引用本文： 戴淑芳, 周福霞, 才海燕, 李學超. 兩種干預方式對緩解早產兒靜脈穿刺疼痛的效果觀察. 華西醫學, 2016, 31(7): 1273-1276. doi: 10.7507/1002-0179.201600346 復制
近幾年，疼痛越來越受到人們的廣泛重視，對于新生兒和嬰幼兒來說，疼痛刺激會造成很多不良影響甚至會影響到孩子以后的行為、運動以及腦部發育[1]。世界衛生組織和國際疼痛研究協會對疼痛的定義是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗[2]，被稱為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征；住院患者會經歷各種操作：靜脈或末梢經皮穿刺、氣管插管、氣道吸引、鼻飼置管操作、腰椎穿刺術、腹腔穿刺術等，其所致的疼痛感會帶來身體痛苦和心理壓力。早產兒住院時間長，接受操作多，據研究表明早產兒在新生兒重癥監護室最初幾周內需要經歷多達15次/d的經皮穿刺[3]，而在過去醫護人員對早產兒疼痛的表現形式和影響缺乏認識，導致疼痛沒有得到積極的干預。隨著醫學的發展，廣大醫護人員逐漸認識到疼痛的經歷對早產兒會造成近期的生理、行為、激素、代謝水平的紊亂，還將導致嚴重的遠期后果，造成感知行為和神經功能上的損壞。因此給予有效干預疼痛措施對早產兒健康尤為重要。現將我院新生兒科對167例早產兒在靜脈留置針穿刺操作中采取不同疼痛干預方式的結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2014年4月－12月新生兒科住院早產兒167例為研究對象。納入標準：孕周32～36周；日齡＜16 d；出生時體質量1 600～2 500 g；出生后1、5 min的新生兒評分（Apgar評分）均≥8分；生命體征平穩；具有正常的吞咽反射功能；靜脈留置針穿刺一次性成功。排除標準：①有神經系統癥狀或體征者（顱內出血、缺氧缺血性腦病、神經肌肉疾病、脊髓損傷等）；②需進行呼吸支持的危重癥患兒；③嚴重感染；④先天畸形。剔除標準：靜脈留置針穿刺未一次穿刺成功者。本研究已通過倫理審查委員會審查批準。
將所有早產兒按照入院的順序隨機分為干預組Ⅰ（n=53）、干預組Ⅱ（n=58）和對照組（n=56）。
1.2 干預方法
選取在新生兒科具有10年以上工作經驗并熟練掌握此項研究操作方法的護士2名。1名護士進行靜脈留置針操作，在進行操作時，環境溫濕度適宜、光線柔和。對照組給予常規靜脈留置針穿刺的操作，無任何特殊的護理干預。干預組Ⅰ穿刺前2 min用一次性注射器將10%葡萄糖0.5～1.0 mL緩慢滴入患兒口中，隨后給予安撫奶嘴吸吮。干預組Ⅱ在穿刺前2 min將安撫奶嘴放入患兒口中，妥善固定，待患兒出現吸吮動作后方進行靜脈留置針操作。整個操作過程均要求安撫奶嘴要含在新生兒口中。為保證評估標準一致性，整個操作過程均由同一名護士進行數據記錄。
1.3 評價方法
分別觀察3組早產兒在靜脈留置針穿刺后1、5 min的早產兒疼痛評分、心率和血氧飽和度變化。早產兒靜脈穿刺過程中的疼痛評分采用國際通用的加拿大Toronto和McGill大學研制的早產兒疼痛評分量表（PIPP）[4]，此量表包括7項評估標準：擠眼、皺眉、鼻唇溝、孕周、行為狀態、血氧飽和度下降、心率增加次數。最低分0分，最高分21分，分值越高，疼痛越顯著[5]。觀察心率、血氧飽和度使用深圳市理邦多功能監護儀。記錄結果時應排除早產兒因饑餓、大小便因素以及其他因素導致的哭鬧，以保證結果準確真實。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，同時應用Post Hoc進行組間多重比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
