引用本文： 趙會玲, 張小燕, 余蓉. 頸動脈體瘤術后并發頸動脈吻合口血栓及腦梗死患者的護理一例. 華西醫學, 2016, 31(7): 1319-1320. doi: 10.7507/1002-0179.201600362 復制
1 病例介紹
患者?女，47歲。因“發現左側頸部包塊10+年，并漸進性增大5+年”，經門診診斷為“左頸動脈體瘤（CBT）”，于2014年6月20日入院。體格檢查：左側頸動脈三角區捫及包塊，大小約3 cm×3 cm，質中等，觸診有搏動感，包塊可左右推動，不能上下推動。頸部MRI檢查示左側頸總動脈分叉處結節影，CBT及神經鞘瘤。予以完善頸動脈壓迫試驗，于2014年6月30日在局部麻醉下行左側頸內動脈球囊閉塞試驗，結果陰性。于2014年7月1日在全身麻醉下行左側CBT切除及迷走神經副節瘤切除，頸總動脈及頸內動脈端端吻合，頸外動脈結扎術。術中阻斷頸總動脈約35 min，患者術后氣管插管拔除困難，送入外科重癥監護室（SICU）。2014年7月2日17 : 20拔除氣管插管后轉回我科，術后第2天晨患者出現右側肢體偏癱，失語。急診行頸動脈彩色多普勒超聲檢查示頸總動脈及頸內動脈血栓。頭顱及頸部增強CT檢查示左側缺血性腦梗死。給予甘露醇125 mL，每8小時1次，靜脈滴注脫水、降低顱內壓治療；低分子肝素鈉（商品名：克賽）0.4 mL，1次/d，皮下注射抗凝治療；頭孢呋辛（商品名：西力欣）1.5 g，每8小時1次；后改為莫西沙星（商品名：拜復樂）0.4 g，1次/d，靜脈滴注抗炎治療；甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，1次/d，靜脈推注營養神經治療；患者于術后第7天右下肢肌力有所增強，記憶力好轉，偶可發音，術后29 d患者語言功能恢復，右上肢肌力2級，右下肢肌力4級，好轉出院。6個月后電話隨訪，患者在當地醫院復查患肢肌力已恢復至5級，能夠生活自理。
2 護理
2.1 體位、肢體及皮膚護理
患者術中行頸總動脈及頸內動脈端端吻合術，術后1～4 d絕對臥床休息，頭偏向患側并制動，防止過度牽拉使吻合口裂開。術后5～7 d協助床上活動，術后2周內避免劇烈運動，以利于血管內膜生長[1]。
患者右側肢體活動障礙、疼痛刺激減弱，Braden壓瘡危險因素評分為10分，提示患者是發生壓瘡的高危人群。另外，由于手術的創傷、輕度營養不良再加上抗菌藥物的使用，患者于術后第9天左右臀部、骶尾部分別出現大小約 2.0 cm×2.0 cm、1.0 cm×1.5 cm、3.5 cm×3.0 cm散在紅斑伴皰疹，經皮膚科會診后診斷為帶狀皰疹。患者出院時左臀部及骶尾部皰疹已愈合，右臀部皰疹破裂結痂。
針對以上情況，采取針對性護理措施：①保持床單位的干燥整潔，避免渣屑對皮膚的刺激；②行晨晚間護理，保持患側皮膚的清潔；③每天按摩患側肢體3次，15 min/次，促進患肢的血液循環；④3次/d予臀部及骶尾部涂擦阿昔洛韋及莫匹羅星軟膏；⑤制定翻身計劃表，明確每次翻身的時間、體位，每2小時予翻身1次并在翻身計劃表上簽字。經過精心的皮膚護理，患者出院時患肢皮膚完好，無壓瘡發生。
2.2 腦梗死的護理
由于本病位置特殊、手術創傷大、出血多、術中需要阻斷頸總動脈等原因，術后易出現多種并發癥，如出血、腦栓塞、神經損傷等并發癥，本例患者術后出現了患側頸動脈吻合口血栓及腦梗死。因此，腦梗死的觀察及偏癱側肢體的護理是本病的護理重點。
2.2.1 嚴密觀察病情
患者從SICU轉回病房后應重點觀察神志、語言、四肢運動功能等腦缺氧的癥狀。觀察傷口滲血情況，因傷口出血易造成局部血腫，壓迫氣管引起呼吸困難，發現有活動性出血立即通知醫生及時處理。本例患者血壓均維持在128～132/72～84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，神志清楚，四肢活動自如，傷口無出血。患者于第2天清晨出現右側肢體偏癱，失語。當發現病情變化后立即通知醫生，協助患者行頸動脈彩色多普勒超聲及頭顱及頸部增強CT檢查，結果顯示患者出現頸總動脈吻合口血栓及腦梗死。
