引用本文： 李饒, 袁麗, 郭曉蕙, 樓青青, 趙芳, 沈犁, 張明霞, 孫子林. 中國2型糖尿病患者低血糖知識現狀及影響因素分析. 華西醫學, 2016, 31(1): 13-16. doi: 10.7507/1002-0179.20160004 復制
良好的血糖控制是糖尿病治療和預后的關鍵。但隨著血糖控制愈接近正常值，愈易出現低血糖癥狀。低血糖不僅阻礙良好的血糖控制，且嚴重的低血糖也是2型糖尿病致殘、致死的重要原因[1]。因此，低血糖的危害性應引起糖尿病患者的高度關注，其中低血糖知識的知曉度是有效防范低血糖的首要環節。目前少有大型研究分析糖尿病患者低血糖知識現狀。本研究旨在調查全國2型糖尿病患者低血糖知識現狀，并分析其影響因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣的方法于2010年4月－7月對全國29個省、直轄市的50個研究中心，144所二級、三級醫院和社區醫院的門診及住院的2型糖尿病患者進行調查。樣本納入標準：① 符合1999年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準[2]，確診為2型糖尿病的患者；② 確診2型糖尿病1年以上者；③ 同意參加調查者。排除標準：① 有認知功能障礙及智力障礙者；② 不合作者。
1.2 研究方法
調查工具包括：① 糖尿病患者一般資料問卷，包括患者性別、年齡、文化程度、職業、病程、是否接受過健康教育、是否定期復查等。② 糖尿病知識問卷，其中低血糖涉及14個條目，包括：低血糖的概念及誘因、低血糖的癥狀、發生低血糖后的處理方法等。每個條目有“正確”“錯誤”“不知道”3個選項，與正確答案一致得1分，錯誤或不知道得0分，總分14分，得分越高說明低血糖知識掌握情況越好。糖尿病知識問卷具有良好的信效度，其中內容效度為0.923，Cronbach α信度為0.909。根據研究需要，部分采用標準分進行分析，標準分=（實際得分/最高可能得分）×100，并定義標準分＜60分為較差，60 ～ 80分為中等，＞80分為良好[3]。
采用面對面問卷調查的方式，共發放問卷6 043份，剔除不合格問卷，回收有效問卷5 961份，有效率98.64%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。一般資料采用頻數、百分比、均數±標準差等進行描述性分析。低血糖知識得分使用均數±標準差進行描述性分析，采用t檢驗或方差分析進行單因素分析。將患者基本情況變量作為自變量，低血糖知識作為因變量，進行多重逐步線性回歸分析，因變量采用原值，自變量中分類資料采用啞變量賦值，見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
變量賦值表
2 結果
2.1 一般資料
共入組5 961例，其中男3 233例（54.24%），女2 728例（47.76%）；年齡16 ～ 94歲，平均（59.5±12.5）歲；糖尿病病程1.08 ～ 44.95年，平均（8.79±6.85）年；2 105例（35.3%）最近1年發生過低血糖，發生次數為1 ～ 18次，中位次數5次；3 480例檢測了最近3個月的糖化血紅蛋白（HbA1c），水平為（8.27±2.23）%。
2.2 低血糖知識
低血糖知識總得分為（8.78±2.81）分，標準分為（62.71±10.34）分，知曉情況呈中等。低血糖知識各條目及其正確率見表 2。其中“低血糖的癥狀有出汗”是正確的，其回答正確率最高，為89.9%，“發生低血糖時應立即進食一塊巧克力或者餅干”是錯誤的，其回答正確率最低，僅為3.1%。
