引用本文： 楊宇, 劉淵, 陳夏夢, 朱海標, 朱鵬, 官鵬. 腦血管畸形死亡案例的法醫病理學分析. 華西醫學, 2016, 31(7): 1235-1239. doi: 10.7507/1002-0179.201600336 復制
腦血管畸形是腦血管病變的一種重要類型，患者一生都面臨顱內出血風險，一旦出血則嚴重威脅患者生命。臨床上腦血管畸形患者并不少見，杭振鑣等[1]報道7 000例臨床死亡解剖病例中檢出腦血管畸形180例，死亡檢出率約為2.57%，同時提示病理解剖在明確腦血管畸形出血死亡原因中的重要性。腦血管畸形案例的臨床病理統計分析報道較多，多著重討論其診斷、治療及臨床病理特點[2-6]；而關于腦血管畸形死亡案例涉及醫療糾紛和傷病關系的法醫病理學分析報道較少[7-9]。本研究對33例腦血管畸形死亡法醫病理解剖案例進行回顧性分析，探討腦血管畸形死亡案例的醫療糾紛鑒定、傷病關系分析和法醫病理學特點，以期為規避腦血管畸形死亡醫療糾紛風險和為腦血管畸形傷病關系分析鑒定提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
收集2006年1月－2014年12月四川華西法醫學鑒定中心法醫病理檢案中腦血管畸形出血致死案例共33例的相關資料，法醫病理解剖檢驗均檢出腦血管畸形，診斷可靠，死因明確，同時有詳細案情調查、法醫病理解剖記錄及組織病理檢驗記錄，涉及醫療糾紛案例者還有詳細的臨床病歷資料。
1.2 方法
選取案例均經系統法醫病理解剖檢驗，結合收集的案情資料、臨床病歷資料，分別從年齡、性別、簡要案情、法醫病理學檢查發現、病理分型、醫療過錯及責任程度、死因分析等方面進行回顧性分析。
2 結果
2.1 年齡與性別
33例腦血管畸形死亡案例中男23例，女10例；男女比例為23∶10，男性明顯多于女性。年齡6～59歲，平均37.4歲；其中0～9歲1例，10～19歲3例，20～29歲5例，30～39歲4例，40～49歲12例，50～59歲8例，發病多見于青壯年。
2.2 案例組成及臨案情況
33例中涉及醫療糾紛案件7例，占21.1%，其中經鑒定存在有醫療過錯4例，無明顯過錯3例（表 1）；涉及傷病關系的案件11例，占33.3%，其中頭面部輕微擦挫傷7例，頭面部挫傷2例，胸腹部擦挫傷1例，嚴重顱腦損傷1例（表 2）；未涉及醫療糾紛和傷病關系的猝死案件15例，占45.6%，其中單獨外出死亡9例，家中突然死亡3例，睡眠中死亡3例（表 3）。
33例腦血管畸形死亡案例從發病到死亡時間分布：0～1 h死亡19例，2～6 h死亡8例，7～24 h死亡4例，25～72 h死亡2例。
2.3 腦血管畸形的病理學特點
33例檢案中腦血管畸形的病理分型：動靜脈畸形8例，腦動脈瘤3例，毛細血管擴張型2例，海綿狀血管瘤2例，靜脈血管畸形1例，混合型17例（其中動靜脈畸形與靜脈畸形混合10例，動靜脈畸形與海綿狀血管瘤混合3例，海綿狀血管畸形與靜脈血管畸形混合3例，海綿狀血管瘤與毛細血管擴張混合1例）；顱內出血部位：單純蛛網膜下隙出血17例，單純腦實質出血2例，蛛網膜下隙合并腦室出血7例，蛛網膜下隙合并腦室及腦實質出血7例。見表 1～3。
表1
腦血管畸形涉及醫療糾紛案例
表2
腦血管畸形涉及傷病關系案例
表3
腦血管畸形猝死案例
3 討論
3.1 腦血管畸形的法醫病理學特點
本資料33例腦血管畸形中出血部位多累及蛛網膜下隙，發病1 h內死亡有19例，說明腦血管畸形出血發病快，死亡迅速，嚴重危及生命。
