引用本文： 古艷, 歐青, 熊真真, 袁麗. 糖尿病教育與管理措施對患者延續性護理失訪的影響分析. 華西醫學, 2016, 31(1): 122-126. doi: 10.7507/1002-0179.20160034 復制
糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[1]。學者們認為，患者只有通過堅持不懈、持之以恒的自我管理才可能解決根本問題[2-3]。患者在住院期間經過系統的治療和健康教育，出院后仍面臨許多影響行為改變的社會因素，導致健康行為缺失或社會角色缺失。因此，院外隨訪已經成為承接院內護理以及糖尿病教育的一種有效方式，同時保證了護理的連續性和完整性[4]，是住院護理的延伸，也稱之為延續性護理。當前我國大多數地區和醫院開展的延續性護理主要是以電話隨訪和家庭訪視為主[5]，電話隨訪占隨訪方式的92.8%[4]。但較高的失訪率一直是隨訪中存在的問題[6]，失訪率高可以直接影響對患者疾病的控制結果[7]。
我院自2012年9月至今持續以隨訪的方式對出院后糖尿病患者進行延續性護理，從單純電話隨訪，逐步到咨詢門診、網絡短信、團隊合作、綜合管理，不斷探索，旨在尋找適宜的患者隨訪計劃的方法，以提高院外隨訪率及隨訪質量，保證護理的連續性和完整性，幫助患者長期進行自我管理，維持住院期間代謝指標的控制水平，更好地適應社會，并回歸社會。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年9月－2014年4月我院住院治療好轉出院的糖尿病患者共600例。其中男278例，女322例；年齡34～83歲，平均（63.4±11.3）歲。納入標準：① 知情同意，愿意且有能力接受電話及短信的患者；② 自己或在照護人員的協助下能完成糖尿病的自我管理；③ 成都市區居住，并在今后至少6個月內不會離開居住地。排除標準：① 有精神異常或認知障礙、溝通困難者；② 同時患腫瘤，近6個月內接受放射治療（放療）、化學療法（化療）患者。
1.2 方法
1.2.1 分組及干預方法
按照患者出院時間先后順序分為干預1組、干預2組及干預3組。① 干預1組：2012年9月1日－2013年2月28日入組的197例糖尿病患者，其中男92例，女105例；平均年齡（61.4±10.8）歲。以電話訪視為主。包括查閱相關文獻，征求專家意見，自制隨訪表單；開始系統、多形式的糖尿病相關知識宣教，告知糖尿病長期治療隨訪的重要性；出院時給予個體化出院指導手冊，注明復查時間及門診時間；確定隨訪執行人員；開設護理咨詢門診掛號看診，緩解復診壓力。
② 干預2組：2013年3月1日－8月31日入組的182例糖尿病患者，其中男83例，女99例；平均年齡（62.8±12.3）歲。在干預1組實施措施的基礎上優化管理手段，包括：與專科醫師、營養師、運動康復師共同編制短信平臺，每1～2周向有能力接受短信的患者發送生活小貼士，并提醒隨訪；針對青少年以團隊式管理模式成立網絡QQ群，即時回答和解決患者的社會心理問題；培養和評選模范病友；利用同伴教育，組織美食大比拼以及戶外運動會；隨訪中注重解決問題，體現問題干預和實施的過程；固定隨訪手機及隨訪地點，保證工作執行環境，公開隨訪電話。
③ 干預3組：2013年9月1日－2014年4月30日入組的221例糖尿病患者，其中男103例，女118例；平均年齡（60.7±13.3）歲。在干預1組、2組實施措施的基礎上，啟用網絡數據庫對隨訪數據管理，采用團隊管理模式對院外患者進行隨訪，并拓展家庭式同伴教育的綜合管理手段，包括：建立我院信息管理計算機應用（HIS）系統相接的軟件隨訪管理系統，將隨訪內容信息化、網絡化；健康大課堂與營養科、運動康復中心合作，以體驗、游戲等多形式學習；以聽課積印章的形式鼓勵患者參與學習，并對積極參與學習者開放門診復診綠色通道；樹立榜樣形象，以家庭為單位拓展同伴教育，在教育管理團隊的指導下邀請模范患者及家人參與拍攝飲食、運動相關視頻教材。
