引用本文： 高浪麗, 楊佳, 岳冀蓉. 老年譫妄患者的循證護理. 華西醫學, 2016, 31(7): 1282-1284. doi: 10.7507/1002-0179.201600348 復制
譫妄是急性發作的意識混亂，伴有注意力不集中、思維混亂不連貫，以及感知功能異常。譫妄癥狀持續時間短；呈現波動性變化；意識改變表現為淡漠、嗜睡、淺昏迷，也可表現為警醒、易激惹、煩躁有攻擊性等；可出現復雜多變的精神癥狀和行為異常，如無法回答正確的時間和地點，幻聽、妄想、錯覺等，白天昏睡、晚上失眠。我院于2015年4月13日收治了1例老年譫妄患者，通過對其應用循證醫學護理策略，效果滿意。現報告如下。
1 病例介紹
患者 女，82歲。因“言語不清、嗜睡4+ d，發熱1 d”于2015年4月13日入院。患者精神差、嗜睡、納差、便秘、小便量明顯減少。入院體格檢查（查體）：生命體征平穩，神志嗜睡，急性病容，心臟查體無特殊，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，腹部查體無特殊，右下肢重度水腫。輔助檢查：血常規示血紅蛋白105 g/L，白細胞計數10.15×109/L，中性粒細胞84.3%；胸部CT示慢性支氣管炎、肺氣腫征，雙肺散在磨玻璃斑片、淡片及結節影，考慮感染。入院后血氣分析結果示氧分壓 51.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧飽和度88.0%；血生物化學檢查結果示：總蛋白47.5 g/L，白蛋白27.3 g/L。入院診斷：①肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭；②原發性高血壓3級，極高危；③意識障礙原因待查；④低蛋白血癥。入院后第2天，護士發現患者語無倫次，夜間躁動，護理查體：患者時間、地點、人物定向力混亂，呈嗜睡狀態，神志恍惚，對答不切題，其癥狀符合譫妄診斷量表（CAM）的特征1（急性發作，波動性變化）+特征2（注意力不集中）+特征3（思維混亂）+特征4（意識改變），診斷為譫妄。患者入院后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉（商品名：新特滅）3 g，靜脈滴注，2次/d；鹽酸氨溴索（商品名：沐舒坦）30 mg，靜脈滴注，2次/d；厄貝沙坦（商品名：安博維）75 mg，口服，2次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克）0.25 mg，口服，1次/d；持續低流量氧氣吸入；營養支持治療。
2 提出問題
此患者存在譫妄，以往常規處理為請精神科醫生會診，給予患者抗精神病藥物。但抗精神病藥物會導致患者昏睡。目前國際上也常用非藥物治療方案，患者家屬對其效果提出質疑。為回答家屬的疑問，本文提出以下護理問題：①抗精神病藥物是否對譫妄治療有效？②非藥物治療的護理干預措施對譫妄的效果如何？③譫妄患者應該如何護理？為了將以上問題轉化為可以回答的臨床問題，方便我們快捷地獲得最好的證據，按照PICO的原則[PICO法是在循證醫學中如何提出問題的方法，包括：①問題的對象（患者或人群）；②干預措施（如診斷治療方法）；③其他備選措施（比較因素）；④結果（干預措施的診療效果）]，將問題進行轉換。見表 1。
表1
問題轉化為PICO的形式
3 證據檢索與結果
3.1 檢索資源
檢索OVID數據庫循證醫學子數據庫（包括ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews，Database Field Guide EBM Reviews，Database Field Guide Ovid Nursing Database，Database of Abstracts of Reviews of Effects）以及Trip Database。
3.2 檢索策略
