引用本文： 劉帆, 劉逸文, 鄭勇, 尹維佳. 神經重癥監護病房導管相關感染目標性監測與干預. 華西醫學, 2016, 31(7): 1285-1287. doi: 10.7507/1002-0179.201600349 復制
據研究報道10%～30%的重癥監護病房（ICU）住院患者會發生院內感染，其中以下呼吸道感染為主，其次為尿路感染和血流相關感染，從而增加潛在的發病率、病死率和醫療費用[1-3]。神經重癥患者因多發嘔吐、誤吸、意識障礙、長期臥床等因素，肺部及泌尿系統感染最為常見[4]，由于神經重癥患者病情危重，意識障礙，需要建立人工氣道用于呼吸支持呼吸和痰液引流，中心靜脈置管用于靜脈高危藥品的使用等治療及中心靜脈壓的監測，留置導尿管用于小便引流及小時尿量的監測和尿標本的采集，同時患者住院時間長，抵抗力低下，各種管道導致感染的風險增加。因此，應用綜合的院內感染預防和控制（感控）措施來控制導管相關的感染發生率有著十分重要的意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011 年3月－12月入住神經ICU 48 h后的患者共932例，其中男560例，女372例；年齡15～71歲，平均（53.61±9.87）歲；神經外科患者597例，神經內科患者335例；顱內占位197例，顱內出血52例，腦梗死285例，顱腦損傷58例，顱內動脈瘤325例，其他15例；總住院時間為7 657 d，平均住院時間為8.22 d。2011年3月－7月（干預前）入住神經ICU 48 h后的患者487例，其中男281例，女206例；平均年齡（50.83±9.33）歲；神經外科患者305例，神經內科患者182例。2011年8月－12月（干預后）入住神經ICU 48 h后的患者445例，其中男279例，女166例；平均年齡（52.08±9.97）歲；神經外科患者292例，神經內科患者153例。干預前后患者例數、性別比例、年齡、內外科患者比例比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
2011年3月－7月為干預前階段。2011年8月逐步實施各項干預措施，如加強各級醫務人員綜合培訓、嚴格執行手衛生、導管相關感染預防措施等培訓。兩個階段醫院感染管理科調查人員每天到ICU對住院患者所發生的各種醫療活動進行監控，查閱患者病歷、床旁檢查各種侵入性置管并填寫調查表，進行病情追蹤，對轉出ICU的患者隨訪48 h，ICU專職感控護士每日填寫患者日志。
1.2.1 無縫隙信息反饋
醫院專職感控人員與科室感控護士和管理者進行及時有效溝通，共同發現和解決臨床感控難題，對監測數據進行質量控制后分析反饋；感控護士2.5～5.0 d/周專職做感控工作，負責完成數據采集、感控措施監管、教育培訓以及干預措施的實施與督查等。
1.2.2 教育培訓
通過醫院、科室層面對全科所有醫生、護士、護工及保潔人員進行全覆蓋、無死角式手衛生及醫院感染相關知識的培訓，并通過日查、月監測反饋、年中檢查、年度檢查等多種形式強化醫務人員對醫院感染相關知識的掌握，以期達到人人重視、主動參與院感管理工作的目的。
1.2.3 手衛生的管理與實施
加強手衛生管理，提供手衛生用品，鼓勵醫務人員和患者及家屬使用，改造手衛生設施和條件；開展形式多樣的手衛生培訓及評選如“手護神”“手衛生之星”“健康衛士”等活動；醫院感染管理科每月對科室進行手衛生的觀察并進行反饋，科室對手衛生實施良好的醫務人員進行表揚和獎勵，建立持續質量改進的長效機制。
1.2.4 推行醫護技一體化的“FAST HUGS BID”策略
這是一種ICU患者全面管理策略，其中F代表及早開始腸內營養；A代表鎮痛；S代表鎮靜；T代表血栓預防；H代表床頭抬高；U代表壓瘡預防；G代表血糖控制；S代表自主呼吸試驗，盡早脫機拔管策略；B代表液體平衡；I代表盡早拔除各種導管；D代表抗生素的降階及合理應用。強化每班人員對各種管道進行連續性動態評估，合理地及早拔除導管。推行導管相關感控措施，預防呼吸機相關性肺炎、血流相關感染和尿路感染的發生，嚴格遵守醫院各種藥物的使用規范。
1.3 診斷方法
導管相關感染率和計算方法參照美國醫院感染監測系統標準[5]。導管相關感染率＝使用導管患者的感染人數/同期患者導管插管天數×1 000‰。
1.4 統計學方法
數據錄入Excel表格，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫院感染發生情況
932 例患者中，發生醫院感染253例次，發生率為27.15%。排在醫院感染部位前3位的分別為下呼吸道（56.52%）、泌尿道（18.19%）、血流相關感染（11.46%）。見表 1。
表1
醫院感染部位及比例分布
2.2 干預前后導管與相關感染率