1.2.2 隨訪的主要形式及時間
采用電話、護理咨詢門診訪視交叉方式，分別在患者出院后2周內，1、3、6、9個月，1年，進行隨訪；且在出院后每個月參加我院每個月的健康大講堂。
1.2.3 訪視的主要內容
包括患者代謝指標的控制，飲食、運動、血糖監測頻次等自我管理行為情況，患者心理狀態以及滿意度等指標。
1.2.4 訪視人員安排
訪視執行者為2名專職糖尿病教育護士，有6年及以上糖尿病教育經驗，均為中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組（CDS）以及全國強生糖尿病學院認證的教育者。
1.2.5 對于失訪及缺失界定
缺失次數界定：電話隨訪連續3個工作日無人接聽或關機，視為缺失。失訪的界定：① 發生2次及以上缺失者；② 門診隨訪未完成2次及以上者（單次門診隨訪未完成，算缺失值，并由電話進行隨訪）；③ 患者或照護者直接拒絕隨訪者。若出院后僅發生1次缺失，仍可繼續訪視；若未如期完成訪視，可在訪視期波動1～2周內完成訪視；如患者在訪視期間出現再入院或死亡則終止訪視；每個月健康大講堂不納入隨訪是否繼續的參考標準。對可聯系的失訪患者進行電話詢問，采用開放式提問，記錄患者所述失訪的原因、近期血糖控制情況等，待隨訪結束后進行整理和統計。
1.3 統計學方法
使用SPSS 10.0軟件對隨訪數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示。使用χ2檢驗對各組間患者缺失次數及失訪人數進行對比分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 每組缺失次數及失訪人數比較
通過電話及護理咨詢門診隨訪，共訪視干預1組197例，共568例次，參與健康大課堂1次及以上者58例；干預2組182例，共562例次，參與健康大課堂1次及以上者92例；干預3組221例，共773例次，參與健康大課堂1次及以上者127例。3組患者缺失次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但失訪人數和大課堂參與率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者缺失次數及失訪人數比較
2.2 失訪患者的一般情況分析
對每組失訪中可聯系的失訪患者及家屬進行電話詢問，采用開放式提問。干預1組失訪58例，可聯系例數為39例（67.2%），無法聯系19例（32.8%）；干預2組失訪37例（94.6%），可聯系例數為35例（94.6%），無法聯系2例（5.4%）；干預3組失訪27例，可聯系例數為26例（96.3%），無法聯系1例（3.7%）。無法聯系者均為電話號碼記錄錯誤，手機持續關機或已停機，干預2組、3組無法聯系的失訪患者有明顯減少。隨訪人群中，失訪人群年齡相對集中在40歲以下以及75歲以上，病程10年以上，較多并發癥的人群，見表 2。
表2
失訪患者的一般情況分析
2.3 失訪原因分析
經電話詢問后分析統計，3個干預組導致患者失訪最主要的原因集中在自我感覺良好、認為隨訪無意義。但隨著隨訪方法的改進，干預3組的失訪的比例有明顯的下降。見表 3。
表3
失訪原因分析[例（%）]
3 討論
糖尿病健康教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療[8]，有研究對1966年－2000年的41個以改善糖尿病管理為目的的對照研究進行了系統回顧提示：有組織地干預、有計劃地隨訪，可以有效改善糖尿病患者的管理水平和臨床療效[9]。因此如何將隨訪措施有效運用于患者院外延續護理，成為學者們關注的焦點。
3.1 患者延續護理意識薄弱