按照Haynes[1]的循證實踐證據“5S”模型，首先檢索二次文獻數據庫，其次檢索原始文獻數據庫。因此首先查找關于譫妄抗精神病藥物以及非藥物干預的臨床指南、系統評價或Meta分析。主要檢索詞包括：delirium、antipsychotics、 non-pharmacologic intervention、elderly等，檢索時限為最近10年，從2005年1月－2015年3月。
3.3 檢索結果
剔除重復文獻，并仔細閱讀文題、摘要和全文進行篩選，排除圍手術期譫妄，排除重癥監護病房譫妄，最終納入循證指南2篇[2-3]，系統評價4篇[4-7]。
4 證據評價及分析
4.1 證據評價
將檢索結果的真實性、重要性和適用性按照證據分級及推薦級別進行分級和評價[8]。納入文獻的真實性評價見表 2和表 3，重要性和實用性的評價略。
表2
指南的證據真實性評價
表3
系統評價的真實性評價
4.2 檢索結果分析
4.2.1 抗精神病藥物是否對譫妄治療有效？
根據英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE） 指南 [2]，由于證據不足不推薦使用抗精神病藥物治療譫妄。藥物治療僅在非藥物治療無效，并且患者出現激越行為，威脅到自身或他人安全時才考慮短期使用。短期的定義為1周以內。有系統評價評估了抗精神病藥物對住院老年患者譫妄的治療效果[5]，納入了13篇文獻，其中8篇文獻為小樣本研究，治療組樣本量＜25例。并且納入研究的質量不高，僅有5篇為隨機對照研究（RCT），2篇為非RCT，其余6篇為無對照組的研究。由于納入文獻存在嚴重缺陷，這篇系統評價同樣不支持使用抗精神病藥物治療老年住院患者。另外1篇Cochrane圖書館的系統評價比較典型抗精神病藥物氟哌啶醇與非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平在治療譫妄的療效和不良反應有無差異[4]。最終納入3項RCT，結果提示使用低劑量的氟哌啶醇（＜3.0 mg/d）與非典型的抗精神病藥物（利培酮及奧氮平）無明顯差異（OR=0.63，P=0.25）。低劑量的氟哌啶醇比起非典型的抗精神病藥物的副作用發生率并未增高。高劑量的氟哌啶醇（＞4.5 mg/d）比起奧氮平會有錐體外系副作用發生率稍微增高。
4.2.2 非藥物干預措施對譫妄的效果如何？
最新的1篇系統評價評估了非藥物干預措施對譫妄的效果，其非藥物干預方案均為多學科團隊的干預，針對譫妄的危險因素提前進行預防[6]。該系統評價納入14篇文獻，Meta分析提示，非藥物干預方案不僅可以預防譫妄發生[OR=0.56，95%CI（0.42，0.76）]，還可減少住院患者跌倒發生率[OR=0.38，95%CI（0.25，0.60）]。另外1篇系統評價對非藥物干預措施進行了衛生經濟學評價[7]，該研究使用增量凈效益（INMB）比較了非藥物干預和普通治療方案，結果發現非藥物干預方案成本效益更高，INMB為2 200英鎊。因此在NICE譫妄指南中，仍然推薦多學科團隊參與的非藥物干預方案，醫務人員首先全面評估患者，針對患者存在的具體危險因素，個體化地提供相應的多學科團隊干預方案。譫妄的NICE指南提出針對以下10條危險因素的綜合性預防措施有預防譫妄的效果：①認知功能和定向；②脫水和便秘；③低氧血癥；④活動受限；⑤感染；⑥多藥共用；⑦疼痛；⑧營養不良；⑨聽力和視力障礙；⑩睡眠障礙。NICE指南強調預先評估患者，根據每個患者的危險因素，量身定做相應的預防措施。并且強調，不能只針對單一因素進行干預，如僅僅治療脫水及音樂療法等。對于非藥物干預方案治療譫妄的效果，NICE指南提示應在早期予以干預，糾正可能誘因，因此譫妄的早發現早治療顯得尤為重要。
4.2.3 譫妄患者應該如何護理？