在干預手段介入后，有創呼吸機相關性肺炎感染率由55.73‰降至27.96‰，差異有統計學意義（P＜0.05）；尿管相關感染率由8.88‰降至3.69‰，差異有統計學意義（P＜0.05）；中心靜脈導管相關血流感染率由7.30‰降至0.89‰，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各類導管干預前后相關感染率比較
3 討論
3.1 神經ICU患者導管相關感染的特點
本次監測發現醫院感染以下呼吸道感染為主，這與神經ICU患者多為氣管插管、氣管切開、呼吸機使用時間長、意識障礙患者，自我排痰能力降低，胃內容物反流、誤吸等致咽喉部條件致病菌移位有關。有研究報道氣管切開是鮑曼不動桿菌感染的主要獨立危險因素[6]，泌尿道感染是常見的醫院獲得性感染疾病之一，其中75%～80%的泌尿道感染患者是由于留置導尿管所導致[7]，由此引起的導尿管相關泌尿道感染是最常見的醫院感染之一[8]。本組導管相關感染監測結果顯示第2位的是泌尿道感染，導管相關血流感染居第3位，分析原因為患者病情危重及治療、監測需要，需留置尿管時間長，且進行輸液或深靜脈穿刺等侵入性操作較多，導致泌尿道和血流感染也較為常見，這也提示醫護人員應盡量減少侵入性操作，同時嚴格遵守各項操作規程，動態評估管路的實效性，積極探索減少神經重癥患者尿管留置的時間，如可嘗試采取間隙清潔導尿等。
3.2 導管相關感染率變化的分析
由表 2可見，干預前后中心靜脈導管相關血流感染差異無統計學意義（P＞0.05），有創呼吸機導管和尿管的相關感染率均降低，且差異有統計學意義（P＜0.05）。這源于科室推行的醫護技一體化的“FAST HUGS BID”策略全面調動了醫生、護士、呼吸治療師的積極性，提高大家對患者整體管理意識及感控意識和防治技能，每班人員在對各種管道進行連續性動態評估、及早拔除導管，減少呼吸機管道、中心靜脈導管、導尿管等不必要的留置時間。
3.3 強化綜合干預措施
無縫信息反饋可以使感控專職人員與科室感控護士工作形成對接，提高了各項感控措施落實的依從性；教育培訓增加了醫務人員對院感及導管相關感染的重視，使醫務人員主動參與導管感染預防及院感管理工作；通過手衛生的管理和實施，神經ICU的手衛生依從性逐步提高。
綜上，神經ICU患者由于疾病特點及治療監測需要易發生導管相關的感染，其可加重患者病情，增加ICU住院日和醫療費用，甚至造成患者死亡。有效的院感綜合防控措施可以有效地降低導管相關的感染率，減輕患者的疾病負擔。
據研究報道10%～30%的重癥監護病房（ICU）住院患者會發生院內感染，其中以下呼吸道感染為主，其次為尿路感染和血流相關感染，從而增加潛在的發病率、病死率和醫療費用[1-3]。神經重癥患者因多發嘔吐、誤吸、意識障礙、長期臥床等因素，肺部及泌尿系統感染最為常見[4]，由于神經重癥患者病情危重，意識障礙，需要建立人工氣道用于呼吸支持呼吸和痰液引流，中心靜脈置管用于靜脈高危藥品的使用等治療及中心靜脈壓的監測，留置導尿管用于小便引流及小時尿量的監測和尿標本的采集，同時患者住院時間長，抵抗力低下，各種管道導致感染的風險增加。因此，應用綜合的院內感染預防和控制（感控）措施來控制導管相關的感染發生率有著十分重要的意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011 年3月－12月入住神經ICU 48 h后的患者共932例，其中男560例，女372例；年齡15～71歲，平均（53.61±9.87）歲；神經外科患者597例，神經內科患者335例；顱內占位197例，顱內出血52例，腦梗死285例，顱腦損傷58例，顱內動脈瘤325例，其他15例；總住院時間為7 657 d，平均住院時間為8.22 d。2011年3月－7月（干預前）入住神經ICU 48 h后的患者487例，其中男281例，女206例；平均年齡（50.83±9.33）歲；神經外科患者305例，神經內科患者182例。2011年8月－12月（干預后）入住神經ICU 48 h后的患者445例，其中男279例，女166例；平均年齡（52.08±9.97）歲；神經外科患者292例，神經內科患者153例。干預前后患者例數、性別比例、年齡、內外科患者比例比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
2011年3月－7月為干預前階段。2011年8月逐步實施各項干預措施，如加強各級醫務人員綜合培訓、嚴格執行手衛生、導管相關感染預防措施等培訓。兩個階段醫院感染管理科調查人員每天到ICU對住院患者所發生的各種醫療活動進行監控，查閱患者病歷、床旁檢查各種侵入性置管并填寫調查表，進行病情追蹤，對轉出ICU的患者隨訪48 h，ICU專職感控護士每日填寫患者日志。
