引用本文： 譚其玲, 谷波, 宋涂潤, 施曉英. 心臟死亡器官捐獻腎移植術后并發彌散性血管內凝血患者的護理二例. 華西醫學, 2016, 31(7): 1315-1316. doi: 10.7507/1002-0179.201600360 復制
1 病例介紹
患者1?女，27歲。2014年3月21日行心臟死亡器官捐獻（DCD）腎移植術。供者為男性，5歲，顱腦損傷而導致心腦死亡，供腎熱缺血時間18 min，冷缺血時間8 h。患者術后移植腎功能延遲恢復（DGF），繼續維持血液透析（血透）治療，采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼龍三聯免疫抑制方案抗排斥反應。術后血壓高，最高達205/128 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），持續使用硝普鈉或硝酸甘油降壓。術后10 d患者感腹部傷口疼痛難忍，腹肌緊張，B型超聲示移植腎周10 cm×5 cm×7 cm血腫、腹腔積液，疑移植腎破裂。行急診手術，術中見移植腎有小裂口，但血供較好，遂保留移植腎，行移植腎縫合術并清除移植腎周血腫。術后轉入重癥監護病房（ICU）治療2 d后轉回病房。4月4日患者病情加重，神志不清，心累氣緊，全身水腫，腹部膨隆，傷口滲血明顯，血漿引流量約200 mL/d，呈暗紅色。實驗室檢查：血小板計數29×109/L，凝血酶原時間93.1 s，活化部分凝血酶時間85 s，纖維蛋白原0.78 g/L，D-二聚體38 mg/L。使用呼吸機輔助呼吸，行床旁血透，輸入大量血漿、去白紅細胞懸液、冷沉淀等治療。4月6日患者出現昏迷、嚴重休克和多器官出血癥狀，口鼻不斷涌出和吸出鮮血，胃管內引流出約400 mL鮮紅色液體，肛門流出約700 mL暗紅色液體。經多科會診及搶救治療，患者于2014年4月7日搶救無效死亡。
患者2?男，42歲。2014年6月3日行DCD腎移植術。供者為男性，42歲，顱腦損傷、腦出血而導致心腦死亡，供腎熱缺血時間20 min，冷缺血時間7.5 h。患者術后發生DGF，繼續維持血透治療，采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼龍三聯免疫抑制方案抗排斥反應。術后10 d患者出現傷口劇烈疼痛，血壓降至70/50 mm Hg，伴心率增快，肢端循環減少，考慮移植腎破裂出血可能，立即行移植腎探查術。術中發現移植腎破裂，裂口長達5 cm，行移植腎切除術。術后轉入ICU治療4 d后轉回病房。患者一般情況差，情緒低落，心累氣緊明顯，傷口持續少許滲血，血漿管每天引流出100～190 mL暗紅色液，輸入大量血漿和紅細胞懸液治療。患者6月25日晚血透時突發心搏驟停，呼之不應，經搶救1 h后緩解。術后1個月出現抽搐，1～2次/d，全身強直性抽搐，意識喪失，5～15 min緩解，予苯巴比妥鈉、地西泮、丙戊酸鈉治療。7月7日晚血透后頻繁抽搐，左手動靜脈造瘺處和雙鼻腔出血，患者心累氣緊明顯，口鼻咯出和吸出鮮血約600～700 mL，呈休克狀。實驗室檢查：血小板計數95×109/L，凝血酶原時間120.0 s，活化部分凝血酶時間180 s，纖維蛋白原4.00 g/L，D-二聚體6.11 mg/L。患者和家屬拒絕進一步搶救治療，于回家途中死亡。
2 護理
2.1 及時準確地實施搶救治療