2.2.2 患側肢體護理
術后1周內患者需臥床休息，患側肢體的運動以被動運動為主，護理措施主要有：①右側肢體取偏癱患者良肢位擺放，穿防旋鞋防止右踝外旋；②對患側肢體進行由遠端向近端的近心性按摩，2次/d，20 min/次[2]；③給予適量的屈髖、屈膝、伸膝、踝背伸、踝跖曲、伸肘、屈肘、伸腕、曲腕的被動活動，1～2次/d。術后1周后，在協助患者被動運動的基礎上，增加了翻身訓練、坐位訓練、蹲位訓練、步行訓練等肢體主動運動的訓練方法。通過以上的患者肢體訓練術后29 d右上肢肌力2級、右下肢肌力4級，出院6個月后電話隨訪患者癱瘓側上下肢體肌力均達到5級，生活自理。
2.2.3 語言功能訓練
針對患者因腦梗死引起的運動性失語，特制定了語言訓練的方法：①利用口型訓練發音：訓練者先做好口型發音示范，然后指導患者通過鏡子觀察自己發音時的口型，首先練習比較簡單的拼音字母、后逐漸進行字、詞、句訓練；②訓練發音有關的肌肉：首先進行張口、伸舌、鼓腮等簡單的動作，后進行卷舌及舌的左右運動。通過語言功能的訓練，患者于術后29 d語言功能恢復正常。
2.3 特殊用藥的護理
因患者病情較為復雜，在發生頸動脈吻合口血栓及腦梗死后使用了抗凝、脫水、營養腦神經、改善微循環、抗病毒、營養支持等多種藥物，在用藥的過程中需注意藥物用法、藥物之間是否存在配伍禁忌等問題。對特殊藥物，在用藥期間經常巡視，觀察有無不良反應發生，以保證用藥效果、促進患者疾病的康復。
患者術后使用頭孢呋辛抗感染治療，術后第2～4天體溫波動在37.3～37.5℃，傷口換藥見頸部傷口稍紅腫，無明顯滲液。術后第4天更換為莫西沙星抗感染治療。因喹諾酮類藥物的不良反應較多，在使用過程中應觀察患者有無胃腸道及中樞神經系統不良反應。本例患者在用藥第6天發生四肢抽搐，抽搐持續約30 s后緩解。體格檢查見：患者神志清楚，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓約3 mm，對光反射靈敏，無頭暈、頭痛等不適。請神經內科急會診疑為莫西沙星引起的不良反應，因患者體溫、血常規正常，頸部傷口無紅腫，遂停用莫西沙星，未再出現四肢抽搐等不良反應。
2.4 口腔及飲食護理
患者術后第2天出現伸舌右偏，口角向左歪斜，影響了進食功能，但患者拒絕安置胃管，需行腸外營養支持治療。在此期間應協助患者勤漱口保持口腔清潔，指導患者經常做舌部運動，如抬舉、左右活動和卷舌運動等，以促進舌部代償功能的產生[3]。患者于術后第8天伸舌自如，進食情況好轉。血常規及生物化學檢查示總蛋白58.3 g/L，白蛋白33.68 mmol/L，鉀3.28 mmol/L，患者處于低血鉀，輕度營養不良狀況，指導患者進食香蕉、橘子等高鉀食物，口服10%氯化鉀口服液并請營養科醫生會診指導營養支持。
2.5 心理護理
腦梗死引起的偏癱、失語，延長了患者住院時間，增加了住院費用，再加上家庭及社會支持系統的薄弱給患者造成了極大的的心理壓力，使其產生無助、焦慮等心理反應。針對以上情況，通過向患者詳細講解治療方案，說明通過健側血管的逐漸代償，患側肢體的功能可逐漸恢復，并應用病情的好轉來鼓勵患者繼續配合治療，增強其康復的信心；讓患者親人來醫院陪伴，給其提供最大的精神支持。定時幫助患者翻身，做患側支持的功能鍛煉，關心患者的感受，增強其康復的動力；鼓勵患者應用紙筆書寫，表達自己的心情和想法。經過有效的溝通和心理支持，患者的不良情緒有所好轉，積極配合治療。
3 結語
CBT是發生于頸動脈體的化學感受器腫瘤，臨床較為罕見，發病年齡為20～90歲，好發于50歲左右，女性略高于男性[4-5]。由于其解剖結構的特殊性，使得手術的難度較大及并發癥發生率較高，據報道CBT術后腦卒中發生率為7%，一旦發生可能會造成永久性癱瘓，嚴重影響患者生活質量，甚至引起死亡，給患者和家屬造成極大的心理負擔[6-7]。
