引用本文： 陳長春, 楊彥, 何森, 王雅莉, 游桂英, 劉雪慧. 橈動脈穿刺術后并發骨筋膜室綜合征伴感染的護理一例. 華西醫學, 2016, 31(7): 1317-1318. doi: 10.7507/1002-0179.201600361 復制
1 病例介紹
患者 女，73歲。因“右上臂經橈動脈穿刺術后腫脹伴麻木及水皰4 d ”于2015年8月2日急診收入我院。患者于2015年7月29日在外院經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入，術后出現右上臂腫脹、麻木及水皰，當地醫院治療效果欠佳，為進一步治療急診收至我科。入院體格檢查：體溫37.7℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓155/47 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，急性病容，精神、食欲差；心臟、肺部及腹部體格檢查未見明顯異常；右上肢腫脹明顯（Ⅲ度），右前臂可見散在大小不等水皰，最大約4 cm×5 cm，部分已破損并可見少許滲血、滲液及結痂（圖 1a），右前臂及肘關節活動障礙，右肘關節以上皮膚無疼痛感，左側肢體未見特殊異常（圖 1b）。入院輔助檢查：白細胞計數30×109/L，中性粒細胞百分率94.6%，血紅蛋白90 g/L；肌鈣蛋白165.2 ng/L，肌紅蛋白＞3 000 ng/mL，尿鈉素1 747 pg/mL，肌鈣蛋白17 910 U/L，血鉀3.83 mmol/L，血肌酐246 μmol/L；心臟彩色多普勒超聲示：室間隔增厚、主動脈退行性變伴反流、左心室舒張功能降低等；上肢血管CT增強掃描及三維重建：右側肱動、靜脈、尺橈動脈走行未見異常，右側尺動脈中遠段及橈動脈遠段見多處局限性充盈不良，右上臂及前臂軟組織腫脹，肌肉密度減低，左側動靜脈未見特殊異常。診斷：右上臂骨筋膜室綜合征伴感染。
圖1
患者上肢各時間點彩色像
a. 入院時右側上肢 b. 入院時左側上肢 c. 右側上肢水皰低位戳孔引流后 d. 出院時右側上肢
入院后即開始予以亞胺培南西司他丁鈉及萬古霉素抗感染，同時請骨科、感染科及腎臟內科會診，骨科決定暫時不予切開手術治療，遂床旁予以連續腎臟替代療法、間斷輸血、適當補液及維生素B12等治療。8月4日請燒傷科會診行水皰低位戳孔引流（圖 1c），并抬高患肢、每日消毒皮膚破損處。治療過程中患者仍有發熱，遂于8月14日調整抗感染方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉及萬古霉素，并隔日行血液透析治療；同時予以上臂外敷六合丹（四川大學華西醫院自制，1次/d），待前臂皮膚無破損后改為外敷整個患肢（1次/d）。經積極處理后，患者右手臂腫脹較入院時明顯減輕，右上肢皮膚觸覺恢復至肘關節平面；因腎臟功能逐步恢復，于8月18日停止血液透析。經積極治療后，患者右手前臂破損皮膚完全恢復完整，無感染征兆（圖 1d），手臂能做內旋、外翻及抬高患肢50～60°、曲肘＞20°。復查結果為：白細胞計數11.92×109/L，中性粒細胞百分率87.7%，血紅蛋白90 g/L；肌鈣蛋白36.1 ng/mL，肌紅蛋白152 ng/mL；尿鈉素325 pg/mL、肌鈣蛋白8 779 U/L，血鉀3.33 mmol/L，血肌酐246 μmol/L。患者于2015年8月24日出院回當地繼續治療。
2 護理
因骨筋膜室綜合征病情嚴重，可導致患側肢體功能喪失，甚至危及生命等，現將經橈動脈途徑冠狀動脈介入術后與骨筋膜室綜合征的相關護理注意事項總結如下。
2.1 傷口出血的觀察
行經皮冠狀動脈介入治療的患者常在術前、術中及術后使用大量抗凝藥物，因此對傷口出血的觀察尤為重要。該患者穿刺處持續出血，出現血紅蛋白進行性下降，進而導致血容量不足。護理措施：①患者術后回病房時首先檢查患肢穿刺處情況，嚴密觀察穿刺處敷料有無滲血，并不定時詢問患者主訴；②予持續床旁心電監護，觀察患者血壓及心率情況，是否有低血容量發生；③觀察患者的末梢血運情況，有無唇甲蒼白、術肢指端發麻、尿量減少等。