護士在患者床旁備好各類搶救藥品和物品，如搶救車、負壓吸痰裝置、呼吸機、微量泵等，竭盡全力救治患者。為患者建立2條及以上靜脈通道并確保通暢，必要時建立中心靜脈通道以備搶救使用。保持呼吸道通暢，防止氣道堵塞窒息，本組2例患者均有口鼻大量涌血，護士及時吸出呼吸道內的血性分泌物。氣管插管的患者妥善固定管道，注意有無松動和滑出。患者抽搐時，及時使用纏有紗布的壓舌板放入臼齒處，防止咬傷舌頭，同時保護好患者，防止墜床或其他意外傷。根據醫囑及時準確地使用各類搶救藥物，并作好搶救記錄。
2.2 嚴密觀察病情變化
密切監測患者生命體征變化，及時發現有無休克癥狀；觀察患者神志，有無頭痛、抽搐、昏迷等；觀察患者有無心累氣緊、胸痛、呼吸困難，痰中是否帶血或咯血，口鼻有無涌血；觀察患者有無腹痛、腹脹不適，有無惡心嘔吐、嘔血或便血，必要時安置胃管，及時抽吸出胃內分泌物；觀察患者小便性質及量；觀察患者面色、肢端顏色和溫度及全身水腫情況等。
2.3 出血觀察
出血是彌散性血管內凝血（DIC）最常見癥狀之一，護士要嚴密觀察患者出血部位、出血范圍及嚴重程度等，及時為診療提供依據。特別要注意有無呼吸道、消化道、顱內等重要臟器出血，本組2例患者均不同程度出現嘔血、咯血、便血、昏迷，說明都有內臟器官出血，護士要觀察出血的性質和量，并做好記錄。每天觀察和評估傷口滲血情況，及時更換滲濕敷料，保持傷口清潔干燥，定時擠壓血漿引流管，記錄引流液的性質及量，本組2例患者第2次術后傷口持續滲血，血漿引流量較多。護士還要注意觀察靜脈穿刺點或注射部位有無出血，特別是拔針后，按壓時間應延長，即使取消按壓后也要注意有無出血。本組患者1在腕部進行血氣分析采集后，護士發現穿刺點大量出血，患者2動靜脈造瘺處也有出血，及時采取措施加壓止血。護士應關注患者的凝血常規和血常規等實驗室檢驗結果，注意其變化趨勢。
2.4 基礎護理
患者病情危重，護士要做好基礎護理，保持患者的整潔和舒適，使患者富有尊嚴。做好晨晚間護理，特別是在患者嘔血或咯血后，一定要保持患者口腔及顏面的清潔。床單、被服污染后，及時更換。當患者便血時，要及時清除血便，清洗肛周，保護肛周皮膚。要積極采取措施預防壓瘡的發生，做好壓瘡高危評分，安置氣墊床，每2小時定時翻身。休克期注意患者的保暖。在咯血、嘔血和便血嚴重時應禁食。
2.5 加強交流溝通，實施人文關懷，防范醫療糾紛
患者及其家屬對腎移植手術的期望值非常高，術后發生并發癥，患者及其家屬會出現緊張、焦慮、擔憂、無奈和失望等不良情緒；一旦病情加重甚至死亡，患者和家屬心理感到煩躁、恐慌、絕望、后悔和自責，家屬會有生氣、不滿甚至憤怒的情緒，處理不慎，極有可能引發醫療糾紛。因此醫護人員一定要關注患者及家屬的心理變化，做好心理護理。加強與患者和家屬的交流溝通，耐心傾聽他們的主訴和想法，同情和理解他們，更多地關心和關愛他們。做好家屬的心理安撫工作，告知家屬要堅強，不要將緊張、焦慮、煩躁不安等負面情緒感染患者，要將信心傳遞給患者，使患者不絕望和放棄，有求生的強烈愿望。對患者和家屬表現出的不滿，要了解原因，同時告知醫師，醫護共同化解他們心理的芥蒂，防止不良情緒滋生和蔓延。護士在救治患者的同時，也要關心和安排好家屬的休息和飲食，讓他們感到溫暖。患者去世后，安撫家屬悲傷情緒，做好尸體護理，協助家屬辦理離院手續。由于及時發現患者及家屬的心理變化，進行了良好的溝通交流以及人文關懷，2例患者的家屬雖對患者的死亡極為遺憾，但能理解手術風險，無醫療糾紛發生。
3 討論