167例患兒中15例未一次性穿刺成功。最終納入分析的患兒中，干預組Ⅰ46例，干預組Ⅱ54例，對照組52例。3組早產兒胎齡、日齡、性別、體質量、穿刺前心率和血氧飽和度差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
未進行靜脈留置針穿刺前各組早產兒基本資料比較
靜脈穿刺后1 min與5 min，干預組Ⅰ、干預組Ⅱ的PIPP評分、心率明顯低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組Ⅱ的PIPP評分、心率低于干預組Ⅰ，血氧飽和度高于干預組Ⅰ，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
靜脈穿刺后1、5 min各組的PIPP評分、心率、血氧飽和度比較（3 討論
胎兒在7～20 周時皮膚中出現感受器，在6～26 周丘腦的神經傳導通路已逐漸形成[6]。這說明不論是足月兒還是早產兒，出生后即具有疼痛感受能力，盡管其神經系統仍在發育之中，但足以對有害刺激傳遞、感知、回應、甚至記憶[3]。早產兒住院過程中會經歷各種侵入性操作，如靜脈穿刺、采血、安置胃管等，其中靜脈穿刺是實施診療方案中重要的組成部分。而靜脈留置針穿刺導致的刺激可使早產兒心率加快、血壓升高、心率變異減小、通氣灌注比例失調、顱內壓增加、耗氧量增加、血氧飽和度下降等[7]，對早產兒的身心健康造成深遠的影響。國外學者嘗試采用非藥物進行治療，比如口服葡萄糖、蔗糖、非營養性吸吮等，已經取得了很大的進展。而國內類似報道還很少[7]。本研究針對早產兒在進行靜脈留置針操作時給予非藥物性治療，從而減輕靜脈留置針穿刺對早產兒所產生的刺激，結果顯示，對照組在靜脈穿刺后1 min與干預組的心率及血氧飽和度差異有統計學意義，且其疼痛刺激引起的心率改變可以延續至靜脈穿刺后5 min。
新生兒吸吮可以直接或間接調節傷害性感覺傳導的5-羥色胺釋放，刺激口腔觸覺感受器提高疼痛閾值；同時吸吮動作可以給新生兒提供舒適感，增加調節疼痛的能力[8]。口服低濃度糖水[9]對新生兒有鎮痛作用，但靜脈應用無效[10]，其機制可能是糖水刺激甜味覺而激活內源性阿片途徑產生鎮痛療效[11]。由于早產兒胃腸道尚未發育成熟，而口服高濃度葡萄糖會引起胃腸道不適，為避免此種情況[12]，本研究選擇的葡萄糖濃度為10%。本研究結果顯示，無論是非營養性吸吮組還是10%葡萄糖+非營養性吸吮組與對照組進行比較，都能夠提高血氧飽和度，降低心率，差異有統計學意義（P＜0.05）；且口服10%葡萄糖液+非營養吸吮組緩解疼痛效果最佳，可能是因為同時提供吸吮及口服10%葡萄糖口服兩種干預方式，效果得到增強和疊加[13-15]。各醫院均有10%葡萄糖，無需特殊配制，操作簡單、方便，使用安全。因此10%葡萄糖液+非營養吸吮適合早產兒在靜脈穿刺等操作時使用，以減少因疼痛刺激產生的不良影響，舒適、有效、安全，值得臨床推廣。
雖然非營養性吸吮與10%葡萄糖+非營養性吸吮能夠緩解早產兒在進行靜脈留置針穿刺時的疼痛效果，但也有一定弊端。非營養性吸吮只適合具備一定吸吮能力的早產兒[16]。對危重癥以及不具備吸吮能力的患兒無效；有國外研究報道，頻繁使用甜味劑有可能對孕周＜31周的早產兒遠期的注意力、動作等神經行為發育造成影響[17]。因此10%葡萄糖+非營養性吸吮只適用于孕周＞31周的早產兒。
