引用本文： 林琳, 徐梅, 楊梅. 胸外科危急值報告分析及護理對策的應用. 華西醫學, 2016, 31(7): 1288-1289. doi: 10.7507/1002-0179.201600350 復制
在臨床上，危急值結果出現時，說明患者正處于危險的邊緣狀態[1]，此時醫生及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預或治療，就可以挽救其生命，否則有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會[2]。危急值的有效管理對于防范醫療事故，有效提高服務質量和診療水平有重要意義[3]。對于胸外科圍手術期患者應了解其相關檢查并及時處理異常結果，尤其是危急值，以保證術后患者的順利康復。我科針對危急值報告結合患者的臨床資料進行回顧性分析，提出了醫護一體化的治療護理方案。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 危急值指標的確定
我院實驗醫學科的危急值及報告制度是參照美國臨床病理協會有關危急值項目及危急值范圍的標準指南和調查報告制定的[4-5]，在確定某一患者的檢驗結果為危急值后第一時間通報我科，由護士將結果登記于《臨床檢驗危急值報告登記本》，并通知主管醫生或值班醫生處理，記錄內容包括報告日期、時間、患者姓名、病案號、床號、檢驗項目、重要結果、報告人、聯系電話、記錄人、醫生簽名、備注。
1.2 危急值報告的取得
查閱我科《臨床檢驗危急值報告登記本》，收集2013年1月－12月登記的所有危急值報告，回顧相關患者的病歷資料，對項目種類及發生特點進行歸納。
2 結果
2013 年1月－12月危急值報告共82例患者93次，其中7例患者多次出現危急值，出現2例次危急值4例，出現3例次危急值2例，出現4例次危急值1例。排除4例次假性危急值后，其余89例次危急值發生情況為：血鉀異常72例次（80.90%），其中高血鉀（＞6.0 mmol/L）10例次（13.89%），低血鉀（＜3.0 mmol/L）62例次（86.11%）；血糖異常11例次（12.36%），其中高血糖（＞18.0 mmol/L）7例次（63.64%），低血糖（＜2.8 mmol/L）4例次（36.36%）；血培養陽性3例次（3.37%），其中革蘭陽性菌2例次（66.67%），革蘭陰性菌1例次（33.33%）；人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性2例次（2.25%）；凝血功能異常1例次（1.12%）。
3 討論
3.1 危急值項目分析
3.1.1 血鉀異常
本組危急值中血鉀異常構成比為80.90%，是胸外科最常見的危急值項目。其中又以低血鉀為主，這與胸外科惡性腫瘤慢性消耗尤其是食管癌患者術前就存在進食困難，加上術后攝入不足、胃腸減壓丟失、禁飲禁食、飲食結構改變、使用利尿劑等因素有關。而高血鉀10例次，其中8例次出現少尿，5例次血生物化學檢查提示腎功能異常。可見術后高鉀多與腎功能異常、尿量減少致排鉀不足有關，也可能與術中對組織的擠壓損傷及輸入大量庫存血導致血鉀增高有關。
3.1.2 血糖異常
本組危急值中血糖異常構成比為12.36%。糖尿病是外科手術的獨立危險因素，術后由于疼痛、出血、低氧、二氧化碳蓄積等可加重應激反應。研究表明大手術可使血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L[6]，加之胰島素使用的不規范，術后飲食改變，因此胸外科術后常見血糖異常，但因為臨床常采用床旁監測指尖血糖，實際發生的血糖異常比報告的危急值更多。
3.1.3 血培養陽性
由于手術創傷常發生手術熱，一般不超過術后3 d且體溫多低于38℃。本組3例次血培養陽性，其中2例次診斷為術后吻合口瘺并發肺部感染。如果患者術后多日仍發熱或體溫正常后再次高熱，應警惕繼發感染，及時進行血培養，對于血培養陽性者選用敏感抗生素。
3.1.4 其他異常
本組發現2例次HIV陽性。其雖不屬于危急值，但涉及患者隔離及隱私，及時準確的報告，對臨床醫務工作者職業暴露的預防有一定意義[7]。1例次冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者術后抗凝致凝血功能異常，臨床醫生給予及時干預，維生素K1肌肉注射。
3.2 護理對策
3.2.1 避免假性危急值的發生
