引用本文： 韋燕萍, 陳柳云, 吳慶珍, 杜江. 集束化管理策略在鼻咽癌調強適形放射治療患者營養干預中的研究. 華西醫學, 2016, 31(7): 1258-1261. doi: 10.7507/1002-0179.201600342 復制
鼻咽癌是我國發病率最高的耳鼻咽喉惡性腫瘤，放射治療（放療）是其首選的治療手段。隨著腫瘤放射技術的進步與發展，調強適形放療（IMRT）在鼻咽癌的臨床應用越來越廣泛。大量研究表明，由于鼻咽部放射治療可造成口腔黏膜及唾液腺受損而影響飲食攝入，加之腫瘤高代謝狀態等原因，鼻咽癌患者放療期間的營養不良現狀愈顯突出，給治療及預后帶來諸多不良影響[1-2]。因此，早期識別鼻咽癌放療患者營養風險，及時采取有效的營養支持手段和干預在腫瘤治療中尤為必要。集束化管理策略是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法[3]。本研究以集束化管理策略為指導，建立并實施鼻咽癌IMRT患者集束化營養干預模式，為臨床探索一條有效可行的營養管理路徑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年6月－2014年12月我院放療科收治的鼻咽癌患者83例為研究對象。納入標準：①組織病理學確診為鼻咽癌Ⅲ～Ⅳa期患者；②首次入院行IMRT，采用6 MV X射線，腫瘤靶區處方劑量68～74 Gy，分割劑量2.13～2.20 Gy/次，共30～35次；③意識清楚，Karnofsky評分≥70分；④認知功能正常，具有語言交流能力；⑤自愿入選且知情同意。排除標準：①同期放化療者；②放療前嚴重營養不良者。按照患者入院時間進行編號，采用隨機數表法將患者分為干預組（42例）和對照組（41例）。干預組實施集束化營養干預模式；對照組施以常規健康教育及營養指導。其中干預組男34例，女8例；年齡（47.53±12.69）歲；文化程度：初中以下6例，初中或高中29例，大專及以上7例；癌癥病理分型：非角化性癌未分化型38例，角化性癌分化型4例；癌癥臨床分期：Ⅲ期33例，Ⅳa期9例。對照組男35例，女6例；年齡（49.37±11.16）歲；文化程度：初中以下5例，初中或高中28例，大專及以上8例；癌癥病理分型：非角化性癌未分化型39例，角化性癌分化型2例；癌癥臨床分期：Ⅲ期35例，Ⅳa期6例。兩組研究對象在年齡、性別、文化程度、病理分型、臨床分期等方面比較無明顯差異（P＞0.05），組間均衡性良好，具有可比性。
1.2 方法
對照組給予鼻咽癌調強適形放療常規護理，進行常規放療健康教育及飲食指導，對放療期間出現的不良毒副反應給予對癥護理，不予建立個人營養檔案、不實施集束化營養干預。干預組采用實施集束化營養干預模式，具體包括以下方面。
1.2.1 成立集束化營養干預小組
由科主任、營養師、護士長、腫瘤專科護士、責任護士共計10人組成集束化營養干預小組。根據中華醫學會腸外腸內營養學分會營養支持臨床應用指南[4]、2010年鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識[5]，通過檢索Medline、CancerLit、萬方、維普等國內外數據庫及查閱大量有循證醫學證據相關文獻的基礎上擬定鼻咽癌IMRT患者的集束化營養干預模式。
1.2.2 小組成員培訓
內容包括：①營養篩查工具與方法：營養風險篩查2002（NRS-2002）、人體測量評價方法等；②集束化營養干預方案；③腸外營養和腸內營養的應用指征與管理，常用腸內營養制劑的選擇等。
1.2.3 營養狀態評價
①營養風險評估：采用歐洲腸外腸內營養學會推薦使用、適用于住院患者的NRS-2002進行評估，總評分為0～7分，評分之和≥3分判定存在營養風險。②人體測量指標：主要指標包括身高、體質量、體質量指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍和上臂肌圍。③實驗室指標：包括血漿總蛋白、血清白蛋白及血清運鐵蛋白。
1.2.4 營養干預方案