Hartford護理研究院制定的譫妄指南中提出了譫妄護理的推薦方案[2]：內容包括邀請老年專科醫師會診，制定方案和消除譫妄的危險因素。如避免高風險藥物，積極治療感染，糾正水電解質紊亂，控制疼痛，改善患者的氧合指數，確保患者助聽器功能正常，保持患者大便通暢，保證患者營養。以上方案與NICE指南制定的原則完全一致。該指南具體的護理措施包括：①反復向患者進行時間地點的定向，提供時鐘和掛歷，鐘表和日期的數字要求大號數字，向患者解釋所有當天的檢查和治療安排，做到良好溝通和解釋；②保持房間的安靜和明亮，避免讓患者同時做多件事情；③幫助患者制定睡眠方案：背部按摩，入睡前喝熱牛奶，提供舒緩音樂，避免夜間護理打擾患者睡眠；④鼓勵患者家屬多陪在床旁，可帶來家庭的照片等，避免頻繁換陪護或換房間；⑤鼓勵患者活動，避免束縛患者，避免使用保留尿管，床上主動或被動活動（3次/d）；⑥對患者家屬進行教育活動。
5 證據引用
與患者家屬溝通后，家屬同意采用非藥物干預方案進行治療和護理。對該患者的護理評估提示：該患者存在5條譫妄危險因素：睡眠障礙、行動困難、低氧血癥、感染、營養障礙。這些危險因素導致患者譫妄，夜間躁動，影響治療效果，增加患者跌倒、墜床風險。針對其存在的譫妄危險因素，采取多學科團隊的個體化護理方案：①進行睡眠的非藥物干預方案，要求醫護人員注意夜間工作時操作輕、走路輕、說話輕、關門輕。讓病房保持安靜，調暗光線。入睡前讓患者喝1杯熱牛奶。②在康復師的指導下進行康復鍛煉，不能下床時給予被動運動。當病情穩定后建議患者適當地下床活動。③監測患者的血氧濃度，及時發現低氧血癥，保持氧飽和度在90%以上。④進行抗感染治療，做好手衛生，嚴格執行感染防控措施。⑤請營養科會診，營養師給予營養狀態評估，開營養處方。合理搭配膳食，盡量滿足患者的口味，使飯菜色、香、味俱全。
6 后效評價
經上述護理后3 d，患者譫妄癥狀消失，時間、地點定向正常，神志清楚，說話連貫，對答切題。睡眠可，情緒穩定。治療2周后，患者咳嗽咳痰明顯緩解，血氣分析未見明顯異常，痰培養正常，于2015年4月28日出院，家屬非常滿意。
7 結語
譫妄在老年人群中發病率高。據統計，老年住院患者譫妄發病率為25%～56%[9]。譫妄將導致許多不良事件發生，如延長患者住院時間，增加再入院率，增加入住護理院幾率，甚至增加病死率[10]。本例患者按循證醫學流程進行護理干預后，患者譫妄癥狀消失，好轉出院。此次循證實踐為今后培養循證醫學思維提供了經驗，并通過循證指導護理實踐。
譫妄是急性發作的意識混亂，伴有注意力不集中、思維混亂不連貫，以及感知功能異常。譫妄癥狀持續時間短；呈現波動性變化；意識改變表現為淡漠、嗜睡、淺昏迷，也可表現為警醒、易激惹、煩躁有攻擊性等；可出現復雜多變的精神癥狀和行為異常，如無法回答正確的時間和地點，幻聽、妄想、錯覺等，白天昏睡、晚上失眠。我院于2015年4月13日收治了1例老年譫妄患者，通過對其應用循證醫學護理策略，效果滿意。現報告如下。
1 病例介紹
患者 女，82歲。因“言語不清、嗜睡4+ d，發熱1 d”于2015年4月13日入院。患者精神差、嗜睡、納差、便秘、小便量明顯減少。入院體格檢查（查體）：生命體征平穩，神志嗜睡，急性病容，心臟查體無特殊，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，腹部查體無特殊，右下肢重度水腫。輔助檢查：血常規示血紅蛋白105 g/L，白細胞計數10.15×109/L，中性粒細胞84.3%；胸部CT示慢性支氣管炎、肺氣腫征，雙肺散在磨玻璃斑片、淡片及結節影，考慮感染。入院后血氣分析結果示氧分壓 51.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧飽和度88.0%；血生物化學檢查結果示：總蛋白47.5 g/L，白蛋白27.3 g/L。入院診斷：①肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭；②原發性高血壓3級，極高危；③意識障礙原因待查；④低蛋白血癥。入院后第2天，護士發現患者語無倫次，夜間躁動，護理查體：患者時間、地點、人物定向力混亂，呈嗜睡狀態，神志恍惚，對答不切題，其癥狀符合譫妄診斷量表（CAM）的特征1（急性發作，波動性變化）+特征2（注意力不集中）+特征3（思維混亂）+特征4（意識改變），診斷為譫妄。患者入院后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉（商品名：新特滅）3 g，靜脈滴注，2次/d；鹽酸氨溴索（商品名：沐舒坦）30 mg，靜脈滴注，2次/d；厄貝沙坦（商品名：安博維）75 mg，口服，2次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克）0.25 mg，口服，1次/d；持續低流量氧氣吸入；營養支持治療。
