引用本文： 陳玉華, 姚媛, 付華. 冷凍球囊行肺靜脈電隔離治療陣發性心房顫動二例. 華西醫學, 2016, 31(7): 1311-1312. doi: 10.7507/1002-0179.201600358 復制
1 病例介紹
患者1?男，65歲。因“反復心悸11+年，加重6個月”于2014年11月1日入院。患者有高血壓病史，長期服用氨氯地平控制血壓。3年前因陣發性心房顫動在外院行心房顫動射頻消融術。術后1年心房顫動復發，于1年前在當地醫院再次行射頻消融術，術中對肺靜脈前庭均進行了電隔離。6個月前患者再發心悸，心電圖檢查示陣發性心房顫動，遂來我院擬行冷凍球囊消融術。患者術前完成全面檢查，包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、動態心電圖及心臟彩色多普勒超聲。術前彩色多普勒超聲示左心房33 mm，升主動脈稍增寬，室間隔基底段稍厚，射血分數（EF）72%。心臟三維重建增強CT顯示肺靜脈以4支主干的形式匯入左心房，肺靜脈主干匯入左心房處的最大管徑為：右上肺靜脈（RSPV）16 mm，左上肺靜脈（LSPV）18 mm，右下肺靜脈（RIPV）24 mm，左下肺靜脈（LIPV）16 mm。患者及家屬充分了解治療方法后簽署冷凍球囊消融同意書。術前行食管超聲排除左心房血栓并行碘過敏試驗均為陰性。術前當日禁飲禁食8 h。患者術前均服用華法林抗凝1個月以上，將國際標準化比率（INR）維持在2～3之間。術前3 d停用華法林，改用低分子肝素皮下注射，手術當天停用低分子肝素。
患者2?女，59歲。因“反復心悸2年，心電圖檢查示陣發性心房顫動，擬行冷凍球囊消融術”于2014年10月31日來我院就診。患者術前完成全面檢查，包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、動態心電圖及心臟彩色多普勒超聲。其術前彩色多普勒超聲示左心房37 mm，二、三尖瓣輕度反流，EF 69%。心臟三維重建增強CT顯示左肺靜脈以2支主干的形式匯入左心房，右肺靜脈以3支主干的形式匯入左心房，肺靜脈主干匯入左心房處的最大管徑為：RSPV 14 mm，LSPV 19 mm，RMPV 5 mm，RIPV 14 mm，LIPV 15 mm。患者及家屬在充分了解治療方法后簽署冷凍球囊消融同意書。術前行食管超聲排除左心房血栓并行碘過敏試驗均為陰性。術前當日禁飲禁食8 h。患者術前均服用華法林抗凝1個月以上，將INR維持在2～3之間。術前3 d停用華法林，改用低分子肝素皮下注射，手術當天停用低分子肝素。
2 治療過程
在局部麻醉下行冷凍球囊的心房顫動消融術。經左側股靜脈穿刺置入20極標測電極于管狀靜脈竇，經右側股靜脈穿刺置入4極電極至右心室尖。再次穿刺右側股靜脈，置入房間隔穿刺鞘及穿刺針。常規完成房間隔穿刺，穿刺點偏前偏下，加入肝素5 000 U。行選擇性肺靜脈造影，將鋼絲留置于左上肺靜脈。沿鋼絲置入FlexCath可控長鞘于左房中部，經FlexCath鞘置入帶有Achieve環形標測電極的冷凍球囊導管（球囊直徑選擇28 mm，Medtronic，Arctic Front Advance?，Arc-CB）。先將Achieve導管置入肺靜脈內，記錄肺靜脈電位。患者1的LSPV、RSPV、LIPV肺靜脈電位均見恢復。將球囊在左心房內打開，沿著標測電極導管將冷凍球囊前推，將其堵于肺靜脈前庭。行肺靜脈造影，造影劑無回流，球囊封堵良好后開始冷凍消融（圖 1、2）。每支血管前庭冷凍時間為4 min，反復2次。冷凍達到最低溫度為?40～?50℃。術中仔細觀察Achieve環狀標測導管的電信號，以判斷肺靜脈電隔離情況。因為患者1的LSPV電傳導反復恢復，所以先后共進行了6次冷凍消融，最終電隔離成功。