①營養指導：針對放療的不同階段及不同副反應，在放療期各階段由責任護士對患者進行針對性的個體化飲食指導：如放療期間飲食做到多樣化，選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素和易消化的食物，戒煙酒及辛辣食物；放療出現食欲不振時少食多餐，多食甜味及酸味食物；口腔黏膜損傷時給予易消化、易咀嚼的半流質或軟質食物等。②當NRS-2002≥3分時給予臨床營養支持[6-7]：方式包括腸外營養和腸內營養，由營養師根據患者營養狀況及病情實際選擇適宜的營養支持方式，優先選擇口服腸內營養制劑，其次為腸內營養鼻胃管或鼻腸管管飼，當患者無法進食或腸內營養不足時，給予部分或全部腸外營養。腸內營養支持選用立適康整蛋白型腸內營養制劑，主要含酪蛋白、乳清蛋白、中鏈三酰甘油、膳食纖維及谷氨酰胺等，粉劑40 g+溫水170 mL配制成營養液200 mL，每毫升供能4.18 kJ，機體能量供給為125～167 kJ/ （kg·d）；腸外營養支持采取靜脈輸入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，按患者體質量計算輸注速率≤3.7 mL/（kg·h）（相當于葡萄糖0.25 g、氨基酸0.09 g、脂肪0.13 g/kg），輸注時間為12～24 h。
1.2.5 IMRT副反應預防及處理
①口腔黏膜反應：建立Ⅰ～Ⅵ級口腔黏膜炎標準化口腔護理流程，對癥選用相應漱口水，指導患者正確進行刷牙及漱口，保持良好的口腔清潔；②口腔干燥癥：多飲水，每日飲水＞2 500 mL，可用西洋參、麥冬、菊花等開水沖泡代茶飲，口含烏梅、山楂及咀嚼木糖醇等；③張口困難：建立頜顳關節自我功能鍛煉方案，從接受IMRT當日起，指導并鼓勵患者堅持每日鍛煉，內容包括局部按摩、張口、鼓腮、叩齒運動練習、舌部運動、頸部運動及口含暖壺木塞訓練等。
1.3 資料收集
經過統一培訓的集束化小組成員對研究對象行NRS-2002評分，使用統一型號且精度符合標準的測定工具進行人體學測量，采集空腹靜脈血進行生物化學及常規檢測，觀察患者放療期口腔黏膜反應等副反應癥狀。于入院72 h內及放療第2、4、6周收集兩組患者的NRS-2002評分、人體學測量、實驗室檢測、放療毒副反應等觀察指標，對各項指標進行統計。
1.4 統計學方法
所收集資料應用SPSS 16.0軟件進行數據處理。計數資料組間對比采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間對比采用成組設計t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者干預前后營養篩查評分比較
干預前兩組NRS-2002評分差異無統計學意義（P＞0.05）。放療6周后兩組NRS-2002評分顯示，對照組NRS-2002評分≥3分29例，營養風險發生率70.1%；干預組NRS-2002評分≥3分7例，營養風險發生率16.7%；干預組營養風險明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.251，P=0.003）。
2.2 兩組患者干預前后營養狀態比較
干預前，兩組人體測量的體質量、BMI、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度指標及實驗室檢驗的血漿總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組的各項人體測量指標及實驗室指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組營養干預前后人體測量指標比較（2.3 兩組患者口腔黏膜反應比較
放療6周后干預組發生放射性口腔黏膜炎的程度輕于對照組，其中Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎例數低于對照組，差異有統計學意義（Z=?2.352，P=0.012）。見表 2。
表2
兩組口腔黏膜反應比較[例（%）]
3 討論
臨床研究發現，40%～80%的腫瘤患者存在營養不良，其中接受放療的頭頸部腫瘤患者中營養不良發生率達45%～55%[8-9]。雖然IMRT技術在鼻咽癌臨床治療中具有良好靶區適形性，能減少腫瘤照射范圍及最大限度保護靶區周圍重要器官等優勢，但仍未能避免對腮腺、唾液腺等鄰近組織造成一定損傷[10]。患者接受IMRT后，由于腮腺及唾液腺受損致唾液分泌減少，口腔自潔功能消失，常出現不同程度的放射性口腔黏膜炎。此外，受照射影響的顳頜關節及咀嚼肌發生退行性變及纖維化，引起顳頜關節功能障礙最終導致張口困難，嚴重影響患者攝食量，加上腫瘤疾病的高代謝狀態，均使得鼻咽癌IMRT患者成為了營養風險高發人群[11-12]。本研究結果顯示，接受IMRT 6周后，對照組患者Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎發生率達65.8%，營養風險（NRS-2002評分≥3分）發生率達70.1%，與曾滿萍等[13]及韓東景等[14]研究結果相近。因此，重視鼻咽癌患者IMRT副反應預防與處理，加強營養風險篩查，盡早給予系統營養支持已成為腫瘤護理的工作重點。