表2
低血糖知識各條目及其正確率（n=5 961）
2.3 低血糖知識的單因素分析
糖尿病患者低血糖知識總分與患者性別、文化程度、病程、是否接受過并發癥教育、是否定期復查、低血糖次數有關（P＜0.05），與年齡無關（P＞0.05），見表 3。
表3
糖尿病患者低血糖知識影響因素的單因素分析
2.4 低血糖知識的多因素分析
多重逐步線性回歸分析結果顯示，文化程度、糖尿病病程、是否定期復查糖尿病、是否接受過并發癥教育、低血糖次數是低血糖知識得分的影響因素（P＜0.05），見表 4。
表4
糖尿病患者低血糖知識的多元逐步線性回歸分析
3 討論
3.1 我國2型糖尿病患者血糖水平差
本次調查中2 102例（35.3%）患者在最近1年中發生過低血糖，而美國一項大型研究顯示23%的2型糖尿病患者在最近1年中發生過低血糖[4]，提示我國低血糖現狀較為嚴峻。研究中患者HbA1c為（8.27±2.23）%，高于糖尿病患者的HbA1c控制目標（＜7%）[2]，反映出我國2型糖尿病患者血糖控制水平較差。有報道稱相對于HbA1c≥7%者，在HbA1c＜7%的患者中，更易發生無感知低血糖且持續時間較長，但HbA1c≥7%，并不能作為降低低血糖風險的可靠指標[5]。對于低血糖的高危人群，最重要的是避免低血糖發生，HbA1c控制在7%～9%可以接受，一旦＞9%，獲益風險比明顯下降[6]。因此，低血糖高危人群的血糖控制應結合個體情況，保證合理安全降糖。
3.2 糖尿病患者低血糖知識尚顯不足
本此調查中2型糖尿病患者低血糖知識總得分為（8.78±2.81）分，標準分為（62.71±10.34）分，呈中等水平。引起低血糖的因素中患者大都認識到活動增加及胰島素用量過多可引起低血糖，而對空腹、攝入低碳水化合物和富含高碳水化合物飲食的同時飲酒可造成低血糖的知曉率低（僅為37.8%），可見飲酒所帶來的低血糖風險并未被廣泛認識，這樣會增加飲酒的糖尿病患者的低血糖發生率。從患者對低血糖癥狀的認識可以看出，出汗、眩暈的知曉情況良好，另外分別有54.6%和67.1%的患者認識到言語含糊不清、意識混亂是低血糖的癥狀。有研究表明老年人感知低血糖的能力差且低血糖癥狀持續的時間長[7]，意識受損的低血糖的發生率與嚴重低血糖及生化低血糖出現的頻率密切相關[8]，尤其針對老年糖尿病患者言語含糊不清、意識混亂的低血糖癥狀極易與腦血管疾病混淆，因此，更應加強此類低血糖癥狀的教育以便及時識別低血糖的發生。62.6%和53.0%的患者錯誤認為口渴和多尿為低血糖的臨床表現。患者將口渴、多尿等糖尿病臨床表現誤判成低血糖癥狀，出現此類癥狀時可能會進食高碳水化合物飲食而對血糖控制造成很大影響。在低血糖的處理措施中，96.9%的患者誤認為發生低血糖時應該立即進食一塊巧克力或者餅干，以緩解低血糖癥狀；而有88.7%的患者認為應該立刻喝含糖的飲料。可見部分患者對低血糖正確的處理方法還不清楚。在今后的健康教育中應該加強對低血糖正確處理方式的宣教，防止造成嚴重的不良后果。
3.3 糖尿病患者低血糖知識受多種因素影響
經多因素分析得出，文化程度、是否糖尿病病程、是否定期復查、是否接受并發癥教育、是否發生過低血糖及發生低血糖的次數是低血糖知識的影響因素。文化程度高者，接受低血糖知識的機會和途徑多，且對低血糖知識的理解及掌握能力更好，因此低血糖知識知曉度較文化程度低者有顯著優勢。隨著糖尿病病程的延長和定期復查的執行率提高，患者接受到的低血糖等并發癥教育次數增多，內容也逐漸豐富化，均可減少低血糖知識的盲區及誤區，以提高低血糖知識，減少并發癥的發生。低水平的糖尿病知識，對糖尿病并發癥的發展而言是嚴重的危險因素[9]。有研究表明，糖尿病教育對糖尿病患者主觀能力、自我管理行為和血糖控制有顯著的提升[10]。