患者2的右中肺靜脈前庭也進行2次冷凍消融。2例患者在消融右上肺靜脈前庭時，均利用4極電極在消融部位以上的上腔靜脈以999 ms的周長持續進行膈肌起搏。仔細觀察并觸診膈肌，以避免膈神經受損傷。2例患者的手術均順利，患者1手術操作時間為2 h 40 min，X線曝光時間為27 min 8 s，曝光劑量為775 mGy。患者2手術操作時間為1 h 40 min，X線曝光時間為41 min 31 s，曝光劑量為108 mGy。術中患者疼痛癥狀明顯輕于射頻消融術，僅輕微頭痛，均未見膈神經損害。術后無手術并發癥發生，當天開始服用華法林，低分子肝素與華法林重疊使用3 d后停用低分子肝素，繼續華法林抗凝，將INR維持在2～3之間。
圖1
冷凍球囊消融LSPV LSPV（白箭）、球囊（黑箭）圖 2 冷凍球囊消融RSPV RSPV（白箭）、球囊（黑箭）
3 討論
肺靜脈電隔離系陣發性心房顫動消融的基石。射頻消融或球囊技術如冷凍、超聲、激光等均可以達到肺靜脈電隔離的效果。第1代冷凍球囊臨床研究的Meta分析顯示，短期內手術成功率為91.67%，靶血管的電隔離率為94.87%，1年內竇性心律的維持率為60.34%至72.83%。如果選用冷凍球囊環肺靜脈電隔離聯合冷凍大頭補充消融的策略，成功率會進一步提高[1]。在第1代球囊基礎上改進而來的第2代球囊（Medtronic，Arctic Front Advance?）（Arc-Adv-CB）貼靠更好，使用方便，復發率低的特點。有研究報道[2]，利用Arc-Adv-CB消融的單次操作成功率高達90.83%。冷凍球囊具有操作方便、學習曲線短、局部血栓形成少、并發癥少等特點。常見的不良反應為頭痛、咳嗽等，多可以自行緩解。最嚴重的并發癥是膈神經損傷，文獻報道為2.54%[3]。一般而言，如果做好膈神經起搏，仔細觀察，如有膈神經損害跡象，立即停止冷凍，往往可以自行恢復。手術操作熟練的醫生，可以大大減少X線曝光，曝光量基本與射頻消融相等。冷凍球囊消融的不足之處是對于持續性心房顫動的成功率大大降低。
1 病例介紹
患者1?男，65歲。因“反復心悸11+年，加重6個月”于2014年11月1日入院。患者有高血壓病史，長期服用氨氯地平控制血壓。3年前因陣發性心房顫動在外院行心房顫動射頻消融術。術后1年心房顫動復發，于1年前在當地醫院再次行射頻消融術，術中對肺靜脈前庭均進行了電隔離。6個月前患者再發心悸，心電圖檢查示陣發性心房顫動，遂來我院擬行冷凍球囊消融術。患者術前完成全面檢查，包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、動態心電圖及心臟彩色多普勒超聲。術前彩色多普勒超聲示左心房33 mm，升主動脈稍增寬，室間隔基底段稍厚，射血分數（EF）72%。心臟三維重建增強CT顯示肺靜脈以4支主干的形式匯入左心房，肺靜脈主干匯入左心房處的最大管徑為：右上肺靜脈（RSPV）16 mm，左上肺靜脈（LSPV）18 mm，右下肺靜脈（RIPV）24 mm，左下肺靜脈（LIPV）16 mm。患者及家屬充分了解治療方法后簽署冷凍球囊消融同意書。術前行食管超聲排除左心房血栓并行碘過敏試驗均為陰性。術前當日禁飲禁食8 h。患者術前均服用華法林抗凝1個月以上，將國際標準化比率（INR）維持在2～3之間。術前3 d停用華法林，改用低分子肝素皮下注射，手術當天停用低分子肝素。