近幾年，疼痛越來越受到人們的廣泛重視，對于新生兒和嬰幼兒來說，疼痛刺激會造成很多不良影響甚至會影響到孩子以后的行為、運動以及腦部發育[1]。世界衛生組織和國際疼痛研究協會對疼痛的定義是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗[2]，被稱為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征；住院患者會經歷各種操作：靜脈或末梢經皮穿刺、氣管插管、氣道吸引、鼻飼置管操作、腰椎穿刺術、腹腔穿刺術等，其所致的疼痛感會帶來身體痛苦和心理壓力。早產兒住院時間長，接受操作多，據研究表明早產兒在新生兒重癥監護室最初幾周內需要經歷多達15次/d的經皮穿刺[3]，而在過去醫護人員對早產兒疼痛的表現形式和影響缺乏認識，導致疼痛沒有得到積極的干預。隨著醫學的發展，廣大醫護人員逐漸認識到疼痛的經歷對早產兒會造成近期的生理、行為、激素、代謝水平的紊亂，還將導致嚴重的遠期后果，造成感知行為和神經功能上的損壞。因此給予有效干預疼痛措施對早產兒健康尤為重要。現將我院新生兒科對167例早產兒在靜脈留置針穿刺操作中采取不同疼痛干預方式的結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2014年4月－12月新生兒科住院早產兒167例為研究對象。納入標準：孕周32～36周；日齡＜16 d；出生時體質量1 600～2 500 g；出生后1、5 min的新生兒評分（Apgar評分）均≥8分；生命體征平穩；具有正常的吞咽反射功能；靜脈留置針穿刺一次性成功。排除標準：①有神經系統癥狀或體征者（顱內出血、缺氧缺血性腦病、神經肌肉疾病、脊髓損傷等）；②需進行呼吸支持的危重癥患兒；③嚴重感染；④先天畸形。剔除標準：靜脈留置針穿刺未一次穿刺成功者。本研究已通過倫理審查委員會審查批準。
將所有早產兒按照入院的順序隨機分為干預組Ⅰ（n=53）、干預組Ⅱ（n=58）和對照組（n=56）。
1.2 干預方法
選取在新生兒科具有10年以上工作經驗并熟練掌握此項研究操作方法的護士2名。1名護士進行靜脈留置針操作，在進行操作時，環境溫濕度適宜、光線柔和。對照組給予常規靜脈留置針穿刺的操作，無任何特殊的護理干預。干預組Ⅰ穿刺前2 min用一次性注射器將10%葡萄糖0.5～1.0 mL緩慢滴入患兒口中，隨后給予安撫奶嘴吸吮。干預組Ⅱ在穿刺前2 min將安撫奶嘴放入患兒口中，妥善固定，待患兒出現吸吮動作后方進行靜脈留置針操作。整個操作過程均要求安撫奶嘴要含在新生兒口中。為保證評估標準一致性，整個操作過程均由同一名護士進行數據記錄。
1.3 評價方法
分別觀察3組早產兒在靜脈留置針穿刺后1、5 min的早產兒疼痛評分、心率和血氧飽和度變化。早產兒靜脈穿刺過程中的疼痛評分采用國際通用的加拿大Toronto和McGill大學研制的早產兒疼痛評分量表（PIPP）[4]，此量表包括7項評估標準：擠眼、皺眉、鼻唇溝、孕周、行為狀態、血氧飽和度下降、心率增加次數。最低分0分，最高分21分，分值越高，疼痛越顯著[5]。觀察心率、血氧飽和度使用深圳市理邦多功能監護儀。記錄結果時應排除早產兒因饑餓、大小便因素以及其他因素導致的哭鬧，以保證結果準確真實。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，同時應用Post Hoc進行組間多重比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