2.2 術后末梢循環的觀察
骨筋膜室綜合征的早期表現可以出現患肢疼痛、蒼白、感覺異常、肌肉癱瘓、被動牽拉痛等臨床表現，其中以被動牽拉痛、脈搏減弱和感覺異常為重要表現[1]。
護理人員要不定時觀察患者的皮膚溫度及局部顏色；當靜脈血液回流受阻時肢端為淤血性表現，皮膚呈青紫色；動脈供血受阻時肢端呈缺血性表現，表現為皮膚蒼白，當血運進一步受阻時皮膚呈蒼白狀等表現。
2.3 疼痛的觀察和護理
護理人員要及時準確地觀察疼痛的時間，及時向主管醫師匯報，并做好記錄，積極協助醫師做相應的處理。該患者在院外時，術肢疼痛進行性加重未及時得到正確的處理，轉入我科時術肢已失去疼痛感。
2.4 心理護理
該患者因術肢腫脹明顯伴前臂無知覺、失去活動功能，患肢重量增加無法正常活動，如外旋、內翻、曲軸等活動；患者心情極度低落，時常哭泣，哭訴要求截肢解脫。醫護人員應根據患者的特殊心理耐心傾聽患者的主訴，理解同情患者的感受，動態觀察患者的心理變化，積極正確地引導其樹立戰勝疾病的信心。
2.5 患肢體位的護理
抬高患肢15～30°，抬高時間不宜過長，防止供血不足，加重缺血，當肢端蒼白時，說明肢體動脈供血不足，應放平肢體[2]。
2.6 患肢水皰及破損皮膚的護理
請燒傷科會診行水皰低位戳孔引流，抬高患肢，每日聚維酮碘溶液消毒右手破損皮膚處，聚維酮碘紗布濕敷破損皮膚、六合丹濕敷完整皮膚處，1次/d。患肢下面墊棉墊保持皮膚清潔，及時更換敷料；翻身時動作輕柔，輕輕抬起患肢，嚴禁拖、拉、拽等患側肢體。
3 討論
經橈動脈途徑現已成為冠狀動脈介入治療的首選途徑，但仍可發生一些并發癥，如前臂疼痛不適、橈動脈痙攣及閉塞、前臂血腫及骨筋膜室綜合征。其中骨筋膜室綜合征是極為嚴重的并發癥[3-4]，常繼發于前臂血腫，由于骨筋膜室壓力增高壓迫橈動脈，導致前臂肌肉和正中神經發生進行性缺血壞死而出現相關臨床綜合征。國內各臨床研究的發病率有所差異，為0.1%～1.3%[5-6]。骨筋膜室綜合征是一種進展性疾病，早期癥狀可能不典型，但一旦進展到晚期，嚴重時可能因為肢端壞死需要截肢，甚至危及生命。因此，在臨床工作中，早期發現該并發癥并予以積極治療及護理具有重要意義。
因橈動脈或其分支發育細小、畸形或解剖變異，若反復穿刺、導絲、送入動脈鞘管、導管或退出導管時未行導絲保護，均可導致血管穿孔，加上血管加壓止血方法不正確及術前術中使用大量抗栓藥物，使血液進入前臂掌側骨筋膜室，導致室內壓急劇上升，動靜脈梯度下降，微循環障礙，肌肉和神經組織缺血，毛細血管滲透性增加，血漿滲入組織間隙，形成水腫，如此反復，產生缺血、水腫的惡性循環，從而發生急性骨筋膜室綜合征。神經缺血30 min將出現感覺異常，肌肉缺血2～4 h可導致功能障礙，缺血12～24 h二者均將出現不可逆的損害[6]。
該綜合征的治療包括內科及外科治療，主要治療目的是降低骨筋膜室內壓力，進而恢復組織的血液灌注；采取各種對癥治療措施。外科切開減壓術的適應證尚無統一標準，并且存在需要二期縫合、遺留皮膚瘢痕、皮膚潰瘍及住院費用增加等缺點，實施手術的患者不及總數的1/4[6]。此外，由于經橈動脈介入后仍需繼續使用抗栓藥物，也會明顯增加止血及二次縫合的難度。因此，及時的內科治療顯得尤為重要。內科治療方面，該患者采用了抗感染、血液透析排除毒素、水皰低位戳孔引流、抬高患肢、每日消毒破損處及六合丹外敷等綜合治療。經治療后，患者肢體較入院前活動度有所恢復，患者生活質量得到一定程度改善，出院后囑其回當地醫院進一步康復治療。值得注意的是，該患者在出現右前臂大量散在水皰伴出血，增加了護理難度，我科通過持續心電監護、不定時觀察傷口情況、詢問患者主訴，并且每日專人皮膚護理，為臨床醫生診斷和治療甚至搶救掌握了第一手重要資料，通過我科全體醫護人員積極治療和精心護理，保全了患者的患肢，從而減輕了患者的痛苦及住院時間。