而糖尿病教育在改善行為的同時，必定提高了相關知識，只有讓患者掌握全面、系統的知識，才更有利于行為的改變。另外，本研究中未發生低血糖的患者低血糖知識水平低于發生過低血糖的患者，說明發生低血糖后患者感受到了低血糖的嚴重性，會更主動尋求發生低血糖的危險因素、臨床表現及急救方法等知識，防止再次發生低血糖。提示需加強針對未發生過低血糖的患者的低血糖健康教育，提高其對低血糖危害性的認識，增強對低血糖防治行為的依從性，積極預防低血糖發生。因此在今后的低血糖教育中，應重點關注低文化程度者、糖尿病病程短者、未發生過低血糖的患者，結合患者個體情況，針對性地分析合理的血糖控制范圍、可能發生低血糖的原因等具體問題，使患者可以更深入、全面地認識到自我血糖狀況，有效防治并發癥。
本研究中低血糖發生次數越多，知識水平也較高，表明可能由于發生低血糖次數增多，患者接受教育越多；但反過來看，也反映出具備較高低血糖知識的患者仍可能多次發生低血糖。分析原因可能是患者并未將已有的低血糖防治知識運用于日常自我管理中。多數研究表明健康教育路徑可改善患者自我管理行為[11-12]，而教育者在采用健康教育路徑的同時，運用“知信行”模式，關注知識、態度、行為的連續性，并結合個體情況了解患者不同的需求，可更利于健康教育的實施[13-14]。因此，針對屢次出現低血糖的患者，醫務人員應結合個體特點分析低血糖發生的原因，提出指導意見，并隨訪患者行為的改變。
綜上所述，我國2型糖尿病患者血糖控制及低血糖知識現狀不容樂觀。醫務人員行糖尿病教育時需結合患者自身特點，制定合理的降糖及血糖監測方案，同時關注患者低血糖知識水平，只有在良好的知識基礎上，才能更有效地防控低血糖發生。本研究為全國范圍的大型調查，內容涉及糖尿病患者的知識、態度、自我管理，具有良好的代表性，但針對低血糖的知識內容也有一定的局限性，在今后的研究中，可以此為研究基礎展開進一步深入、系統的低血糖危險因素及預防措施的認知調查。
良好的血糖控制是糖尿病治療和預后的關鍵。但隨著血糖控制愈接近正常值，愈易出現低血糖癥狀。低血糖不僅阻礙良好的血糖控制，且嚴重的低血糖也是2型糖尿病致殘、致死的重要原因[1]。因此，低血糖的危害性應引起糖尿病患者的高度關注，其中低血糖知識的知曉度是有效防范低血糖的首要環節。目前少有大型研究分析糖尿病患者低血糖知識現狀。本研究旨在調查全國2型糖尿病患者低血糖知識現狀，并分析其影響因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣的方法于2010年4月－7月對全國29個省、直轄市的50個研究中心，144所二級、三級醫院和社區醫院的門診及住院的2型糖尿病患者進行調查。樣本納入標準：① 符合1999年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準[2]，確診為2型糖尿病的患者；② 確診2型糖尿病1年以上者；③ 同意參加調查者。排除標準：① 有認知功能障礙及智力障礙者；② 不合作者。
1.2 研究方法
調查工具包括：① 糖尿病患者一般資料問卷，包括患者性別、年齡、文化程度、職業、病程、是否接受過健康教育、是否定期復查等。② 糖尿病知識問卷，其中低血糖涉及14個條目，包括：低血糖的概念及誘因、低血糖的癥狀、發生低血糖后的處理方法等。每個條目有“正確”“錯誤”“不知道”3個選項，與正確答案一致得1分，錯誤或不知道得0分，總分14分，得分越高說明低血糖知識掌握情況越好。糖尿病知識問卷具有良好的信效度，其中內容效度為0.923，Cronbach α信度為0.909。根據研究需要，部分采用標準分進行分析，標準分=（實際得分/最高可能得分）×100，并定義標準分＜60分為較差，60 ～ 80分為中等，＞80分為良好[3]。