眾所周知，供腎的質量對移植后并發癥的發生有非常重要的影響。在我國，由于缺少腦死亡的立法，供者呼吸循環完全停止后才能進行器官獲取，不能保證腎臟必要的血流灌注，移植腎腎小管發生缺血壞死的概率較大[1]。同時供者的基礎疾病、住院期間的腎損傷（如心肺復蘇期間的熱缺血損傷、血容量不足引起的腎前性腎損傷、甘露醇腎損害和肌紅蛋白導致的腎小管阻塞等），使得DCD供者常出現急性腎衰竭[2]。由于DCD供腎質量、人類白細胞抗原組織配型的相容性及冷熱缺血時間的延長等因素影響，術后發生DGF、急慢性排斥反應以及移植腎破裂等并發癥的幾率大大增加[3]。
DIC是由多種致病因素激活機體的凝血系統，致機體彌漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖維蛋白溶解（纖溶）亢進，從而引起全身性出血、微循環障礙乃至多器官功能衰竭的一種臨床綜合征，手術及創傷導致DIC的總發病數為1%～15%[4]。腎移植本身會導致患者凝血功能低下，如術中低溫、手術創傷、血液稀釋等原因導致凝血因子活性抑制、凝血因子消耗增加，血液凝固性降低，血小板計數減少，其聚集功能降低，纖溶亢進等凝血功能異常[5]。因此患者腎移植術后由于多種原因可導致凝血因子消耗增加和纖溶亢進，使血液處于一種低凝狀態，從而引發全身器官廣泛出血。
持續、多部位的出血或滲血，特別是手術傷口、穿刺點和注射部位的持續性滲血，是發生DIC的特征[4]。DCD術后，特別是再次行移植腎修補或切除術后，如果傷口、穿刺部位持續性滲血或其他器官出血，實驗室檢查凝血功能障礙的患者，一定要警惕DIC的發生，做好病情觀察，積極進行DIC的預防治療，防止病情進一步惡化。發生DIC后，護士要及時準確地實施搶救治療，嚴密監測生命體征和病情變化，觀察出血部位及出血量，做好患者的基礎護理和家屬的心理溝通及情緒安撫，盡全力搶救患者和積極防范醫療糾紛的發生。
1 病例介紹
患者1?女，27歲。2014年3月21日行心臟死亡器官捐獻（DCD）腎移植術。供者為男性，5歲，顱腦損傷而導致心腦死亡，供腎熱缺血時間18 min，冷缺血時間8 h。患者術后移植腎功能延遲恢復（DGF），繼續維持血液透析（血透）治療，采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼龍三聯免疫抑制方案抗排斥反應。術后血壓高，最高達205/128 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），持續使用硝普鈉或硝酸甘油降壓。術后10 d患者感腹部傷口疼痛難忍，腹肌緊張，B型超聲示移植腎周10 cm×5 cm×7 cm血腫、腹腔積液，疑移植腎破裂。行急診手術，術中見移植腎有小裂口，但血供較好，遂保留移植腎，行移植腎縫合術并清除移植腎周血腫。術后轉入重癥監護病房（ICU）治療2 d后轉回病房。4月4日患者病情加重，神志不清，心累氣緊，全身水腫，腹部膨隆，傷口滲血明顯，血漿引流量約200 mL/d，呈暗紅色。實驗室檢查：血小板計數29×109/L，凝血酶原時間93.1 s，活化部分凝血酶時間85 s，纖維蛋白原0.78 g/L，D-二聚體38 mg/L。使用呼吸機輔助呼吸，行床旁血透，輸入大量血漿、去白紅細胞懸液、冷沉淀等治療。4月6日患者出現昏迷、嚴重休克和多器官出血癥狀，口鼻不斷涌出和吸出鮮血，胃管內引流出約400 mL鮮紅色液體，肛門流出約700 mL暗紅色液體。經多科會診及搶救治療，患者于2014年4月7日搶救無效死亡。