1.2.1 無縫隙信息反饋
醫院專職感控人員與科室感控護士和管理者進行及時有效溝通，共同發現和解決臨床感控難題，對監測數據進行質量控制后分析反饋；感控護士2.5～5.0 d/周專職做感控工作，負責完成數據采集、感控措施監管、教育培訓以及干預措施的實施與督查等。
1.2.2 教育培訓
通過醫院、科室層面對全科所有醫生、護士、護工及保潔人員進行全覆蓋、無死角式手衛生及醫院感染相關知識的培訓，并通過日查、月監測反饋、年中檢查、年度檢查等多種形式強化醫務人員對醫院感染相關知識的掌握，以期達到人人重視、主動參與院感管理工作的目的。
1.2.3 手衛生的管理與實施
加強手衛生管理，提供手衛生用品，鼓勵醫務人員和患者及家屬使用，改造手衛生設施和條件；開展形式多樣的手衛生培訓及評選如“手護神”“手衛生之星”“健康衛士”等活動；醫院感染管理科每月對科室進行手衛生的觀察并進行反饋，科室對手衛生實施良好的醫務人員進行表揚和獎勵，建立持續質量改進的長效機制。
1.2.4 推行醫護技一體化的“FAST HUGS BID”策略
這是一種ICU患者全面管理策略，其中F代表及早開始腸內營養；A代表鎮痛；S代表鎮靜；T代表血栓預防；H代表床頭抬高；U代表壓瘡預防；G代表血糖控制；S代表自主呼吸試驗，盡早脫機拔管策略；B代表液體平衡；I代表盡早拔除各種導管；D代表抗生素的降階及合理應用。強化每班人員對各種管道進行連續性動態評估，合理地及早拔除導管。推行導管相關感控措施，預防呼吸機相關性肺炎、血流相關感染和尿路感染的發生，嚴格遵守醫院各種藥物的使用規范。
1.3 診斷方法
導管相關感染率和計算方法參照美國醫院感染監測系統標準[5]。導管相關感染率＝使用導管患者的感染人數/同期患者導管插管天數×1 000‰。
1.4 統計學方法
數據錄入Excel表格，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫院感染發生情況
932 例患者中，發生醫院感染253例次，發生率為27.15%。排在醫院感染部位前3位的分別為下呼吸道（56.52%）、泌尿道（18.19%）、血流相關感染（11.46%）。見表 1。
表1
醫院感染部位及比例分布
2.2 干預前后導管與相關感染率
在干預手段介入后，有創呼吸機相關性肺炎感染率由55.73‰降至27.96‰，差異有統計學意義（P＜0.05）；尿管相關感染率由8.88‰降至3.69‰，差異有統計學意義（P＜0.05）；中心靜脈導管相關血流感染率由7.30‰降至0.89‰，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各類導管干預前后相關感染率比較
3 討論
3.1 神經ICU患者導管相關感染的特點
本次監測發現醫院感染以下呼吸道感染為主，這與神經ICU患者多為氣管插管、氣管切開、呼吸機使用時間長、意識障礙患者，自我排痰能力降低，胃內容物反流、誤吸等致咽喉部條件致病菌移位有關。有研究報道氣管切開是鮑曼不動桿菌感染的主要獨立危險因素[6]，泌尿道感染是常見的醫院獲得性感染疾病之一，其中75%～80%的泌尿道感染患者是由于留置導尿管所導致[7]，由此引起的導尿管相關泌尿道感染是最常見的醫院感染之一[8]。本組導管相關感染監測結果顯示第2位的是泌尿道感染，導管相關血流感染居第3位，分析原因為患者病情危重及治療、監測需要，需留置尿管時間長，且進行輸液或深靜脈穿刺等侵入性操作較多，導致泌尿道和血流感染也較為常見，這也提示醫護人員應盡量減少侵入性操作，同時嚴格遵守各項操作規程，動態評估管路的實效性，積極探索減少神經重癥患者尿管留置的時間，如可嘗試采取間隙清潔導尿等。
3.2 導管相關感染率變化的分析
由表 2可見，干預前后中心靜脈導管相關血流感染差異無統計學意義（P＞0.05），有創呼吸機導管和尿管的相關感染率均降低，且差異有統計學意義（P＜0.05）。這源于科室推行的醫護技一體化的“FAST HUGS BID”策略全面調動了醫生、護士、呼吸治療師的積極性，提高大家對患者整體管理意識及感控意識和防治技能，每班人員在對各種管道進行連續性動態評估、及早拔除導管，減少呼吸機管道、中心靜脈導管、導尿管等不必要的留置時間。
3.3 強化綜合干預措施
無縫信息反饋可以使感控專職人員與科室感控護士工作形成對接，提高了各項感控措施落實的依從性；教育培訓增加了醫務人員對院感及導管相關感染的重視，使醫務人員主動參與導管感染預防及院感管理工作；通過手衛生的管理和實施，神經ICU的手衛生依從性逐步提高。
綜上，神經ICU患者由于疾病特點及治療監測需要易發生導管相關的感染，其可加重患者病情，增加ICU住院日和醫療費用，甚至造成患者死亡。有效的院感綜合防控措施可以有效地降低導管相關的感染率，減輕患者的疾病負擔。