研究顯示，糖尿病患者失訪的首要原因是缺乏復診的意識與知識，患者的積極參與度低[2, 5, 10]。在干預1組已經在院內宣教中加強了對患者長期隨訪的相關教育，提供隨訪相關支持，如個體化出院指導手冊，注明復查時間及門診時間等，但在隨訪過程中并沒有注重以解決患者問題為中心給予指導，加之居民較強的自我防范意識[11]，雖然通過不斷改良的干預手段，使患者失訪數有明顯幅度的下降，但失訪原因的構成比變化不大。從表 3可以看出，3個干預組失訪人群中，認為自我感覺良好和隨訪無意義都為主要原因。因此提示我們糖尿病教育不應僅停留在知識的宣傳，應該更多地關注健康行為，家庭支持，調動患者共同參與治療和護理，讓患者從中感受到延續性護理的真正優勢，成為自我管理的主要執行者和決策者，而非單純提高依從性或遵醫行為。
3.2 老年患者及長病程患者更應加強宣教和隨訪力度
從失訪患者的一般情況分析，在年齡75歲以上及病程10年以上的失訪患者中，3個干預組失訪例數接近，合并并發癥的失訪患者并沒有明顯改變。提示我們，病程長及老年患者的教育管理更為棘手，出現并發癥的患者反而更易出現放棄自我管理的行為，此類患者不易受干預影響，應更加重視。相反，3個組不斷改善干預手段，40歲以下年輕患者的失訪人群及比例有了明顯下降，這可能因為在干預1組中，隨訪方式欠缺靈活性，而干預2組增加如短信、網絡、QQ群，彌補了電話訪視及門診訪視對患者的約束，加之年輕患者接受力強，信息多元化，因此多渠道隨訪干預影響力較大。此類患者院外易受社會環境影響，而隨訪在一定程度上削弱了不良社會環境的影響，因此此類人群受益較多，致失訪減少。
3.3 家庭教育的重要性
也有研究提出，以家庭為單位，對患者及其家屬進行健康教育有助于提高患者的社會支持和血糖控制[12]。隨著干預手段的多樣化，失訪患者中，受訪者為本人的患者數及比例有明顯的下降，但3個干預組中，受訪者為其子女的患者數無明顯變化，提示家庭教育的重要性。而干預2組中院內教育更傾向家庭單位，干預3組中，以家庭為單位拓展同伴教育，推選糖尿病模范夫妻，并邀請其參與患教活動經驗分享及患教視頻拍攝，失訪人群中，受訪者為配偶由11例（28.2%）降至4例（15.4%）。
3.4 隨訪工作質量欠缺團隊性，成員單一
英國和德國的糖尿病教育研究表明，多學科團隊教育可以更好地幫助患者控制血糖、減少住院率、降低糖尿病治療的花費[13-15]。本研究隨訪人員均為固定且有糖尿病教育管理經驗和相關認證的專業教育者。自干預2組開始，構建團隊管理模式，與固定的醫師、營養師及運動康復師共同制定短信平臺、QQ群管理以及患教視頻拍攝，并多科協助共同舉行大型患教活動。團隊成員相對固定，協作互補，為患者提供更為專業的健康指導。大課堂參與率由最初29.4%上升至57.5%。
3.5 醫療體制因素
影響延續性護理隨訪工作的因素除以上原因外，還有醫療體制相關因素，如隨訪者無相關資格認證，隨訪者工作量大、教育者無崗位、延續性護理及隨訪工作無相應收費，為無償勞動，人員及時間安排必須從普通臨床工作中調整，這些均可導致隨訪者責任心缺乏，積極性受挫；另外患者受訪的時間和隨訪人員的工作時間也會出現矛盾和沖突，人力物力財力和時間都處于匱乏狀態。本研究選擇具有相關資質認證的專職教育者，并構建專業團隊管理，固定隨訪手機、筆記本電腦及隨訪房間，同時進一步完善了病歷HIS系統相接的軟件隨訪管理數據庫。該數據庫有隨訪電子表單，定時提醒隨訪，并有自動獲取各項病歷檢驗功能，免去了繁瑣的紙質填寫及數據錄入，大大節省了人力和時間。
3.6 本研究的不足
本研究對象僅為我院就診的、長居于本地的糖尿病患者，研究對象還需要進一步拓展；干預1組失訪58例，可聯系人數為39例（67.2%），其調查結果代表性較差。
綜上所述，患者延續性護理方式多種多樣，各有利弊。電話訪視，患者處于被動，并忽略了患者接受訪視時的狀態，但其簡便易行，花費小；門診訪視，患者受天氣、交通、活動能力、時間限制較多，但信息丟失少，面對面提高了教育效果；家庭訪視，人力物力財力和時間花費較高，但對于不便出行的患者意義重大；網絡管理，信息接收快，即時性好，又避免了電話訪視的部分缺點，但對于網絡學習能力較差的老年人卻無法體現優勢，不能顯示其意義。因此，多元化隨訪方式能互補長短，其方式也應個體化具有針對性。延續性護理在我國開展的時間相對尚短，我院開展時間也十分有限，其具體的方法和方案還需進一步多中心合作研究和探討。
糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[1]。學者們認為，患者只有通過堅持不懈、持之以恒的自我管理才可能解決根本問題[2-3]。患者在住院期間經過系統的治療和健康教育，出院后仍面臨許多影響行為改變的社會因素，導致健康行為缺失或社會角色缺失。因此，院外隨訪已經成為承接院內護理以及糖尿病教育的一種有效方式，同時保證了護理的連續性和完整性[4]，是住院護理的延伸，也稱之為延續性護理。當前我國大多數地區和醫院開展的延續性護理主要是以電話隨訪和家庭訪視為主[5]，電話隨訪占隨訪方式的92.8%[4]。但較高的失訪率一直是隨訪中存在的問題[6]，失訪率高可以直接影響對患者疾病的控制結果[7]。
我院自2012年9月至今持續以隨訪的方式對出院后糖尿病患者進行延續性護理，從單純電話隨訪，逐步到咨詢門診、網絡短信、團隊合作、綜合管理，不斷探索，旨在尋找適宜的患者隨訪計劃的方法，以提高院外隨訪率及隨訪質量，保證護理的連續性和完整性，幫助患者長期進行自我管理，維持住院期間代謝指標的控制水平，更好地適應社會，并回歸社會。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年9月－2014年4月我院住院治療好轉出院的糖尿病患者共600例。其中男278例，女322例；年齡34～83歲，平均（63.4±11.3）歲。納入標準：① 知情同意，愿意且有能力接受電話及短信的患者；② 自己或在照護人員的協助下能完成糖尿病的自我管理；③ 成都市區居住，并在今后至少6個月內不會離開居住地。排除標準：① 有精神異常或認知障礙、溝通困難者；② 同時患腫瘤，近6個月內接受放射治療（放療）、化學療法（化療）患者。
1.2 方法
1.2.1 分組及干預方法
按照患者出院時間先后順序分為干預1組、干預2組及干預3組。① 干預1組：2012年9月1日－2013年2月28日入組的197例糖尿病患者，其中男92例，女105例；平均年齡（61.4±10.8）歲。以電話訪視為主。包括查閱相關文獻，征求專家意見，自制隨訪表單；開始系統、多形式的糖尿病相關知識宣教，告知糖尿病長期治療隨訪的重要性；出院時給予個體化出院指導手冊，注明復查時間及門診時間；確定隨訪執行人員；開設護理咨詢門診掛號看診，緩解復診壓力。
② 干預2組：2013年3月1日－8月31日入組的182例糖尿病患者，其中男83例，女99例；平均年齡（62.8±12.3）歲。在干預1組實施措施的基礎上優化管理手段，包括：與專科醫師、營養師、運動康復師共同編制短信平臺，每1～2周向有能力接受短信的患者發送生活小貼士，并提醒隨訪；針對青少年以團隊式管理模式成立網絡QQ群，即時回答和解決患者的社會心理問題；培養和評選模范病友；利用同伴教育，組織美食大比拼以及戶外運動會；隨訪中注重解決問題，體現問題干預和實施的過程；固定隨訪手機及隨訪地點，保證工作執行環境，公開隨訪電話。
③ 干預3組：2013年9月1日－2014年4月30日入組的221例糖尿病患者，其中男103例，女118例；平均年齡（60.7±13.3）歲。在干預1組、2組實施措施的基礎上，啟用網絡數據庫對隨訪數據管理，采用團隊管理模式對院外患者進行隨訪，并拓展家庭式同伴教育的綜合管理手段，包括：建立我院信息管理計算機應用（HIS）系統相接的軟件隨訪管理系統，將隨訪內容信息化、網絡化；健康大課堂與營養科、運動康復中心合作，以體驗、游戲等多形式學習；以聽課積印章的形式鼓勵患者參與學習，并對積極參與學習者開放門診復診綠色通道；樹立榜樣形象，以家庭為單位拓展同伴教育，在教育管理團隊的指導下邀請模范患者及家人參與拍攝飲食、運動相關視頻教材。
1.2.2 隨訪的主要形式及時間
采用電話、護理咨詢門診訪視交叉方式，分別在患者出院后2周內，1、3、6、9個月，1年，進行隨訪；且在出院后每個月參加我院每個月的健康大講堂。