2 提出問題
此患者存在譫妄，以往常規處理為請精神科醫生會診，給予患者抗精神病藥物。但抗精神病藥物會導致患者昏睡。目前國際上也常用非藥物治療方案，患者家屬對其效果提出質疑。為回答家屬的疑問，本文提出以下護理問題：①抗精神病藥物是否對譫妄治療有效？②非藥物治療的護理干預措施對譫妄的效果如何？③譫妄患者應該如何護理？為了將以上問題轉化為可以回答的臨床問題，方便我們快捷地獲得最好的證據，按照PICO的原則[PICO法是在循證醫學中如何提出問題的方法，包括：①問題的對象（患者或人群）；②干預措施（如診斷治療方法）；③其他備選措施（比較因素）；④結果（干預措施的診療效果）]，將問題進行轉換。見表 1。
表1
問題轉化為PICO的形式
3 證據檢索與結果
3.1 檢索資源
檢索OVID數據庫循證醫學子數據庫（包括ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews，Database Field Guide EBM Reviews，Database Field Guide Ovid Nursing Database，Database of Abstracts of Reviews of Effects）以及Trip Database。
3.2 檢索策略
按照Haynes[1]的循證實踐證據“5S”模型，首先檢索二次文獻數據庫，其次檢索原始文獻數據庫。因此首先查找關于譫妄抗精神病藥物以及非藥物干預的臨床指南、系統評價或Meta分析。主要檢索詞包括：delirium、antipsychotics、 non-pharmacologic intervention、elderly等，檢索時限為最近10年，從2005年1月－2015年3月。
3.3 檢索結果
剔除重復文獻，并仔細閱讀文題、摘要和全文進行篩選，排除圍手術期譫妄，排除重癥監護病房譫妄，最終納入循證指南2篇[2-3]，系統評價4篇[4-7]。
4 證據評價及分析
4.1 證據評價
將檢索結果的真實性、重要性和適用性按照證據分級及推薦級別進行分級和評價[8]。納入文獻的真實性評價見表 2和表 3，重要性和實用性的評價略。
表2
指南的證據真實性評價
表3
系統評價的真實性評價
4.2 檢索結果分析
4.2.1 抗精神病藥物是否對譫妄治療有效？
根據英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE） 指南 [2]，由于證據不足不推薦使用抗精神病藥物治療譫妄。藥物治療僅在非藥物治療無效，并且患者出現激越行為，威脅到自身或他人安全時才考慮短期使用。短期的定義為1周以內。有系統評價評估了抗精神病藥物對住院老年患者譫妄的治療效果[5]，納入了13篇文獻，其中8篇文獻為小樣本研究，治療組樣本量＜25例。并且納入研究的質量不高，僅有5篇為隨機對照研究（RCT），2篇為非RCT，其余6篇為無對照組的研究。由于納入文獻存在嚴重缺陷，這篇系統評價同樣不支持使用抗精神病藥物治療老年住院患者。另外1篇Cochrane圖書館的系統評價比較典型抗精神病藥物氟哌啶醇與非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平在治療譫妄的療效和不良反應有無差異[4]。最終納入3項RCT，結果提示使用低劑量的氟哌啶醇（＜3.0 mg/d）與非典型的抗精神病藥物（利培酮及奧氮平）無明顯差異（OR=0.63，P=0.25）。低劑量的氟哌啶醇比起非典型的抗精神病藥物的副作用發生率并未增高。高劑量的氟哌啶醇（＞4.5 mg/d）比起奧氮平會有錐體外系副作用發生率稍微增高。