本組出現4例次假性危急值，分別為2例次高血糖與高血鉀同時出現，由于與病情不符，復測后均為正常水平。假性危急值的出現與采血部位錯誤、未充分抗凝、標本溶血及未及時送檢等有關，而護士在標本采集這一環節有重要的作用，是保證標本合格的基礎[8]。為此我科加強對各級護士的“三基”培訓，對采血操作及采血的注意事項必須人人過關，對危急值管理制度、采血合血及標本采集制度采取每年度學習考核。危急值關系到患者的安全，必須準確、及時，假性危急值可能導致嚴重后果，因此臨床工作者也需加強業務水平，需結合患者病情、臨床表現對每一次的檢驗結果進行分析，做到可疑標本快速復查。
3.2.2 完善危急值報道及處理制度
本組所有危急值均記錄在《臨床檢驗危急值報告登記本》上，無漏項情況，記錄的完整度為100%。但翻看護理觀察記錄及患者病歷資料時，仍有未錄入等不符合規定的現象出現。我科經醫護共同討論并結合醫院危急值管理制度，制訂了《胸外科危急值管理制度》，對于接到危急值報告后的處理流程、記錄要求及效果評價分別做了規定，護士接到危急值報告后立即通知醫生，及時處理后，醫護共同記錄，護士監督是否開出復查項目，并每班交接出現的危急值，保證效果評價及追蹤，并再次記錄。要求各級醫護人員遵照執行，保證危急值的記錄、交接班及效果評價都達到100%。
3.2.3 臨床護理工作的改進
本組報告的93例次危急值中不乏一些可避免或可預防的情況。對此，我科對圍手術期患者護理工作的落實也提出了改進措施，對責任制整體護理提出了更細的要求。肺部或縱隔手術患者不僅要進行術后飲食指導，更要及時了解其進食情況及大小便情況，對于進食不佳者或術后3 d仍腹脹未排便者，應給予護理干預。食管手術患者術后3～5 d需禁飲禁食，主管護士需每班次計算出入量情況并記錄到交接班中，保持其出入量平衡，進食初期由于流質飲食不能滿足患者每日所需，仍需配合腸內外營養，了解其營養攝入情況。所有術后患者一旦發現小便量異常，應及時通知醫生處理，對于使用排鉀利尿劑的患者還應了解每日鉀的攝入，護士對所管患者的檢驗結果應有動態了解，如連續2次檢驗值正常但相差較大或檢驗值存在輕度異常，應引起重視提早預防。我科對于血糖控制采用內外科交叉學習的方法，請內分泌代謝科教授進行專題講座：外科圍手術期的血糖控制，并總結了我科現行的血糖管理辦法，可進食的患者采用三餐前短效胰島素及睡前長效胰島素控制血糖，對于禁飲禁食的患者采用比例糖水或靜脈泵入胰島素來控制血糖，同時靈活監測患者血糖。總之，臨床護理工作的細化和改進對減少危急值的發生，保證胸外科患者術后順利的康復有積極的意義。
在臨床上，危急值結果出現時，說明患者正處于危險的邊緣狀態[1]，此時醫生及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預或治療，就可以挽救其生命，否則有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會[2]。危急值的有效管理對于防范醫療事故，有效提高服務質量和診療水平有重要意義[3]。對于胸外科圍手術期患者應了解其相關檢查并及時處理異常結果，尤其是危急值，以保證術后患者的順利康復。我科針對危急值報告結合患者的臨床資料進行回顧性分析，提出了醫護一體化的治療護理方案。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 危急值指標的確定
我院實驗醫學科的危急值及報告制度是參照美國臨床病理協會有關危急值項目及危急值范圍的標準指南和調查報告制定的[4-5]，在確定某一患者的檢驗結果為危急值后第一時間通報我科，由護士將結果登記于《臨床檢驗危急值報告登記本》，并通知主管醫生或值班醫生處理，記錄內容包括報告日期、時間、患者姓名、病案號、床號、檢驗項目、重要結果、報告人、聯系電話、記錄人、醫生簽名、備注。
1.2 危急值報告的取得
查閱我科《臨床檢驗危急值報告登記本》，收集2013年1月－12月登記的所有危急值報告，回顧相關患者的病歷資料，對項目種類及發生特點進行歸納。
2 結果
2013 年1月－12月危急值報告共82例患者93次，其中7例患者多次出現危急值，出現2例次危急值4例，出現3例次危急值2例，出現4例次危急值1例。排除4例次假性危急值后，其余89例次危急值發生情況為：血鉀異常72例次（80.90%），其中高血鉀（＞6.0 mmol/L）10例次（13.89%），低血鉀（＜3.0 mmol/L）62例次（86.11%）；血糖異常11例次（12.36%），其中高血糖（＞18.0 mmol/L）7例次（63.64%），低血糖（＜2.8 mmol/L）4例次（36.36%）；血培養陽性3例次（3.37%），其中革蘭陽性菌2例次（66.67%），革蘭陰性菌1例次（33.33%）；人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性2例次（2.25%）；凝血功能異常1例次（1.12%）。