1.2.3 訪視的主要內容
包括患者代謝指標的控制，飲食、運動、血糖監測頻次等自我管理行為情況，患者心理狀態以及滿意度等指標。
1.2.4 訪視人員安排
訪視執行者為2名專職糖尿病教育護士，有6年及以上糖尿病教育經驗，均為中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組（CDS）以及全國強生糖尿病學院認證的教育者。
1.2.5 對于失訪及缺失界定
缺失次數界定：電話隨訪連續3個工作日無人接聽或關機，視為缺失。失訪的界定：① 發生2次及以上缺失者；② 門診隨訪未完成2次及以上者（單次門診隨訪未完成，算缺失值，并由電話進行隨訪）；③ 患者或照護者直接拒絕隨訪者。若出院后僅發生1次缺失，仍可繼續訪視；若未如期完成訪視，可在訪視期波動1～2周內完成訪視；如患者在訪視期間出現再入院或死亡則終止訪視；每個月健康大講堂不納入隨訪是否繼續的參考標準。對可聯系的失訪患者進行電話詢問，采用開放式提問，記錄患者所述失訪的原因、近期血糖控制情況等，待隨訪結束后進行整理和統計。
1.3 統計學方法
使用SPSS 10.0軟件對隨訪數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示。使用χ2檢驗對各組間患者缺失次數及失訪人數進行對比分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 每組缺失次數及失訪人數比較
通過電話及護理咨詢門診隨訪，共訪視干預1組197例，共568例次，參與健康大課堂1次及以上者58例；干預2組182例，共562例次，參與健康大課堂1次及以上者92例；干預3組221例，共773例次，參與健康大課堂1次及以上者127例。3組患者缺失次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但失訪人數和大課堂參與率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者缺失次數及失訪人數比較
2.2 失訪患者的一般情況分析
對每組失訪中可聯系的失訪患者及家屬進行電話詢問，采用開放式提問。干預1組失訪58例，可聯系例數為39例（67.2%），無法聯系19例（32.8%）；干預2組失訪37例（94.6%），可聯系例數為35例（94.6%），無法聯系2例（5.4%）；干預3組失訪27例，可聯系例數為26例（96.3%），無法聯系1例（3.7%）。無法聯系者均為電話號碼記錄錯誤，手機持續關機或已停機，干預2組、3組無法聯系的失訪患者有明顯減少。隨訪人群中，失訪人群年齡相對集中在40歲以下以及75歲以上，病程10年以上，較多并發癥的人群，見表 2。
表2
失訪患者的一般情況分析
2.3 失訪原因分析
經電話詢問后分析統計，3個干預組導致患者失訪最主要的原因集中在自我感覺良好、認為隨訪無意義。但隨著隨訪方法的改進，干預3組的失訪的比例有明顯的下降。見表 3。
表3
失訪原因分析[例（%）]
3 討論
糖尿病健康教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療[8]，有研究對1966年－2000年的41個以改善糖尿病管理為目的的對照研究進行了系統回顧提示：有組織地干預、有計劃地隨訪，可以有效改善糖尿病患者的管理水平和臨床療效[9]。因此如何將隨訪措施有效運用于患者院外延續護理，成為學者們關注的焦點。
3.1 患者延續護理意識薄弱