在臨床上的多個營養風險篩查工具中，NRS-2002是歐洲腸外腸內營養學會對128個臨床隨機對照研究進行Meta分析后提出的一個有循證醫學依據的營養風險篩查工具[15]。其測量方法簡便易行，通過對患者疾病嚴重程度、營養狀況、年齡進行綜合評分，前瞻性地預測營養不良風險。課題組運用NRS-2002對鼻咽癌患者進行動態營養篩查，及時采取合理的營養干預措施。NRS-2002＜3分者給予個性化營養指導，NRS-2002≥3分者選用適宜的腸內營養或腸外營養支持。有研究顯示，在放療早期給予腸內營養支持，更有利于降低患者的營養風險并維持正常體質量[16-17]。本研究中，干預后干預組的體質量、BMI、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度及血漿總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白等營養狀態指標與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明系統化營養干預能使患者保持較好的營養狀況，干預模式有效且切實可行。
集束化營養干預策略是將一組有循證醫學證據的住院患者營養管理方法聯合在臨床指南的框架下，實施有效營養支持的過程[18]。本研究在集束化管理策略理論指導下，建立“營養篩查與評估-系統化全程營養干預-預后評價”的鼻咽癌IMRT患者集束化營養干預模式，對鼻咽癌患者放療期間的營養狀況進行實時監控，通過營養風險篩查與動態評估，及時發現營養風險及營養不良，合理地提供系統化營養干預。研究結果表明，干預后干預組患者的營養風險低于對照組，營養狀態的體質量、BMI等人體指標及實驗室指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究亦顯示，集束化營養干預不僅能較好改善患者營養狀態，且與IMRT引起的放射性口腔黏膜損傷呈正相關，干預組Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎的發生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明患者營養狀況的好壞對放射性口腔黏膜反應程度有著明顯的影響。
綜上所述，集束化營養干預模式在鼻咽癌調強適形患者中具有良好的應用效果，可有效改善患者營養狀況，降低營養不良風險，減輕放療不良反應，對患者康復及預后具有重要的積極意義。
鼻咽癌是我國發病率最高的耳鼻咽喉惡性腫瘤，放射治療（放療）是其首選的治療手段。隨著腫瘤放射技術的進步與發展，調強適形放療（IMRT）在鼻咽癌的臨床應用越來越廣泛。大量研究表明，由于鼻咽部放射治療可造成口腔黏膜及唾液腺受損而影響飲食攝入，加之腫瘤高代謝狀態等原因，鼻咽癌患者放療期間的營養不良現狀愈顯突出，給治療及預后帶來諸多不良影響[1-2]。因此，早期識別鼻咽癌放療患者營養風險，及時采取有效的營養支持手段和干預在腫瘤治療中尤為必要。集束化管理策略是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法[3]。本研究以集束化管理策略為指導，建立并實施鼻咽癌IMRT患者集束化營養干預模式，為臨床探索一條有效可行的營養管理路徑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年6月－2014年12月我院放療科收治的鼻咽癌患者83例為研究對象。納入標準：①組織病理學確診為鼻咽癌Ⅲ～Ⅳa期患者；②首次入院行IMRT，采用6 MV X射線，腫瘤靶區處方劑量68～74 Gy，分割劑量2.13～2.20 Gy/次，共30～35次；③意識清楚，Karnofsky評分≥70分；④認知功能正常，具有語言交流能力；⑤自愿入選且知情同意。排除標準：①同期放化療者；②放療前嚴重營養不良者。按照患者入院時間進行編號，采用隨機數表法將患者分為干預組（42例）和對照組（41例）。干預組實施集束化營養干預模式；對照組施以常規健康教育及營養指導。其中干預組男34例，女8例；年齡（47.53±12.69）歲；文化程度：初中以下6例，初中或高中29例，大專及以上7例；癌癥病理分型：非角化性癌未分化型38例，角化性癌分化型4例；癌癥臨床分期：Ⅲ期33例，Ⅳa期9例。對照組男35例，女6例；年齡（49.37±11.16）歲；文化程度：初中以下5例，初中或高中28例，大專及以上8例；癌癥病理分型：非角化性癌未分化型39例，角化性癌分化型2例；癌癥臨床分期：Ⅲ期35例，Ⅳa期6例。兩組研究對象在年齡、性別、文化程度、病理分型、臨床分期等方面比較無明顯差異（P＞0.05），組間均衡性良好，具有可比性。
