引用本文： 劉莉, 陳林, 曹曉翼, 馬康瑛. PDCA循環在血液透析中心責任制整體護理中的應用. 華西醫學, 2016, 31(1): 128-130. doi: 10.7507/1002-0179.20160036 復制
終末期腎病是最常見的慢性疾病之一，其發病率和患病率持續攀升[1-2]。血液透析是慢性腎病的替代療法，應用于臨床已有40多年歷史。護理質量改進是醫院管理者的永恒主題[3]。PDCA循環是在全面質量管理的基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理理論[4]。該理論將護理工作中需要解決的問題分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和處理（A）4個階段[5]，已被諸多領域采用并廣泛應用于臨床護理、護理教學、護理管理、社區護理等多個方面。血液透析中心相對于其他科室來說具有專業性強、風險大、技術難度大、設計知識面廣等特點，因此在血液透析中心實施PDCA循環有利于護士全面掌握患者的病情變化，實施整體護理。本研究將PDCA循環運用到實際工作中，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取2014年6月－7月在本血液透析中心行血液透析的20例患者作為干預組，隨機選取2014年3月－4月行血液透析的20例患者作為對照組。干預組男9例，女11例；年齡23～65歲，平均48歲，其中≥60歲3例，＜60歲17例；疾病情況：急性腎功能衰竭2例，慢性腎功能衰竭16例，急性藥物中毒1例，其他1例。對照組男8例，女12例；年齡25～68歲，平均51歲，其中≥60歲3例，＜60歲17例；疾病情況：急性腎功能衰竭3例，慢性腎功能衰竭14例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標準：① 符合慢性腎功能衰竭、尿毒癥的診斷標準；② 行維持性門診血液透析；③ 年齡≥18歲；④ 自愿參與本研究。排除標準：① 不能讀書識字；② 精神疾患或意識障礙。
1.2 方法
干預組患者由20名護士實施PDCA循環責任制整體護理，對照組患者由20名護士行常規責任制整體護理。兩組患者的責任護士不重復，其中本科22人，大專18人；主管護師2人，護師30人，護士8人；年齡20～50歲。
1.2.1 常規責任制整體護理
以責任制整體護理為指導思想，以護理程序為框架，以優質護理服務為原則，護理評估全面系統，病情觀察內容細致，護理措施具體可行，健康指導實用性強。
1.2.2 PDCA具體步驟
① 計劃（Plan）：A.明確護理目標；成立整體護理質量評價小組，制定實施方案和護理結果的量化標準以及評價指標；B.每周進行1次整體護理示范查房；C.預期目標：使患者滿意度和整體護理質量考核分數明顯上升。預計完成時間2014年7月31日。
② 實施（Do）。A.整體護理小組培訓人員針對此次抽查中發現的問題進行學習，重點加強對新進護士的學習和培訓，要求各級護理人員認真落實責任制整體護理；B.通過組織業務學習，幫助護士轉變護理理念，提供連續、全程、無縫隙的護理服務，增強護士的責任感和服務意識，使優質護理服務深入人心；C.實行責任制整體護理扁平化模式，使護士分工明確，責任到人；D.不定期抽查護士整體護理落實情況。
③ 檢查（Check）。先由各組組內成員自查，再由PDCA循環小組檢查，最后由護士長進行重點檢查。
④ 處理（Action）。① 通過以上措施，效果良好，能達到預期目標；② 科室定期召開整體護理質量評價小組會議，將評價結果匯總到護士長，同時將護理質量改進措施和建議反饋給各級相關人員，形成由下向上、再由上向下的反饋系統。該循環機制形成后，各級人員均明確了自己的職責以及需要完成的任務，護理工作有條不紊，避免了護理工作的隨意性和盲目性，通過一次次的循環，有效的管理方法得到認可和堅持，存在的問題和新產生的問題納入下一個循環，從而改進和提高了科室的管理水平，使患者滿意度和護士責任制整體護理質量考核分數均明顯提高。
1.2.3 制定統一的質量標準
護理部結合本中心工作實際，以四川大學華西醫院優質護理服務相關質量標準為依據，制定并完善了優質護理服務質量暨責任制整體護理質量評價標準。
1.2.4 評價方法
① 患者滿意度：根據四川大學華西醫院患者滿意度評分表由患者實施自評；② 優質護理服務暨責任制整體護理服務質量考核：根據四川大學華西醫院優質護理服務暨責任制整體護理服務質量考核評分表從基本要求、基礎項目、護理程序應用、效果評價4個部分由PDCA循環護理小組對護士進行考核評分。干預實施前與干預實施后1個月后，分別評估兩組患者的滿意度與護士的優質護理服務質量。
1.3 統計學方法