1 病例介紹
患者?女，47歲。因“發現左側頸部包塊10+年，并漸進性增大5+年”，經門診診斷為“左頸動脈體瘤（CBT）”，于2014年6月20日入院。體格檢查：左側頸動脈三角區捫及包塊，大小約3 cm×3 cm，質中等，觸診有搏動感，包塊可左右推動，不能上下推動。頸部MRI檢查示左側頸總動脈分叉處結節影，CBT及神經鞘瘤。予以完善頸動脈壓迫試驗，于2014年6月30日在局部麻醉下行左側頸內動脈球囊閉塞試驗，結果陰性。于2014年7月1日在全身麻醉下行左側CBT切除及迷走神經副節瘤切除，頸總動脈及頸內動脈端端吻合，頸外動脈結扎術。術中阻斷頸總動脈約35 min，患者術后氣管插管拔除困難，送入外科重癥監護室（SICU）。2014年7月2日17 : 20拔除氣管插管后轉回我科，術后第2天晨患者出現右側肢體偏癱，失語。急診行頸動脈彩色多普勒超聲檢查示頸總動脈及頸內動脈血栓。頭顱及頸部增強CT檢查示左側缺血性腦梗死。給予甘露醇125 mL，每8小時1次，靜脈滴注脫水、降低顱內壓治療；低分子肝素鈉（商品名：克賽）0.4 mL，1次/d，皮下注射抗凝治療；頭孢呋辛（商品名：西力欣）1.5 g，每8小時1次；后改為莫西沙星（商品名：拜復樂）0.4 g，1次/d，靜脈滴注抗炎治療；甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，1次/d，靜脈推注營養神經治療；患者于術后第7天右下肢肌力有所增強，記憶力好轉，偶可發音，術后29 d患者語言功能恢復，右上肢肌力2級，右下肢肌力4級，好轉出院。6個月后電話隨訪，患者在當地醫院復查患肢肌力已恢復至5級，能夠生活自理。
2 護理
2.1 體位、肢體及皮膚護理
患者術中行頸總動脈及頸內動脈端端吻合術，術后1～4 d絕對臥床休息，頭偏向患側并制動，防止過度牽拉使吻合口裂開。術后5～7 d協助床上活動，術后2周內避免劇烈運動，以利于血管內膜生長[1]。
患者右側肢體活動障礙、疼痛刺激減弱，Braden壓瘡危險因素評分為10分，提示患者是發生壓瘡的高危人群。另外，由于手術的創傷、輕度營養不良再加上抗菌藥物的使用，患者于術后第9天左右臀部、骶尾部分別出現大小約 2.0 cm×2.0 cm、1.0 cm×1.5 cm、3.5 cm×3.0 cm散在紅斑伴皰疹，經皮膚科會診后診斷為帶狀皰疹。患者出院時左臀部及骶尾部皰疹已愈合，右臀部皰疹破裂結痂。
針對以上情況，采取針對性護理措施：①保持床單位的干燥整潔，避免渣屑對皮膚的刺激；②行晨晚間護理，保持患側皮膚的清潔；③每天按摩患側肢體3次，15 min/次，促進患肢的血液循環；④3次/d予臀部及骶尾部涂擦阿昔洛韋及莫匹羅星軟膏；⑤制定翻身計劃表，明確每次翻身的時間、體位，每2小時予翻身1次并在翻身計劃表上簽字。經過精心的皮膚護理，患者出院時患肢皮膚完好，無壓瘡發生。
2.2 腦梗死的護理
由于本病位置特殊、手術創傷大、出血多、術中需要阻斷頸總動脈等原因，術后易出現多種并發癥，如出血、腦栓塞、神經損傷等并發癥，本例患者術后出現了患側頸動脈吻合口血栓及腦梗死。因此，腦梗死的觀察及偏癱側肢體的護理是本病的護理重點。
2.2.1 嚴密觀察病情
患者從SICU轉回病房后應重點觀察神志、語言、四肢運動功能等腦缺氧的癥狀。觀察傷口滲血情況，因傷口出血易造成局部血腫，壓迫氣管引起呼吸困難，發現有活動性出血立即通知醫生及時處理。本例患者血壓均維持在128～132/72～84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，神志清楚，四肢活動自如，傷口無出血。患者于第2天清晨出現右側肢體偏癱，失語。當發現病情變化后立即通知醫生，協助患者行頸動脈彩色多普勒超聲及頭顱及頸部增強CT檢查，結果顯示患者出現頸總動脈吻合口血栓及腦梗死。