167例患兒中15例未一次性穿刺成功。最終納入分析的患兒中，干預組Ⅰ46例，干預組Ⅱ54例，對照組52例。3組早產兒胎齡、日齡、性別、體質量、穿刺前心率和血氧飽和度差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
未進行靜脈留置針穿刺前各組早產兒基本資料比較
靜脈穿刺后1 min與5 min，干預組Ⅰ、干預組Ⅱ的PIPP評分、心率明顯低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組Ⅱ的PIPP評分、心率低于干預組Ⅰ，血氧飽和度高于干預組Ⅰ，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
靜脈穿刺后1、5 min各組的PIPP評分、心率、血氧飽和度比較（3 討論
胎兒在7～20 周時皮膚中出現感受器，在6～26 周丘腦的神經傳導通路已逐漸形成[6]。這說明不論是足月兒還是早產兒，出生后即具有疼痛感受能力，盡管其神經系統仍在發育之中，但足以對有害刺激傳遞、感知、回應、甚至記憶[3]。早產兒住院過程中會經歷各種侵入性操作，如靜脈穿刺、采血、安置胃管等，其中靜脈穿刺是實施診療方案中重要的組成部分。而靜脈留置針穿刺導致的刺激可使早產兒心率加快、血壓升高、心率變異減小、通氣灌注比例失調、顱內壓增加、耗氧量增加、血氧飽和度下降等[7]，對早產兒的身心健康造成深遠的影響。國外學者嘗試采用非藥物進行治療，比如口服葡萄糖、蔗糖、非營養性吸吮等，已經取得了很大的進展。而國內類似報道還很少[7]。本研究針對早產兒在進行靜脈留置針操作時給予非藥物性治療，從而減輕靜脈留置針穿刺對早產兒所產生的刺激，結果顯示，對照組在靜脈穿刺后1 min與干預組的心率及血氧飽和度差異有統計學意義，且其疼痛刺激引起的心率改變可以延續至靜脈穿刺后5 min。
新生兒吸吮可以直接或間接調節傷害性感覺傳導的5-羥色胺釋放，刺激口腔觸覺感受器提高疼痛閾值；同時吸吮動作可以給新生兒提供舒適感，增加調節疼痛的能力[8]。口服低濃度糖水[9]對新生兒有鎮痛作用，但靜脈應用無效[10]，其機制可能是糖水刺激甜味覺而激活內源性阿片途徑產生鎮痛療效[11]。由于早產兒胃腸道尚未發育成熟，而口服高濃度葡萄糖會引起胃腸道不適，為避免此種情況[12]，本研究選擇的葡萄糖濃度為10%。本研究結果顯示，無論是非營養性吸吮組還是10%葡萄糖+非營養性吸吮組與對照組進行比較，都能夠提高血氧飽和度，降低心率，差異有統計學意義（P＜0.05）；且口服10%葡萄糖液+非營養吸吮組緩解疼痛效果最佳，可能是因為同時提供吸吮及口服10%葡萄糖口服兩種干預方式，效果得到增強和疊加[13-15]。各醫院均有10%葡萄糖，無需特殊配制，操作簡單、方便，使用安全。因此10%葡萄糖液+非營養吸吮適合早產兒在靜脈穿刺等操作時使用，以減少因疼痛刺激產生的不良影響，舒適、有效、安全，值得臨床推廣。
雖然非營養性吸吮與10%葡萄糖+非營養性吸吮能夠緩解早產兒在進行靜脈留置針穿刺時的疼痛效果，但也有一定弊端。非營養性吸吮只適合具備一定吸吮能力的早產兒[16]。對危重癥以及不具備吸吮能力的患兒無效；有國外研究報道，頻繁使用甜味劑有可能對孕周＜31周的早產兒遠期的注意力、動作等神經行為發育造成影響[17]。因此10%葡萄糖+非營養性吸吮只適用于孕周＞31周的早產兒。