采用面對面問卷調查的方式，共發放問卷6 043份，剔除不合格問卷，回收有效問卷5 961份，有效率98.64%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。一般資料采用頻數、百分比、均數±標準差等進行描述性分析。低血糖知識得分使用均數±標準差進行描述性分析，采用t檢驗或方差分析進行單因素分析。將患者基本情況變量作為自變量，低血糖知識作為因變量，進行多重逐步線性回歸分析，因變量采用原值，自變量中分類資料采用啞變量賦值，見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
變量賦值表
2 結果
2.1 一般資料
共入組5 961例，其中男3 233例（54.24%），女2 728例（47.76%）；年齡16 ～ 94歲，平均（59.5±12.5）歲；糖尿病病程1.08 ～ 44.95年，平均（8.79±6.85）年；2 105例（35.3%）最近1年發生過低血糖，發生次數為1 ～ 18次，中位次數5次；3 480例檢測了最近3個月的糖化血紅蛋白（HbA1c），水平為（8.27±2.23）%。
2.2 低血糖知識
低血糖知識總得分為（8.78±2.81）分，標準分為（62.71±10.34）分，知曉情況呈中等。低血糖知識各條目及其正確率見表 2。其中“低血糖的癥狀有出汗”是正確的，其回答正確率最高，為89.9%，“發生低血糖時應立即進食一塊巧克力或者餅干”是錯誤的，其回答正確率最低，僅為3.1%。
表2
低血糖知識各條目及其正確率（n=5 961）
2.3 低血糖知識的單因素分析
糖尿病患者低血糖知識總分與患者性別、文化程度、病程、是否接受過并發癥教育、是否定期復查、低血糖次數有關（P＜0.05），與年齡無關（P＞0.05），見表 3。
表3
糖尿病患者低血糖知識影響因素的單因素分析
2.4 低血糖知識的多因素分析
多重逐步線性回歸分析結果顯示，文化程度、糖尿病病程、是否定期復查糖尿病、是否接受過并發癥教育、低血糖次數是低血糖知識得分的影響因素（P＜0.05），見表 4。
表4
糖尿病患者低血糖知識的多元逐步線性回歸分析
3 討論
3.1 我國2型糖尿病患者血糖水平差
本次調查中2 102例（35.3%）患者在最近1年中發生過低血糖，而美國一項大型研究顯示23%的2型糖尿病患者在最近1年中發生過低血糖[4]，提示我國低血糖現狀較為嚴峻。研究中患者HbA1c為（8.27±2.23）%，高于糖尿病患者的HbA1c控制目標（＜7%）[2]，反映出我國2型糖尿病患者血糖控制水平較差。有報道稱相對于HbA1c≥7%者，在HbA1c＜7%的患者中，更易發生無感知低血糖且持續時間較長，但HbA1c≥7%，并不能作為降低低血糖風險的可靠指標[5]。對于低血糖的高危人群，最重要的是避免低血糖發生，HbA1c控制在7%～9%可以接受，一旦＞9%，獲益風險比明顯下降[6]。因此，低血糖高危人群的血糖控制應結合個體情況，保證合理安全降糖。
3.2 糖尿病患者低血糖知識尚顯不足