總之，在骨筋膜室綜合征的整個治療過程中，醫護人員必須嚴密觀察病情變化，監測體溫、小便、抽血查腎功能、心肌酶、電解質、血糖、心電圖等，以便及時觀察腎功能恢復情況、感染情況、有無電解質紊亂、血糖異常等不良反應。
1 病例介紹
患者 女，73歲。因“右上臂經橈動脈穿刺術后腫脹伴麻木及水皰4 d ”于2015年8月2日急診收入我院。患者于2015年7月29日在外院經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入，術后出現右上臂腫脹、麻木及水皰，當地醫院治療效果欠佳，為進一步治療急診收至我科。入院體格檢查：體溫37.7℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓155/47 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，急性病容，精神、食欲差；心臟、肺部及腹部體格檢查未見明顯異常；右上肢腫脹明顯（Ⅲ度），右前臂可見散在大小不等水皰，最大約4 cm×5 cm，部分已破損并可見少許滲血、滲液及結痂（圖 1a），右前臂及肘關節活動障礙，右肘關節以上皮膚無疼痛感，左側肢體未見特殊異常（圖 1b）。入院輔助檢查：白細胞計數30×109/L，中性粒細胞百分率94.6%，血紅蛋白90 g/L；肌鈣蛋白165.2 ng/L，肌紅蛋白＞3 000 ng/mL，尿鈉素1 747 pg/mL，肌鈣蛋白17 910 U/L，血鉀3.83 mmol/L，血肌酐246 μmol/L；心臟彩色多普勒超聲示：室間隔增厚、主動脈退行性變伴反流、左心室舒張功能降低等；上肢血管CT增強掃描及三維重建：右側肱動、靜脈、尺橈動脈走行未見異常，右側尺動脈中遠段及橈動脈遠段見多處局限性充盈不良，右上臂及前臂軟組織腫脹，肌肉密度減低，左側動靜脈未見特殊異常。診斷：右上臂骨筋膜室綜合征伴感染。
圖1
患者上肢各時間點彩色像
a. 入院時右側上肢 b. 入院時左側上肢 c. 右側上肢水皰低位戳孔引流后 d. 出院時右側上肢
入院后即開始予以亞胺培南西司他丁鈉及萬古霉素抗感染，同時請骨科、感染科及腎臟內科會診，骨科決定暫時不予切開手術治療，遂床旁予以連續腎臟替代療法、間斷輸血、適當補液及維生素B12等治療。8月4日請燒傷科會診行水皰低位戳孔引流（圖 1c），并抬高患肢、每日消毒皮膚破損處。治療過程中患者仍有發熱，遂于8月14日調整抗感染方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉及萬古霉素，并隔日行血液透析治療；同時予以上臂外敷六合丹（四川大學華西醫院自制，1次/d），待前臂皮膚無破損后改為外敷整個患肢（1次/d）。經積極處理后，患者右手臂腫脹較入院時明顯減輕，右上肢皮膚觸覺恢復至肘關節平面；因腎臟功能逐步恢復，于8月18日停止血液透析。經積極治療后，患者右手前臂破損皮膚完全恢復完整，無感染征兆（圖 1d），手臂能做內旋、外翻及抬高患肢50～60°、曲肘＞20°。復查結果為：白細胞計數11.92×109/L，中性粒細胞百分率87.7%，血紅蛋白90 g/L；肌鈣蛋白36.1 ng/mL，肌紅蛋白152 ng/mL；尿鈉素325 pg/mL、肌鈣蛋白8 779 U/L，血鉀3.33 mmol/L，血肌酐246 μmol/L。患者于2015年8月24日出院回當地繼續治療。
2 護理
因骨筋膜室綜合征病情嚴重，可導致患側肢體功能喪失，甚至危及生命等，現將經橈動脈途徑冠狀動脈介入術后與骨筋膜室綜合征的相關護理注意事項總結如下。
2.1 傷口出血的觀察
行經皮冠狀動脈介入治療的患者常在術前、術中及術后使用大量抗凝藥物，因此對傷口出血的觀察尤為重要。該患者穿刺處持續出血，出現血紅蛋白進行性下降，進而導致血容量不足。護理措施：①患者術后回病房時首先檢查患肢穿刺處情況，嚴密觀察穿刺處敷料有無滲血，并不定時詢問患者主訴；②予持續床旁心電監護，觀察患者血壓及心率情況，是否有低血容量發生；③觀察患者的末梢血運情況，有無唇甲蒼白、術肢指端發麻、尿量減少等。