應用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料比較采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。
2 結果
2.1 患者滿意度
干預實施前干預組和對照組患者的滿意度（92.00±2.15）、（93.50±2.40）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預1個月后，干預組的患者滿意度為（98.50±1.40）分，與對照組 [（94.00±2.66）分]比較差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組干預前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 責任制整體護理服務質量
干預實施前兩組護士的護理服務質量考核4個分的得分差異無統計學意義（P＞0.05），干預1個月后干預組的基本要求、基礎項目和效果評價得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組護士的護理程序應用得分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組實施護理服務質量考核4個部分的得分均高于干預前，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
干預實施前后兩組護士的責任制整體護理服務質量考核評分比較（n=20，3 討論
全面質量管理是一種綜合的、全面的經營管理方式和理念，旨在通過提高顧客滿意度來實現組織的長期成功，維護組織全體成員及全社會的利益[6]。PDCA循環是一種程序化、標準化、科學化的管理方式，能使工作質量不斷得到提高[7] ，而護理質量持續改進是護理質量管理的核心，有助于加強護理管理，提高護理質量。
護理工作模式是以人的健康為中心的整體護理，PDCA循環則是提高護理管理質量標準最基本的方法。自醫院開展“優質護理服務示范工程”活動后，本中心將PDCA循環管理方法應用于臨床護理管理實踐：① 通過組織業務學習，幫助護士轉變了護理理念，提供連續、全程、無縫隙的護理服務，增強護士的責任感和服務意識，密使優質護理服務深入人心；② 建立服務于患者的職業文化，主動為患者提供優質護理服務，使患者深切感受到護理行業良好的職業道德修養和護士高品質的護理服務；③ 實行責任制整體護理扁平化模式，使護士分工明確，責任到人。本研究結果顯示，干預后1個月，干預組患者的滿意度明顯優于對照組，該研究結果與方水芹[8]對門診患者及張淑敏等[9]對住院患者的研究類似，提示PDCA循環責任制整體護理可有效提高患者的滿意度。在延續健康教育過程中還能不斷收集反饋信息，以達到醫院、患者、家屬三贏的效果[10]，實現了護理零投訴的目標。
近年來，相關研究表明，PDCA循環管理模式在其他專科中應用取得了滿意效果[11-12]，并可持續提高醫院的優質護理服務質量[13]。本研究結果也顯示，實施PDCA循環責任制整體護理組護士的護理服務質量考核中的基本要求與基礎項目兩項得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究制定的PDCA循環護理流程明確界定各層級護士的崗位職責與基礎護理的服務內容，將基礎護理工作常規化、流程化，確立各時段工作重點；同時本研究制定的干預措施加大對基礎護理工作的隨機檢查力度，將基礎護理質量作為質量控制的必查內容，這些措施均可有效提高優質護理服務質量的基礎項目得分。
本研究結果亦表明，干預后兩組護士的護理程序應用得分差異無統計學意義（P＞0.05），但干預組護士的護理程序得分干預后高于干預前，提示PDCA循環管理可提高護士對護理程序的掌握程度，該研究結果可能與護士經PDCA循環管理干預后，護士對患者的病情更加熟悉，護理記錄更為準確規范，護理計劃和措施切實可行有關。
此外，研究結果顯示，經干預后干預組護士的效果評價的得分明顯高于對照組。本研究中責任制整體護理質量考核的第四部分效果評價主要是針對患者的健康宣教，包括患者知曉自己的責任護士，了解治療期間的安全注意事項及主要檢查用藥，患者掌握相關護理知識和家屬掌握照顧患者的注意事項，患者及家屬對護理人員的態度滿意與否。隨著社會的發展和醫療模式的改變，患者對醫療的要求越來越高，護士自我提升的需要也越來越迫切，不僅要做好基礎護理、執行醫囑等，更需要做好心理護理、康復指導等[14]。因此，PDCA循環理論在血液透析患者的護理健康教育中有重要意義，有利于患者建立和形成健康行為和生活方式，加強患者自我護理能力，提高患者的生活質量[15] 。