3 討論
3.1 危急值項目分析
3.1.1 血鉀異常
本組危急值中血鉀異常構成比為80.90%，是胸外科最常見的危急值項目。其中又以低血鉀為主，這與胸外科惡性腫瘤慢性消耗尤其是食管癌患者術前就存在進食困難，加上術后攝入不足、胃腸減壓丟失、禁飲禁食、飲食結構改變、使用利尿劑等因素有關。而高血鉀10例次，其中8例次出現少尿，5例次血生物化學檢查提示腎功能異常。可見術后高鉀多與腎功能異常、尿量減少致排鉀不足有關，也可能與術中對組織的擠壓損傷及輸入大量庫存血導致血鉀增高有關。
3.1.2 血糖異常
本組危急值中血糖異常構成比為12.36%。糖尿病是外科手術的獨立危險因素，術后由于疼痛、出血、低氧、二氧化碳蓄積等可加重應激反應。研究表明大手術可使血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L[6]，加之胰島素使用的不規范，術后飲食改變，因此胸外科術后常見血糖異常，但因為臨床常采用床旁監測指尖血糖，實際發生的血糖異常比報告的危急值更多。
3.1.3 血培養陽性
由于手術創傷常發生手術熱，一般不超過術后3 d且體溫多低于38℃。本組3例次血培養陽性，其中2例次診斷為術后吻合口瘺并發肺部感染。如果患者術后多日仍發熱或體溫正常后再次高熱，應警惕繼發感染，及時進行血培養，對于血培養陽性者選用敏感抗生素。
3.1.4 其他異常
本組發現2例次HIV陽性。其雖不屬于危急值，但涉及患者隔離及隱私，及時準確的報告，對臨床醫務工作者職業暴露的預防有一定意義[7]。1例次冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者術后抗凝致凝血功能異常，臨床醫生給予及時干預，維生素K1肌肉注射。
3.2 護理對策
3.2.1 避免假性危急值的發生
本組出現4例次假性危急值，分別為2例次高血糖與高血鉀同時出現，由于與病情不符，復測后均為正常水平。假性危急值的出現與采血部位錯誤、未充分抗凝、標本溶血及未及時送檢等有關，而護士在標本采集這一環節有重要的作用，是保證標本合格的基礎[8]。為此我科加強對各級護士的“三基”培訓，對采血操作及采血的注意事項必須人人過關，對危急值管理制度、采血合血及標本采集制度采取每年度學習考核。危急值關系到患者的安全，必須準確、及時，假性危急值可能導致嚴重后果，因此臨床工作者也需加強業務水平，需結合患者病情、臨床表現對每一次的檢驗結果進行分析，做到可疑標本快速復查。
3.2.2 完善危急值報道及處理制度
本組所有危急值均記錄在《臨床檢驗危急值報告登記本》上，無漏項情況，記錄的完整度為100%。但翻看護理觀察記錄及患者病歷資料時，仍有未錄入等不符合規定的現象出現。我科經醫護共同討論并結合醫院危急值管理制度，制訂了《胸外科危急值管理制度》，對于接到危急值報告后的處理流程、記錄要求及效果評價分別做了規定，護士接到危急值報告后立即通知醫生，及時處理后，醫護共同記錄，護士監督是否開出復查項目，并每班交接出現的危急值，保證效果評價及追蹤，并再次記錄。要求各級醫護人員遵照執行，保證危急值的記錄、交接班及效果評價都達到100%。
3.2.3 臨床護理工作的改進
本組報告的93例次危急值中不乏一些可避免或可預防的情況。對此，我科對圍手術期患者護理工作的落實也提出了改進措施，對責任制整體護理提出了更細的要求。肺部或縱隔手術患者不僅要進行術后飲食指導，更要及時了解其進食情況及大小便情況，對于進食不佳者或術后3 d仍腹脹未排便者，應給予護理干預。食管手術患者術后3～5 d需禁飲禁食，主管護士需每班次計算出入量情況并記錄到交接班中，保持其出入量平衡，進食初期由于流質飲食不能滿足患者每日所需，仍需配合腸內外營養，了解其營養攝入情況。所有術后患者一旦發現小便量異常，應及時通知醫生處理，對于使用排鉀利尿劑的患者還應了解每日鉀的攝入，護士對所管患者的檢驗結果應有動態了解，如連續2次檢驗值正常但相差較大或檢驗值存在輕度異常，應引起重視提早預防。我科對于血糖控制采用內外科交叉學習的方法，請內分泌代謝科教授進行專題講座：外科圍手術期的血糖控制，并總結了我科現行的血糖管理辦法，可進食的患者采用三餐前短效胰島素及睡前長效胰島素控制血糖，對于禁飲禁食的患者采用比例糖水或靜脈泵入胰島素來控制血糖，同時靈活監測患者血糖。總之，臨床護理工作的細化和改進對減少危急值的發生，保證胸外科患者術后順利的康復有積極的意義。