本此調查中2型糖尿病患者低血糖知識總得分為（8.78±2.81）分，標準分為（62.71±10.34）分，呈中等水平。引起低血糖的因素中患者大都認識到活動增加及胰島素用量過多可引起低血糖，而對空腹、攝入低碳水化合物和富含高碳水化合物飲食的同時飲酒可造成低血糖的知曉率低（僅為37.8%），可見飲酒所帶來的低血糖風險并未被廣泛認識，這樣會增加飲酒的糖尿病患者的低血糖發生率。從患者對低血糖癥狀的認識可以看出，出汗、眩暈的知曉情況良好，另外分別有54.6%和67.1%的患者認識到言語含糊不清、意識混亂是低血糖的癥狀。有研究表明老年人感知低血糖的能力差且低血糖癥狀持續的時間長[7]，意識受損的低血糖的發生率與嚴重低血糖及生化低血糖出現的頻率密切相關[8]，尤其針對老年糖尿病患者言語含糊不清、意識混亂的低血糖癥狀極易與腦血管疾病混淆，因此，更應加強此類低血糖癥狀的教育以便及時識別低血糖的發生。62.6%和53.0%的患者錯誤認為口渴和多尿為低血糖的臨床表現。患者將口渴、多尿等糖尿病臨床表現誤判成低血糖癥狀，出現此類癥狀時可能會進食高碳水化合物飲食而對血糖控制造成很大影響。在低血糖的處理措施中，96.9%的患者誤認為發生低血糖時應該立即進食一塊巧克力或者餅干，以緩解低血糖癥狀；而有88.7%的患者認為應該立刻喝含糖的飲料。可見部分患者對低血糖正確的處理方法還不清楚。在今后的健康教育中應該加強對低血糖正確處理方式的宣教，防止造成嚴重的不良后果。
3.3 糖尿病患者低血糖知識受多種因素影響
經多因素分析得出，文化程度、是否糖尿病病程、是否定期復查、是否接受并發癥教育、是否發生過低血糖及發生低血糖的次數是低血糖知識的影響因素。文化程度高者，接受低血糖知識的機會和途徑多，且對低血糖知識的理解及掌握能力更好，因此低血糖知識知曉度較文化程度低者有顯著優勢。隨著糖尿病病程的延長和定期復查的執行率提高，患者接受到的低血糖等并發癥教育次數增多，內容也逐漸豐富化，均可減少低血糖知識的盲區及誤區，以提高低血糖知識，減少并發癥的發生。低水平的糖尿病知識，對糖尿病并發癥的發展而言是嚴重的危險因素[9]。有研究表明，糖尿病教育對糖尿病患者主觀能力、自我管理行為和血糖控制有顯著的提升[10]。而糖尿病教育在改善行為的同時，必定提高了相關知識，只有讓患者掌握全面、系統的知識，才更有利于行為的改變。另外，本研究中未發生低血糖的患者低血糖知識水平低于發生過低血糖的患者，說明發生低血糖后患者感受到了低血糖的嚴重性，會更主動尋求發生低血糖的危險因素、臨床表現及急救方法等知識，防止再次發生低血糖。提示需加強針對未發生過低血糖的患者的低血糖健康教育，提高其對低血糖危害性的認識，增強對低血糖防治行為的依從性，積極預防低血糖發生。因此在今后的低血糖教育中，應重點關注低文化程度者、糖尿病病程短者、未發生過低血糖的患者，結合患者個體情況，針對性地分析合理的血糖控制范圍、可能發生低血糖的原因等具體問題，使患者可以更深入、全面地認識到自我血糖狀況，有效防治并發癥。
本研究中低血糖發生次數越多，知識水平也較高，表明可能由于發生低血糖次數增多，患者接受教育越多；但反過來看，也反映出具備較高低血糖知識的患者仍可能多次發生低血糖。分析原因可能是患者并未將已有的低血糖防治知識運用于日常自我管理中。多數研究表明健康教育路徑可改善患者自我管理行為[11-12]，而教育者在采用健康教育路徑的同時，運用“知信行”模式，關注知識、態度、行為的連續性，并結合個體情況了解患者不同的需求，可更利于健康教育的實施[13-14]。因此，針對屢次出現低血糖的患者，醫務人員應結合個體特點分析低血糖發生的原因，提出指導意見，并隨訪患者行為的改變。
綜上所述，我國2型糖尿病患者血糖控制及低血糖知識現狀不容樂觀。醫務人員行糖尿病教育時需結合患者自身特點，制定合理的降糖及血糖監測方案，同時關注患者低血糖知識水平，只有在良好的知識基礎上，才能更有效地防控低血糖發生。本研究為全國范圍的大型調查，內容涉及糖尿病患者的知識、態度、自我管理，具有良好的代表性，但針對低血糖的知識內容也有一定的局限性，在今后的研究中，可以此為研究基礎展開進一步深入、系統的低血糖危險因素及預防措施的認知調查。