4.2.2 非藥物干預措施對譫妄的效果如何？
最新的1篇系統評價評估了非藥物干預措施對譫妄的效果，其非藥物干預方案均為多學科團隊的干預，針對譫妄的危險因素提前進行預防[6]。該系統評價納入14篇文獻，Meta分析提示，非藥物干預方案不僅可以預防譫妄發生[OR=0.56，95%CI（0.42，0.76）]，還可減少住院患者跌倒發生率[OR=0.38，95%CI（0.25，0.60）]。另外1篇系統評價對非藥物干預措施進行了衛生經濟學評價[7]，該研究使用增量凈效益（INMB）比較了非藥物干預和普通治療方案，結果發現非藥物干預方案成本效益更高，INMB為2 200英鎊。因此在NICE譫妄指南中，仍然推薦多學科團隊參與的非藥物干預方案，醫務人員首先全面評估患者，針對患者存在的具體危險因素，個體化地提供相應的多學科團隊干預方案。譫妄的NICE指南提出針對以下10條危險因素的綜合性預防措施有預防譫妄的效果：①認知功能和定向；②脫水和便秘；③低氧血癥；④活動受限；⑤感染；⑥多藥共用；⑦疼痛；⑧營養不良；⑨聽力和視力障礙；⑩睡眠障礙。NICE指南強調預先評估患者，根據每個患者的危險因素，量身定做相應的預防措施。并且強調，不能只針對單一因素進行干預，如僅僅治療脫水及音樂療法等。對于非藥物干預方案治療譫妄的效果，NICE指南提示應在早期予以干預，糾正可能誘因，因此譫妄的早發現早治療顯得尤為重要。
4.2.3 譫妄患者應該如何護理？
Hartford護理研究院制定的譫妄指南中提出了譫妄護理的推薦方案[2]：內容包括邀請老年專科醫師會診，制定方案和消除譫妄的危險因素。如避免高風險藥物，積極治療感染，糾正水電解質紊亂，控制疼痛，改善患者的氧合指數，確保患者助聽器功能正常，保持患者大便通暢，保證患者營養。以上方案與NICE指南制定的原則完全一致。該指南具體的護理措施包括：①反復向患者進行時間地點的定向，提供時鐘和掛歷，鐘表和日期的數字要求大號數字，向患者解釋所有當天的檢查和治療安排，做到良好溝通和解釋；②保持房間的安靜和明亮，避免讓患者同時做多件事情；③幫助患者制定睡眠方案：背部按摩，入睡前喝熱牛奶，提供舒緩音樂，避免夜間護理打擾患者睡眠；④鼓勵患者家屬多陪在床旁，可帶來家庭的照片等，避免頻繁換陪護或換房間；⑤鼓勵患者活動，避免束縛患者，避免使用保留尿管，床上主動或被動活動（3次/d）；⑥對患者家屬進行教育活動。
5 證據引用
與患者家屬溝通后，家屬同意采用非藥物干預方案進行治療和護理。對該患者的護理評估提示：該患者存在5條譫妄危險因素：睡眠障礙、行動困難、低氧血癥、感染、營養障礙。這些危險因素導致患者譫妄，夜間躁動，影響治療效果，增加患者跌倒、墜床風險。針對其存在的譫妄危險因素，采取多學科團隊的個體化護理方案：①進行睡眠的非藥物干預方案，要求醫護人員注意夜間工作時操作輕、走路輕、說話輕、關門輕。讓病房保持安靜，調暗光線。入睡前讓患者喝1杯熱牛奶。②在康復師的指導下進行康復鍛煉，不能下床時給予被動運動。當病情穩定后建議患者適當地下床活動。③監測患者的血氧濃度，及時發現低氧血癥，保持氧飽和度在90%以上。④進行抗感染治療，做好手衛生，嚴格執行感染防控措施。⑤請營養科會診，營養師給予營養狀態評估，開營養處方。合理搭配膳食，盡量滿足患者的口味，使飯菜色、香、味俱全。
6 后效評價
經上述護理后3 d，患者譫妄癥狀消失，時間、地點定向正常，神志清楚，說話連貫，對答切題。睡眠可，情緒穩定。治療2周后，患者咳嗽咳痰明顯緩解，血氣分析未見明顯異常，痰培養正常，于2015年4月28日出院，家屬非常滿意。
7 結語
譫妄在老年人群中發病率高。據統計，老年住院患者譫妄發病率為25%～56%[9]。譫妄將導致許多不良事件發生，如延長患者住院時間，增加再入院率，增加入住護理院幾率，甚至增加病死率[10]。本例患者按循證醫學流程進行護理干預后，患者譫妄癥狀消失，好轉出院。此次循證實踐為今后培養循證醫學思維提供了經驗，并通過循證指導護理實踐。