患者2?男，42歲。2014年6月3日行DCD腎移植術。供者為男性，42歲，顱腦損傷、腦出血而導致心腦死亡，供腎熱缺血時間20 min，冷缺血時間7.5 h。患者術后發生DGF，繼續維持血透治療，采用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼龍三聯免疫抑制方案抗排斥反應。術后10 d患者出現傷口劇烈疼痛，血壓降至70/50 mm Hg，伴心率增快，肢端循環減少，考慮移植腎破裂出血可能，立即行移植腎探查術。術中發現移植腎破裂，裂口長達5 cm，行移植腎切除術。術后轉入ICU治療4 d后轉回病房。患者一般情況差，情緒低落，心累氣緊明顯，傷口持續少許滲血，血漿管每天引流出100～190 mL暗紅色液，輸入大量血漿和紅細胞懸液治療。患者6月25日晚血透時突發心搏驟停，呼之不應，經搶救1 h后緩解。術后1個月出現抽搐，1～2次/d，全身強直性抽搐，意識喪失，5～15 min緩解，予苯巴比妥鈉、地西泮、丙戊酸鈉治療。7月7日晚血透后頻繁抽搐，左手動靜脈造瘺處和雙鼻腔出血，患者心累氣緊明顯，口鼻咯出和吸出鮮血約600～700 mL，呈休克狀。實驗室檢查：血小板計數95×109/L，凝血酶原時間120.0 s，活化部分凝血酶時間180 s，纖維蛋白原4.00 g/L，D-二聚體6.11 mg/L。患者和家屬拒絕進一步搶救治療，于回家途中死亡。
2 護理
2.1 及時準確地實施搶救治療
護士在患者床旁備好各類搶救藥品和物品，如搶救車、負壓吸痰裝置、呼吸機、微量泵等，竭盡全力救治患者。為患者建立2條及以上靜脈通道并確保通暢，必要時建立中心靜脈通道以備搶救使用。保持呼吸道通暢，防止氣道堵塞窒息，本組2例患者均有口鼻大量涌血，護士及時吸出呼吸道內的血性分泌物。氣管插管的患者妥善固定管道，注意有無松動和滑出。患者抽搐時，及時使用纏有紗布的壓舌板放入臼齒處，防止咬傷舌頭，同時保護好患者，防止墜床或其他意外傷。根據醫囑及時準確地使用各類搶救藥物，并作好搶救記錄。
2.2 嚴密觀察病情變化
密切監測患者生命體征變化，及時發現有無休克癥狀；觀察患者神志，有無頭痛、抽搐、昏迷等；觀察患者有無心累氣緊、胸痛、呼吸困難，痰中是否帶血或咯血，口鼻有無涌血；觀察患者有無腹痛、腹脹不適，有無惡心嘔吐、嘔血或便血，必要時安置胃管，及時抽吸出胃內分泌物；觀察患者小便性質及量；觀察患者面色、肢端顏色和溫度及全身水腫情況等。
2.3 出血觀察
出血是彌散性血管內凝血（DIC）最常見癥狀之一，護士要嚴密觀察患者出血部位、出血范圍及嚴重程度等，及時為診療提供依據。特別要注意有無呼吸道、消化道、顱內等重要臟器出血，本組2例患者均不同程度出現嘔血、咯血、便血、昏迷，說明都有內臟器官出血，護士要觀察出血的性質和量，并做好記錄。每天觀察和評估傷口滲血情況，及時更換滲濕敷料，保持傷口清潔干燥，定時擠壓血漿引流管，記錄引流液的性質及量，本組2例患者第2次術后傷口持續滲血，血漿引流量較多。護士還要注意觀察靜脈穿刺點或注射部位有無出血，特別是拔針后，按壓時間應延長，即使取消按壓后也要注意有無出血。本組患者1在腕部進行血氣分析采集后，護士發現穿刺點大量出血，患者2動靜脈造瘺處也有出血，及時采取措施加壓止血。護士應關注患者的凝血常規和血常規等實驗室檢驗結果，注意其變化趨勢。
2.4 基礎護理
