排便藥物多會引起腹痛腹瀉的發生，且長期服用促排便藥物可引起繼發性便秘的發生。
老年患者和醫護人員對便秘的定義各不相同，老年患者更傾向于根據有無排便困難，醫護人員則根據排便次數。文獻回顧表明在該領域尚無明確的定義，不同的報道定義不盡相同[10]。如陳茜等[11]指出便秘定義為自發性排便次數每周＜3次，1/4以上時間有排便困難，糞便較硬呈“硬球狀”，排便時需用手協助。陽世偉等[12]使用頭腦風暴法將便秘的定性評價轉化為定量評分，其方法包括記錄排便時感覺及伴隨癥狀、大便形狀、便時、首次排便時間、大便量，但該方法需相關醫護專家判斷有無便秘，不適合患者出院后使用。本研究根據NANDA對便秘的定義以及BSS標準最終確定便秘的定義為解1、2型大便，或有輕到重度排便困難，或大便次數每周≤2次。我們認為本研究使用的定義相較而言更容易準確評價有無便秘。
在入院至手術前有51.9%的髖部骨折患者抱怨有大便干結或排便困難，這與正常人群在家中2%～28%的便秘比例[2]不同。本研究結果表明，在術后至出院時這個時間段有69.0%的患者有便秘，而手術后至傷后30 d仍高達63.4%。這可能與使用鎮痛藥物、進食、活動量降低、環境的改變有關[13-14]，這些因素相互作用導致便秘。盡管手術后患者會接受導瀉劑，但便秘比例仍較高。這對骨科護士來說是個挑戰，需進一步研究如何降低便秘的發生率。髖部骨折患者由于跌倒或意外傷害發生骨折，由于疼痛、緊張、懼怕活動及局部牽引治療影響活動，導致患者活動量降低。對于這類患者，首要的方法就是進行健康教育，保證多攝入粗纖維食物、蔬菜和水果，保證日飲水量，做腹部按摩，加強床上活動等，幫助患者實現內外環境平衡，促進腸蠕動，幫助患者輕松愉快地排便。并且應該盡早手術，加強早期的康復治療和護理，指導正確、安全的活動方式，解除其對活動可能影響治療的恐懼，盡量保存其自理能力。除此之外，患者術后平均9.5 d才恢復解便規律，而部分患者傷后30 d仍無法恢復。這也提示不僅住院期間需采取干預措施幫助患者排便，出院后也需干預。另外，Watt-Watson等[15]和Davies等[16]的研究表明，高齡和女性為便秘的危險因素。本研究結果表明年齡越大，越可能出現便秘，與Watt-Watson等[15]的結果類似。
本研究優勢在于采用了BSS標準，該標準住院和非住院期間都適用[8]，且有研究指出專業訓練后使用該標準和非專業訓練使用的結果一致性較好[Kappa值0.63，95%置信區間（0.45，0.82）][17]，也有研究指出獨立觀察者和患者報告結果的一致性良好（r=0.93）[18]。本研究的不足之處在于可能導致霍桑效應[19]，即當被觀察者知道自己成為觀察對象，而改變行為傾向的效應。因此不能排除這會影響患者的行為以及對便秘的關注度。
綜上所述，本研究結果表明髖部骨折患者傷后30 d內便秘比例較高。既往髖部骨折患者的研究多集中于預防壓瘡發生、預防下肢深靜脈血栓發生等方面，對髖部骨折患者便秘的發生不重視，多在便秘發生后給予藥物治療。臨床護理工作中應該重視對這類患者包括活動能力恢復、飲食攝入及自理能力的全面評估，而患者及相關陪護人員對這方面的知識缺乏，護理干預不夠理想，其他便秘的處理方法如生物反饋治療等較少使用。今后需進一步研究如何干預髖部骨折患者便秘的發生。