綜上所述，PDCA責任制整體護理可有效提高血液透析患者的滿意度，提高血液透析中心護士的優質護理服務質量，今后可在進一步臨床推廣。
終末期腎病是最常見的慢性疾病之一，其發病率和患病率持續攀升[1-2]。血液透析是慢性腎病的替代療法，應用于臨床已有40多年歷史。護理質量改進是醫院管理者的永恒主題[3]。PDCA循環是在全面質量管理的基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理理論[4]。該理論將護理工作中需要解決的問題分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和處理（A）4個階段[5]，已被諸多領域采用并廣泛應用于臨床護理、護理教學、護理管理、社區護理等多個方面。血液透析中心相對于其他科室來說具有專業性強、風險大、技術難度大、設計知識面廣等特點，因此在血液透析中心實施PDCA循環有利于護士全面掌握患者的病情變化，實施整體護理。本研究將PDCA循環運用到實際工作中，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取2014年6月－7月在本血液透析中心行血液透析的20例患者作為干預組，隨機選取2014年3月－4月行血液透析的20例患者作為對照組。干預組男9例，女11例；年齡23～65歲，平均48歲，其中≥60歲3例，＜60歲17例；疾病情況：急性腎功能衰竭2例，慢性腎功能衰竭16例，急性藥物中毒1例，其他1例。對照組男8例，女12例；年齡25～68歲，平均51歲，其中≥60歲3例，＜60歲17例；疾病情況：急性腎功能衰竭3例，慢性腎功能衰竭14例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標準：① 符合慢性腎功能衰竭、尿毒癥的診斷標準；② 行維持性門診血液透析；③ 年齡≥18歲；④ 自愿參與本研究。排除標準：① 不能讀書識字；② 精神疾患或意識障礙。
1.2 方法
干預組患者由20名護士實施PDCA循環責任制整體護理，對照組患者由20名護士行常規責任制整體護理。兩組患者的責任護士不重復，其中本科22人，大專18人；主管護師2人，護師30人，護士8人；年齡20～50歲。
1.2.1 常規責任制整體護理
以責任制整體護理為指導思想，以護理程序為框架，以優質護理服務為原則，護理評估全面系統，病情觀察內容細致，護理措施具體可行，健康指導實用性強。
1.2.2 PDCA具體步驟
① 計劃（Plan）：A.明確護理目標；成立整體護理質量評價小組，制定實施方案和護理結果的量化標準以及評價指標；B.每周進行1次整體護理示范查房；C.預期目標：使患者滿意度和整體護理質量考核分數明顯上升。預計完成時間2014年7月31日。
② 實施（Do）。A.整體護理小組培訓人員針對此次抽查中發現的問題進行學習，重點加強對新進護士的學習和培訓，要求各級護理人員認真落實責任制整體護理；B.通過組織業務學習，幫助護士轉變護理理念，提供連續、全程、無縫隙的護理服務，增強護士的責任感和服務意識，使優質護理服務深入人心；C.實行責任制整體護理扁平化模式，使護士分工明確，責任到人；D.不定期抽查護士整體護理落實情況。
③ 檢查（Check）。先由各組組內成員自查，再由PDCA循環小組檢查，最后由護士長進行重點檢查。
④ 處理（Action）。① 通過以上措施，效果良好，能達到預期目標；② 科室定期召開整體護理質量評價小組會議，將評價結果匯總到護士長，同時將護理質量改進措施和建議反饋給各級相關人員，形成由下向上、再由上向下的反饋系統。該循環機制形成后，各級人員均明確了自己的職責以及需要完成的任務，護理工作有條不紊，避免了護理工作的隨意性和盲目性，通過一次次的循環，有效的管理方法得到認可和堅持，存在的問題和新產生的問題納入下一個循環，從而改進和提高了科室的管理水平，使患者滿意度和護士責任制整體護理質量考核分數均明顯提高。
1.2.3 制定統一的質量標準
護理部結合本中心工作實際，以四川大學華西醫院優質護理服務相關質量標準為依據，制定并完善了優質護理服務質量暨責任制整體護理質量評價標準。
1.2.4 評價方法
① 患者滿意度：根據四川大學華西醫院患者滿意度評分表由患者實施自評；② 優質護理服務暨責任制整體護理服務質量考核：根據四川大學華西醫院優質護理服務暨責任制整體護理服務質量考核評分表從基本要求、基礎項目、護理程序應用、效果評價4個部分由PDCA循環護理小組對護士進行考核評分。干預實施前與干預實施后1個月后，分別評估兩組患者的滿意度與護士的優質護理服務質量。
1.3 統計學方法
應用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料比較采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。