患者2?女，59歲。因“反復心悸2年，心電圖檢查示陣發性心房顫動，擬行冷凍球囊消融術”于2014年10月31日來我院就診。患者術前完成全面檢查，包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、動態心電圖及心臟彩色多普勒超聲。其術前彩色多普勒超聲示左心房37 mm，二、三尖瓣輕度反流，EF 69%。心臟三維重建增強CT顯示左肺靜脈以2支主干的形式匯入左心房，右肺靜脈以3支主干的形式匯入左心房，肺靜脈主干匯入左心房處的最大管徑為：RSPV 14 mm，LSPV 19 mm，RMPV 5 mm，RIPV 14 mm，LIPV 15 mm。患者及家屬在充分了解治療方法后簽署冷凍球囊消融同意書。術前行食管超聲排除左心房血栓并行碘過敏試驗均為陰性。術前當日禁飲禁食8 h。患者術前均服用華法林抗凝1個月以上，將INR維持在2～3之間。術前3 d停用華法林，改用低分子肝素皮下注射，手術當天停用低分子肝素。
2 治療過程
在局部麻醉下行冷凍球囊的心房顫動消融術。經左側股靜脈穿刺置入20極標測電極于管狀靜脈竇，經右側股靜脈穿刺置入4極電極至右心室尖。再次穿刺右側股靜脈，置入房間隔穿刺鞘及穿刺針。常規完成房間隔穿刺，穿刺點偏前偏下，加入肝素5 000 U。行選擇性肺靜脈造影，將鋼絲留置于左上肺靜脈。沿鋼絲置入FlexCath可控長鞘于左房中部，經FlexCath鞘置入帶有Achieve環形標測電極的冷凍球囊導管（球囊直徑選擇28 mm，Medtronic，Arctic Front Advance?，Arc-CB）。先將Achieve導管置入肺靜脈內，記錄肺靜脈電位。患者1的LSPV、RSPV、LIPV肺靜脈電位均見恢復。將球囊在左心房內打開，沿著標測電極導管將冷凍球囊前推，將其堵于肺靜脈前庭。行肺靜脈造影，造影劑無回流，球囊封堵良好后開始冷凍消融（圖 1、2）。每支血管前庭冷凍時間為4 min，反復2次。冷凍達到最低溫度為?40～?50℃。術中仔細觀察Achieve環狀標測導管的電信號，以判斷肺靜脈電隔離情況。因為患者1的LSPV電傳導反復恢復，所以先后共進行了6次冷凍消融，最終電隔離成功。患者2的右中肺靜脈前庭也進行2次冷凍消融。2例患者在消融右上肺靜脈前庭時，均利用4極電極在消融部位以上的上腔靜脈以999 ms的周長持續進行膈肌起搏。仔細觀察并觸診膈肌，以避免膈神經受損傷。2例患者的手術均順利，患者1手術操作時間為2 h 40 min，X線曝光時間為27 min 8 s，曝光劑量為775 mGy。患者2手術操作時間為1 h 40 min，X線曝光時間為41 min 31 s，曝光劑量為108 mGy。術中患者疼痛癥狀明顯輕于射頻消融術，僅輕微頭痛，均未見膈神經損害。術后無手術并發癥發生，當天開始服用華法林，低分子肝素與華法林重疊使用3 d后停用低分子肝素，繼續華法林抗凝，將INR維持在2～3之間。
圖1
冷凍球囊消融LSPV LSPV（白箭）、球囊（黑箭）圖 2 冷凍球囊消融RSPV RSPV（白箭）、球囊（黑箭）
3 討論
肺靜脈電隔離系陣發性心房顫動消融的基石。射頻消融或球囊技術如冷凍、超聲、激光等均可以達到肺靜脈電隔離的效果。第1代冷凍球囊臨床研究的Meta分析顯示，短期內手術成功率為91.67%，靶血管的電隔離率為94.87%，1年內竇性心律的維持率為60.34%至72.83%。如果選用冷凍球囊環肺靜脈電隔離聯合冷凍大頭補充消融的策略，成功率會進一步提高[1]。在第1代球囊基礎上改進而來的第2代球囊（Medtronic，Arctic Front Advance?）（Arc-Adv-CB）貼靠更好，使用方便，復發率低的特點。有研究報道[2]，利用Arc-Adv-CB消融的單次操作成功率高達90.83%。冷凍球囊具有操作方便、學習曲線短、局部血栓形成少、并發癥少等特點。常見的不良反應為頭痛、咳嗽等，多可以自行緩解。最嚴重的并發癥是膈神經損傷，文獻報道為2.54%[3]。一般而言，如果做好膈神經起搏，仔細觀察，如有膈神經損害跡象，立即停止冷凍，往往可以自行恢復。手術操作熟練的醫生，可以大大減少X線曝光，曝光量基本與射頻消融相等。冷凍球囊消融的不足之處是對于持續性心房顫動的成功率大大降低。