1.2 方法
對照組給予鼻咽癌調強適形放療常規護理，進行常規放療健康教育及飲食指導，對放療期間出現的不良毒副反應給予對癥護理，不予建立個人營養檔案、不實施集束化營養干預。干預組采用實施集束化營養干預模式，具體包括以下方面。
1.2.1 成立集束化營養干預小組
由科主任、營養師、護士長、腫瘤專科護士、責任護士共計10人組成集束化營養干預小組。根據中華醫學會腸外腸內營養學分會營養支持臨床應用指南[4]、2010年鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識[5]，通過檢索Medline、CancerLit、萬方、維普等國內外數據庫及查閱大量有循證醫學證據相關文獻的基礎上擬定鼻咽癌IMRT患者的集束化營養干預模式。
1.2.2 小組成員培訓
內容包括：①營養篩查工具與方法：營養風險篩查2002（NRS-2002）、人體測量評價方法等；②集束化營養干預方案；③腸外營養和腸內營養的應用指征與管理，常用腸內營養制劑的選擇等。
1.2.3 營養狀態評價
①營養風險評估：采用歐洲腸外腸內營養學會推薦使用、適用于住院患者的NRS-2002進行評估，總評分為0～7分，評分之和≥3分判定存在營養風險。②人體測量指標：主要指標包括身高、體質量、體質量指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍和上臂肌圍。③實驗室指標：包括血漿總蛋白、血清白蛋白及血清運鐵蛋白。
1.2.4 營養干預方案
①營養指導：針對放療的不同階段及不同副反應，在放療期各階段由責任護士對患者進行針對性的個體化飲食指導：如放療期間飲食做到多樣化，選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素和易消化的食物，戒煙酒及辛辣食物；放療出現食欲不振時少食多餐，多食甜味及酸味食物；口腔黏膜損傷時給予易消化、易咀嚼的半流質或軟質食物等。②當NRS-2002≥3分時給予臨床營養支持[6-7]：方式包括腸外營養和腸內營養，由營養師根據患者營養狀況及病情實際選擇適宜的營養支持方式，優先選擇口服腸內營養制劑，其次為腸內營養鼻胃管或鼻腸管管飼，當患者無法進食或腸內營養不足時，給予部分或全部腸外營養。腸內營養支持選用立適康整蛋白型腸內營養制劑，主要含酪蛋白、乳清蛋白、中鏈三酰甘油、膳食纖維及谷氨酰胺等，粉劑40 g+溫水170 mL配制成營養液200 mL，每毫升供能4.18 kJ，機體能量供給為125～167 kJ/ （kg·d）；腸外營養支持采取靜脈輸入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，按患者體質量計算輸注速率≤3.7 mL/（kg·h）（相當于葡萄糖0.25 g、氨基酸0.09 g、脂肪0.13 g/kg），輸注時間為12～24 h。
1.2.5 IMRT副反應預防及處理
①口腔黏膜反應：建立Ⅰ～Ⅵ級口腔黏膜炎標準化口腔護理流程，對癥選用相應漱口水，指導患者正確進行刷牙及漱口，保持良好的口腔清潔；②口腔干燥癥：多飲水，每日飲水＞2 500 mL，可用西洋參、麥冬、菊花等開水沖泡代茶飲，口含烏梅、山楂及咀嚼木糖醇等；③張口困難：建立頜顳關節自我功能鍛煉方案，從接受IMRT當日起，指導并鼓勵患者堅持每日鍛煉，內容包括局部按摩、張口、鼓腮、叩齒運動練習、舌部運動、頸部運動及口含暖壺木塞訓練等。
1.3 資料收集
經過統一培訓的集束化小組成員對研究對象行NRS-2002評分，使用統一型號且精度符合標準的測定工具進行人體學測量，采集空腹靜脈血進行生物化學及常規檢測，觀察患者放療期口腔黏膜反應等副反應癥狀。于入院72 h內及放療第2、4、6周收集兩組患者的NRS-2002評分、人體學測量、實驗室檢測、放療毒副反應等觀察指標，對各項指標進行統計。
1.4 統計學方法
所收集資料應用SPSS 16.0軟件進行數據處理。計數資料組間對比采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間對比采用成組設計t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者干預前后營養篩查評分比較
干預前兩組NRS-2002評分差異無統計學意義（P＞0.05）。放療6周后兩組NRS-2002評分顯示，對照組NRS-2002評分≥3分29例，營養風險發生率70.1%；干預組NRS-2002評分≥3分7例，營養風險發生率16.7%；干預組營養風險明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.251，P=0.003）。