研究顯示，糖尿病患者失訪的首要原因是缺乏復診的意識與知識，患者的積極參與度低[2, 5, 10]。在干預1組已經在院內宣教中加強了對患者長期隨訪的相關教育，提供隨訪相關支持，如個體化出院指導手冊，注明復查時間及門診時間等，但在隨訪過程中并沒有注重以解決患者問題為中心給予指導，加之居民較強的自我防范意識[11]，雖然通過不斷改良的干預手段，使患者失訪數有明顯幅度的下降，但失訪原因的構成比變化不大。從表 3可以看出，3個干預組失訪人群中，認為自我感覺良好和隨訪無意義都為主要原因。因此提示我們糖尿病教育不應僅停留在知識的宣傳，應該更多地關注健康行為，家庭支持，調動患者共同參與治療和護理，讓患者從中感受到延續性護理的真正優勢，成為自我管理的主要執行者和決策者，而非單純提高依從性或遵醫行為。
3.2 老年患者及長病程患者更應加強宣教和隨訪力度
從失訪患者的一般情況分析，在年齡75歲以上及病程10年以上的失訪患者中，3個干預組失訪例數接近，合并并發癥的失訪患者并沒有明顯改變。提示我們，病程長及老年患者的教育管理更為棘手，出現并發癥的患者反而更易出現放棄自我管理的行為，此類患者不易受干預影響，應更加重視。相反，3個組不斷改善干預手段，40歲以下年輕患者的失訪人群及比例有了明顯下降，這可能因為在干預1組中，隨訪方式欠缺靈活性，而干預2組增加如短信、網絡、QQ群，彌補了電話訪視及門診訪視對患者的約束，加之年輕患者接受力強，信息多元化，因此多渠道隨訪干預影響力較大。此類患者院外易受社會環境影響，而隨訪在一定程度上削弱了不良社會環境的影響，因此此類人群受益較多，致失訪減少。
3.3 家庭教育的重要性
也有研究提出，以家庭為單位，對患者及其家屬進行健康教育有助于提高患者的社會支持和血糖控制[12]。隨著干預手段的多樣化，失訪患者中，受訪者為本人的患者數及比例有明顯的下降，但3個干預組中，受訪者為其子女的患者數無明顯變化，提示家庭教育的重要性。而干預2組中院內教育更傾向家庭單位，干預3組中，以家庭為單位拓展同伴教育，推選糖尿病模范夫妻，并邀請其參與患教活動經驗分享及患教視頻拍攝，失訪人群中，受訪者為配偶由11例（28.2%）降至4例（15.4%）。
3.4 隨訪工作質量欠缺團隊性，成員單一
英國和德國的糖尿病教育研究表明，多學科團隊教育可以更好地幫助患者控制血糖、減少住院率、降低糖尿病治療的花費[13-15]。本研究隨訪人員均為固定且有糖尿病教育管理經驗和相關認證的專業教育者。自干預2組開始，構建團隊管理模式，與固定的醫師、營養師及運動康復師共同制定短信平臺、QQ群管理以及患教視頻拍攝，并多科協助共同舉行大型患教活動。團隊成員相對固定，協作互補，為患者提供更為專業的健康指導。大課堂參與率由最初29.4%上升至57.5%。
3.5 醫療體制因素
影響延續性護理隨訪工作的因素除以上原因外，還有醫療體制相關因素，如隨訪者無相關資格認證，隨訪者工作量大、教育者無崗位、延續性護理及隨訪工作無相應收費，為無償勞動，人員及時間安排必須從普通臨床工作中調整，這些均可導致隨訪者責任心缺乏，積極性受挫；另外患者受訪的時間和隨訪人員的工作時間也會出現矛盾和沖突，人力物力財力和時間都處于匱乏狀態。本研究選擇具有相關資質認證的專職教育者，并構建專業團隊管理，固定隨訪手機、筆記本電腦及隨訪房間，同時進一步完善了病歷HIS系統相接的軟件隨訪管理數據庫。該數據庫有隨訪電子表單，定時提醒隨訪，并有自動獲取各項病歷檢驗功能，免去了繁瑣的紙質填寫及數據錄入，大大節省了人力和時間。
3.6 本研究的不足
本研究對象僅為我院就診的、長居于本地的糖尿病患者，研究對象還需要進一步拓展；干預1組失訪58例，可聯系人數為39例（67.2%），其調查結果代表性較差。
綜上所述，患者延續性護理方式多種多樣，各有利弊。電話訪視，患者處于被動，并忽略了患者接受訪視時的狀態，但其簡便易行，花費小；門診訪視，患者受天氣、交通、活動能力、時間限制較多，但信息丟失少，面對面提高了教育效果；家庭訪視，人力物力財力和時間花費較高，但對于不便出行的患者意義重大；網絡管理，信息接收快，即時性好，又避免了電話訪視的部分缺點，但對于網絡學習能力較差的老年人卻無法體現優勢，不能顯示其意義。因此，多元化隨訪方式能互補長短，其方式也應個體化具有針對性。延續性護理在我國開展的時間相對尚短，我院開展時間也十分有限，其具體的方法和方案還需進一步多中心合作研究和探討。