2 結果
2.1 患者滿意度
干預實施前干預組和對照組患者的滿意度（92.00±2.15）、（93.50±2.40）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預1個月后，干預組的患者滿意度為（98.50±1.40）分，與對照組 [（94.00±2.66）分]比較差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組干預前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 責任制整體護理服務質量
干預實施前兩組護士的護理服務質量考核4個分的得分差異無統計學意義（P＞0.05），干預1個月后干預組的基本要求、基礎項目和效果評價得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組護士的護理程序應用得分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組實施護理服務質量考核4個部分的得分均高于干預前，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
干預實施前后兩組護士的責任制整體護理服務質量考核評分比較（n=20，3 討論
全面質量管理是一種綜合的、全面的經營管理方式和理念，旨在通過提高顧客滿意度來實現組織的長期成功，維護組織全體成員及全社會的利益[6]。PDCA循環是一種程序化、標準化、科學化的管理方式，能使工作質量不斷得到提高[7] ，而護理質量持續改進是護理質量管理的核心，有助于加強護理管理，提高護理質量。
護理工作模式是以人的健康為中心的整體護理，PDCA循環則是提高護理管理質量標準最基本的方法。自醫院開展“優質護理服務示范工程”活動后，本中心將PDCA循環管理方法應用于臨床護理管理實踐：① 通過組織業務學習，幫助護士轉變了護理理念，提供連續、全程、無縫隙的護理服務，增強護士的責任感和服務意識，密使優質護理服務深入人心；② 建立服務于患者的職業文化，主動為患者提供優質護理服務，使患者深切感受到護理行業良好的職業道德修養和護士高品質的護理服務；③ 實行責任制整體護理扁平化模式，使護士分工明確，責任到人。本研究結果顯示，干預后1個月，干預組患者的滿意度明顯優于對照組，該研究結果與方水芹[8]對門診患者及張淑敏等[9]對住院患者的研究類似，提示PDCA循環責任制整體護理可有效提高患者的滿意度。在延續健康教育過程中還能不斷收集反饋信息，以達到醫院、患者、家屬三贏的效果[10]，實現了護理零投訴的目標。
近年來，相關研究表明，PDCA循環管理模式在其他專科中應用取得了滿意效果[11-12]，并可持續提高醫院的優質護理服務質量[13]。本研究結果也顯示，實施PDCA循環責任制整體護理組護士的護理服務質量考核中的基本要求與基礎項目兩項得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究制定的PDCA循環護理流程明確界定各層級護士的崗位職責與基礎護理的服務內容，將基礎護理工作常規化、流程化，確立各時段工作重點；同時本研究制定的干預措施加大對基礎護理工作的隨機檢查力度，將基礎護理質量作為質量控制的必查內容，這些措施均可有效提高優質護理服務質量的基礎項目得分。
本研究結果亦表明，干預后兩組護士的護理程序應用得分差異無統計學意義（P＞0.05），但干預組護士的護理程序得分干預后高于干預前，提示PDCA循環管理可提高護士對護理程序的掌握程度，該研究結果可能與護士經PDCA循環管理干預后，護士對患者的病情更加熟悉，護理記錄更為準確規范，護理計劃和措施切實可行有關。
此外，研究結果顯示，經干預后干預組護士的效果評價的得分明顯高于對照組。本研究中責任制整體護理質量考核的第四部分效果評價主要是針對患者的健康宣教，包括患者知曉自己的責任護士，了解治療期間的安全注意事項及主要檢查用藥，患者掌握相關護理知識和家屬掌握照顧患者的注意事項，患者及家屬對護理人員的態度滿意與否。隨著社會的發展和醫療模式的改變，患者對醫療的要求越來越高，護士自我提升的需要也越來越迫切，不僅要做好基礎護理、執行醫囑等，更需要做好心理護理、康復指導等[14]。因此，PDCA循環理論在血液透析患者的護理健康教育中有重要意義，有利于患者建立和形成健康行為和生活方式，加強患者自我護理能力，提高患者的生活質量[15] 。
綜上所述，PDCA責任制整體護理可有效提高血液透析患者的滿意度，提高血液透析中心護士的優質護理服務質量，今后可在進一步臨床推廣。