2.2 兩組患者干預前后營養狀態比較
干預前，兩組人體測量的體質量、BMI、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度指標及實驗室檢驗的血漿總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組的各項人體測量指標及實驗室指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組營養干預前后人體測量指標比較（2.3 兩組患者口腔黏膜反應比較
放療6周后干預組發生放射性口腔黏膜炎的程度輕于對照組，其中Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎例數低于對照組，差異有統計學意義（Z=?2.352，P=0.012）。見表 2。
表2
兩組口腔黏膜反應比較[例（%）]
3 討論
臨床研究發現，40%～80%的腫瘤患者存在營養不良，其中接受放療的頭頸部腫瘤患者中營養不良發生率達45%～55%[8-9]。雖然IMRT技術在鼻咽癌臨床治療中具有良好靶區適形性，能減少腫瘤照射范圍及最大限度保護靶區周圍重要器官等優勢，但仍未能避免對腮腺、唾液腺等鄰近組織造成一定損傷[10]。患者接受IMRT后，由于腮腺及唾液腺受損致唾液分泌減少，口腔自潔功能消失，常出現不同程度的放射性口腔黏膜炎。此外，受照射影響的顳頜關節及咀嚼肌發生退行性變及纖維化，引起顳頜關節功能障礙最終導致張口困難，嚴重影響患者攝食量，加上腫瘤疾病的高代謝狀態，均使得鼻咽癌IMRT患者成為了營養風險高發人群[11-12]。本研究結果顯示，接受IMRT 6周后，對照組患者Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎發生率達65.8%，營養風險（NRS-2002評分≥3分）發生率達70.1%，與曾滿萍等[13]及韓東景等[14]研究結果相近。因此，重視鼻咽癌患者IMRT副反應預防與處理，加強營養風險篩查，盡早給予系統營養支持已成為腫瘤護理的工作重點。
在臨床上的多個營養風險篩查工具中，NRS-2002是歐洲腸外腸內營養學會對128個臨床隨機對照研究進行Meta分析后提出的一個有循證醫學依據的營養風險篩查工具[15]。其測量方法簡便易行，通過對患者疾病嚴重程度、營養狀況、年齡進行綜合評分，前瞻性地預測營養不良風險。課題組運用NRS-2002對鼻咽癌患者進行動態營養篩查，及時采取合理的營養干預措施。NRS-2002＜3分者給予個性化營養指導，NRS-2002≥3分者選用適宜的腸內營養或腸外營養支持。有研究顯示，在放療早期給予腸內營養支持，更有利于降低患者的營養風險并維持正常體質量[16-17]。本研究中，干預后干預組的體質量、BMI、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度及血漿總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白等營養狀態指標與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明系統化營養干預能使患者保持較好的營養狀況，干預模式有效且切實可行。
集束化營養干預策略是將一組有循證醫學證據的住院患者營養管理方法聯合在臨床指南的框架下，實施有效營養支持的過程[18]。本研究在集束化管理策略理論指導下，建立“營養篩查與評估-系統化全程營養干預-預后評價”的鼻咽癌IMRT患者集束化營養干預模式，對鼻咽癌患者放療期間的營養狀況進行實時監控，通過營養風險篩查與動態評估，及時發現營養風險及營養不良，合理地提供系統化營養干預。研究結果表明，干預后干預組患者的營養風險低于對照組，營養狀態的體質量、BMI等人體指標及實驗室指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究亦顯示，集束化營養干預不僅能較好改善患者營養狀態，且與IMRT引起的放射性口腔黏膜損傷呈正相關，干預組Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎的發生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明患者營養狀況的好壞對放射性口腔黏膜反應程度有著明顯的影響。
綜上所述，集束化營養干預模式在鼻咽癌調強適形患者中具有良好的應用效果，可有效改善患者營養狀況，降低營養不良風險，減輕放療不良反應，對患者康復及預后具有重要的積極意義。