2.2 術后末梢循環的觀察
骨筋膜室綜合征的早期表現可以出現患肢疼痛、蒼白、感覺異常、肌肉癱瘓、被動牽拉痛等臨床表現，其中以被動牽拉痛、脈搏減弱和感覺異常為重要表現[1]。
護理人員要不定時觀察患者的皮膚溫度及局部顏色；當靜脈血液回流受阻時肢端為淤血性表現，皮膚呈青紫色；動脈供血受阻時肢端呈缺血性表現，表現為皮膚蒼白，當血運進一步受阻時皮膚呈蒼白狀等表現。
2.3 疼痛的觀察和護理
護理人員要及時準確地觀察疼痛的時間，及時向主管醫師匯報，并做好記錄，積極協助醫師做相應的處理。該患者在院外時，術肢疼痛進行性加重未及時得到正確的處理，轉入我科時術肢已失去疼痛感。
2.4 心理護理
該患者因術肢腫脹明顯伴前臂無知覺、失去活動功能，患肢重量增加無法正常活動，如外旋、內翻、曲軸等活動；患者心情極度低落，時常哭泣，哭訴要求截肢解脫。醫護人員應根據患者的特殊心理耐心傾聽患者的主訴，理解同情患者的感受，動態觀察患者的心理變化，積極正確地引導其樹立戰勝疾病的信心。
2.5 患肢體位的護理
抬高患肢15～30°，抬高時間不宜過長，防止供血不足，加重缺血，當肢端蒼白時，說明肢體動脈供血不足，應放平肢體[2]。
2.6 患肢水皰及破損皮膚的護理
請燒傷科會診行水皰低位戳孔引流，抬高患肢，每日聚維酮碘溶液消毒右手破損皮膚處，聚維酮碘紗布濕敷破損皮膚、六合丹濕敷完整皮膚處，1次/d。患肢下面墊棉墊保持皮膚清潔，及時更換敷料；翻身時動作輕柔，輕輕抬起患肢，嚴禁拖、拉、拽等患側肢體。
3 討論
經橈動脈途徑現已成為冠狀動脈介入治療的首選途徑，但仍可發生一些并發癥，如前臂疼痛不適、橈動脈痙攣及閉塞、前臂血腫及骨筋膜室綜合征。其中骨筋膜室綜合征是極為嚴重的并發癥[3-4]，常繼發于前臂血腫，由于骨筋膜室壓力增高壓迫橈動脈，導致前臂肌肉和正中神經發生進行性缺血壞死而出現相關臨床綜合征。國內各臨床研究的發病率有所差異，為0.1%～1.3%[5-6]。骨筋膜室綜合征是一種進展性疾病，早期癥狀可能不典型，但一旦進展到晚期，嚴重時可能因為肢端壞死需要截肢，甚至危及生命。因此，在臨床工作中，早期發現該并發癥并予以積極治療及護理具有重要意義。
因橈動脈或其分支發育細小、畸形或解剖變異，若反復穿刺、導絲、送入動脈鞘管、導管或退出導管時未行導絲保護，均可導致血管穿孔，加上血管加壓止血方法不正確及術前術中使用大量抗栓藥物，使血液進入前臂掌側骨筋膜室，導致室內壓急劇上升，動靜脈梯度下降，微循環障礙，肌肉和神經組織缺血，毛細血管滲透性增加，血漿滲入組織間隙，形成水腫，如此反復，產生缺血、水腫的惡性循環，從而發生急性骨筋膜室綜合征。神經缺血30 min將出現感覺異常，肌肉缺血2～4 h可導致功能障礙，缺血12～24 h二者均將出現不可逆的損害[6]。
該綜合征的治療包括內科及外科治療，主要治療目的是降低骨筋膜室內壓力，進而恢復組織的血液灌注；采取各種對癥治療措施。外科切開減壓術的適應證尚無統一標準，并且存在需要二期縫合、遺留皮膚瘢痕、皮膚潰瘍及住院費用增加等缺點，實施手術的患者不及總數的1/4[6]。此外，由于經橈動脈介入后仍需繼續使用抗栓藥物，也會明顯增加止血及二次縫合的難度。因此，及時的內科治療顯得尤為重要。內科治療方面，該患者采用了抗感染、血液透析排除毒素、水皰低位戳孔引流、抬高患肢、每日消毒破損處及六合丹外敷等綜合治療。經治療后，患者肢體較入院前活動度有所恢復，患者生活質量得到一定程度改善，出院后囑其回當地醫院進一步康復治療。值得注意的是，該患者在出現右前臂大量散在水皰伴出血，增加了護理難度，我科通過持續心電監護、不定時觀察傷口情況、詢問患者主訴，并且每日專人皮膚護理，為臨床醫生診斷和治療甚至搶救掌握了第一手重要資料，通過我科全體醫護人員積極治療和精心護理，保全了患者的患肢，從而減輕了患者的痛苦及住院時間。
總之，在骨筋膜室綜合征的整個治療過程中，醫護人員必須嚴密觀察病情變化，監測體溫、小便、抽血查腎功能、心肌酶、電解質、血糖、心電圖等，以便及時觀察腎功能恢復情況、感染情況、有無電解質紊亂、血糖異常等不良反應。