2.2.2 患側肢體護理
術后1周內患者需臥床休息，患側肢體的運動以被動運動為主，護理措施主要有：①右側肢體取偏癱患者良肢位擺放，穿防旋鞋防止右踝外旋；②對患側肢體進行由遠端向近端的近心性按摩，2次/d，20 min/次[2]；③給予適量的屈髖、屈膝、伸膝、踝背伸、踝跖曲、伸肘、屈肘、伸腕、曲腕的被動活動，1～2次/d。術后1周后，在協助患者被動運動的基礎上，增加了翻身訓練、坐位訓練、蹲位訓練、步行訓練等肢體主動運動的訓練方法。通過以上的患者肢體訓練術后29 d右上肢肌力2級、右下肢肌力4級，出院6個月后電話隨訪患者癱瘓側上下肢體肌力均達到5級，生活自理。
2.2.3 語言功能訓練
針對患者因腦梗死引起的運動性失語，特制定了語言訓練的方法：①利用口型訓練發音：訓練者先做好口型發音示范，然后指導患者通過鏡子觀察自己發音時的口型，首先練習比較簡單的拼音字母、后逐漸進行字、詞、句訓練；②訓練發音有關的肌肉：首先進行張口、伸舌、鼓腮等簡單的動作，后進行卷舌及舌的左右運動。通過語言功能的訓練，患者于術后29 d語言功能恢復正常。
2.3 特殊用藥的護理
因患者病情較為復雜，在發生頸動脈吻合口血栓及腦梗死后使用了抗凝、脫水、營養腦神經、改善微循環、抗病毒、營養支持等多種藥物，在用藥的過程中需注意藥物用法、藥物之間是否存在配伍禁忌等問題。對特殊藥物，在用藥期間經常巡視，觀察有無不良反應發生，以保證用藥效果、促進患者疾病的康復。
患者術后使用頭孢呋辛抗感染治療，術后第2～4天體溫波動在37.3～37.5℃，傷口換藥見頸部傷口稍紅腫，無明顯滲液。術后第4天更換為莫西沙星抗感染治療。因喹諾酮類藥物的不良反應較多，在使用過程中應觀察患者有無胃腸道及中樞神經系統不良反應。本例患者在用藥第6天發生四肢抽搐，抽搐持續約30 s后緩解。體格檢查見：患者神志清楚，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓約3 mm，對光反射靈敏，無頭暈、頭痛等不適。請神經內科急會診疑為莫西沙星引起的不良反應，因患者體溫、血常規正常，頸部傷口無紅腫，遂停用莫西沙星，未再出現四肢抽搐等不良反應。
2.4 口腔及飲食護理
患者術后第2天出現伸舌右偏，口角向左歪斜，影響了進食功能，但患者拒絕安置胃管，需行腸外營養支持治療。在此期間應協助患者勤漱口保持口腔清潔，指導患者經常做舌部運動，如抬舉、左右活動和卷舌運動等，以促進舌部代償功能的產生[3]。患者于術后第8天伸舌自如，進食情況好轉。血常規及生物化學檢查示總蛋白58.3 g/L，白蛋白33.68 mmol/L，鉀3.28 mmol/L，患者處于低血鉀，輕度營養不良狀況，指導患者進食香蕉、橘子等高鉀食物，口服10%氯化鉀口服液并請營養科醫生會診指導營養支持。
2.5 心理護理
腦梗死引起的偏癱、失語，延長了患者住院時間，增加了住院費用，再加上家庭及社會支持系統的薄弱給患者造成了極大的的心理壓力，使其產生無助、焦慮等心理反應。針對以上情況，通過向患者詳細講解治療方案，說明通過健側血管的逐漸代償，患側肢體的功能可逐漸恢復，并應用病情的好轉來鼓勵患者繼續配合治療，增強其康復的信心；讓患者親人來醫院陪伴，給其提供最大的精神支持。定時幫助患者翻身，做患側支持的功能鍛煉，關心患者的感受，增強其康復的動力；鼓勵患者應用紙筆書寫，表達自己的心情和想法。經過有效的溝通和心理支持，患者的不良情緒有所好轉，積極配合治療。
3 結語
CBT是發生于頸動脈體的化學感受器腫瘤，臨床較為罕見，發病年齡為20～90歲，好發于50歲左右，女性略高于男性[4-5]。由于其解剖結構的特殊性，使得手術的難度較大及并發癥發生率較高，據報道CBT術后腦卒中發生率為7%，一旦發生可能會造成永久性癱瘓，嚴重影響患者生活質量，甚至引起死亡，給患者和家屬造成極大的心理負擔[6-7]。