患者病情危重，護士要做好基礎護理，保持患者的整潔和舒適，使患者富有尊嚴。做好晨晚間護理，特別是在患者嘔血或咯血后，一定要保持患者口腔及顏面的清潔。床單、被服污染后，及時更換。當患者便血時，要及時清除血便，清洗肛周，保護肛周皮膚。要積極采取措施預防壓瘡的發生，做好壓瘡高危評分，安置氣墊床，每2小時定時翻身。休克期注意患者的保暖。在咯血、嘔血和便血嚴重時應禁食。
2.5 加強交流溝通，實施人文關懷，防范醫療糾紛
患者及其家屬對腎移植手術的期望值非常高，術后發生并發癥，患者及其家屬會出現緊張、焦慮、擔憂、無奈和失望等不良情緒；一旦病情加重甚至死亡，患者和家屬心理感到煩躁、恐慌、絕望、后悔和自責，家屬會有生氣、不滿甚至憤怒的情緒，處理不慎，極有可能引發醫療糾紛。因此醫護人員一定要關注患者及家屬的心理變化，做好心理護理。加強與患者和家屬的交流溝通，耐心傾聽他們的主訴和想法，同情和理解他們，更多地關心和關愛他們。做好家屬的心理安撫工作，告知家屬要堅強，不要將緊張、焦慮、煩躁不安等負面情緒感染患者，要將信心傳遞給患者，使患者不絕望和放棄，有求生的強烈愿望。對患者和家屬表現出的不滿，要了解原因，同時告知醫師，醫護共同化解他們心理的芥蒂，防止不良情緒滋生和蔓延。護士在救治患者的同時，也要關心和安排好家屬的休息和飲食，讓他們感到溫暖。患者去世后，安撫家屬悲傷情緒，做好尸體護理，協助家屬辦理離院手續。由于及時發現患者及家屬的心理變化，進行了良好的溝通交流以及人文關懷，2例患者的家屬雖對患者的死亡極為遺憾，但能理解手術風險，無醫療糾紛發生。
3 討論
眾所周知，供腎的質量對移植后并發癥的發生有非常重要的影響。在我國，由于缺少腦死亡的立法，供者呼吸循環完全停止后才能進行器官獲取，不能保證腎臟必要的血流灌注，移植腎腎小管發生缺血壞死的概率較大[1]。同時供者的基礎疾病、住院期間的腎損傷（如心肺復蘇期間的熱缺血損傷、血容量不足引起的腎前性腎損傷、甘露醇腎損害和肌紅蛋白導致的腎小管阻塞等），使得DCD供者常出現急性腎衰竭[2]。由于DCD供腎質量、人類白細胞抗原組織配型的相容性及冷熱缺血時間的延長等因素影響，術后發生DGF、急慢性排斥反應以及移植腎破裂等并發癥的幾率大大增加[3]。
DIC是由多種致病因素激活機體的凝血系統，致機體彌漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖維蛋白溶解（纖溶）亢進，從而引起全身性出血、微循環障礙乃至多器官功能衰竭的一種臨床綜合征，手術及創傷導致DIC的總發病數為1%～15%[4]。腎移植本身會導致患者凝血功能低下，如術中低溫、手術創傷、血液稀釋等原因導致凝血因子活性抑制、凝血因子消耗增加，血液凝固性降低，血小板計數減少，其聚集功能降低，纖溶亢進等凝血功能異常[5]。因此患者腎移植術后由于多種原因可導致凝血因子消耗增加和纖溶亢進，使血液處于一種低凝狀態，從而引發全身器官廣泛出血。
持續、多部位的出血或滲血，特別是手術傷口、穿刺點和注射部位的持續性滲血，是發生DIC的特征[4]。DCD術后，特別是再次行移植腎修補或切除術后，如果傷口、穿刺部位持續性滲血或其他器官出血，實驗室檢查凝血功能障礙的患者，一定要警惕DIC的發生，做好病情觀察，積極進行DIC的預防治療，防止病情進一步惡化。發生DIC后，護士要及時準確地實施搶救治療，嚴密監測生命體征和病情變化，觀察出血部位及出血量，做好患者的基礎護理和家屬的心理溝通及情緒安撫，盡全力搶救患者和積極防范醫療糾紛的發生。