有關腦血管畸形的病理分型目前尚未統一，Bergstrand等[10]將其分為海綿狀血管瘤與葡萄狀血管瘤兩大類；McCormick等[11-12]將其分為動靜脈畸形、毛細血管擴張癥、海綿狀血管瘤、靜脈型血管瘤，之后Awad等[13]在McCormick分型的基礎上提出了混合型，此分類方法較為經典、沿用至今，但忽略了動脈性血管畸形，如腦動脈瘤[14-15]。本資料在McCormick和Awad等分型的基礎上將動脈血管畸形（腦動脈瘤）納入，進一步完善了腦血管畸形的病理分型。本組資料檢見動脈血管畸形（腦動脈瘤）3例，均發生于顱底部Willis環的動脈及分叉處，動脈畸形血管局部彈力層和肌層變薄，向外突出膨大，易于破裂出血，由于動脈血管畸形（腦動脈瘤）多靠近生命中樞，其破裂致死的危險性極高。本組資料還檢見腦動靜脈畸形有8例，海綿狀血管瘤2例，毛細血管擴張2例，靜脈畸形1例，混合型17例。張元德等[16]的臨床病理報道腦血管畸形39例中，動靜脈畸形24例，海綿狀血管瘤8例，靜脈血管畸形3例，混合型4例。臨床病理報道以動靜脈畸形多見，本組資料則以混合型為多，但本資料的混合型中以動靜脈畸形混合為主，二者之間的分型雖有差異但亦有相符之處。
傳統觀點認為腦血管畸形是靜態的，而近年來有學者提出腦血管畸形的發展是動態的，具有繼續生長的潛能[17-20]。袁紫剛等[19]通過實驗發現血管生長相關因子和基質結構蛋白在腦血管畸形中存在異常表達，指出畸形腦血管可能處于不斷新生的活躍狀態。本資料混合型中發現1例類似于煙霧病的異常腦血管網畸形，死者右側頸內動脈至大腦前動脈段較細，左側后交通支血管數量增多呈網狀分布，部分血管增生，此例異常腦血管網畸形的病理學特點支持上述腦血管畸形的發展是動態且具有繼續生長潛能的觀點，提示有進一步探索研究的必要。
3.2 腦血管畸形死亡案例醫療糾紛鑒定
腦血管畸形出血的臨床特點為發病快，死亡迅速，臨床診治過程中應高度重視，及時作出診斷和處理，同時應注意規避醫療糾紛的風險。
有關顱內出血醫療糾紛的文獻報道較多，但關于腦血管畸形出血醫療糾紛的報道相對較少。曾銘偉[7]報道1例腦血管畸形出血醫療糾紛案例，患者以頭痛伴嘔吐入院，診斷為胃腸炎，經鑒定院方在診療過程中未盡到注意義務，未行CT檢查以明確診斷，存有過錯。本資料33例中涉及醫療糾紛的案件7例，占21.1%，其中經鑒定存在醫療過錯4例，無明顯過錯3例。存在醫療過錯的4例中，有1例患者因“頭痛、嘔吐”就診，院方診斷為“感冒”，未予以頭部影像學檢查，直到患者昏迷才考慮為腦部疾病，延誤搶救；1例患者四肢多處挫傷伴頭痛、嘔吐癥狀，院方在診療過程中注重肢體外傷治療，未予以頭部影像學檢查，漏診顱內出血，患者昏迷后搶救無效死亡；另2例患者入院后CT檢查示顱內少量出血，院方采取保守治療，診療過程中未再次拍片監測顱內出血量變化，患者病情惡化后搶救無效死亡，院方在診療過程中沒有考慮到患者可能存在動態出血的危險，未盡到密切觀測病情的注意義務，存在過錯。經鑒定無明顯醫療過錯的3例中，有2例患者在基層醫院就診，院方判斷患者可能有顱內出血，因診療條件有限而積極聯系轉院并觀察病情變化，盡到合理的注意義務，不承擔責任；另1例為待產孕婦，入院時未見特殊癥狀，卻在分娩過程中突發腦血管畸形破裂出血，此例屬于醫療過程中發生的意外，院方難以預見患者有腦血管畸形破裂出血危險，患者昏迷后，院方積極搶救，無明顯過錯，不承擔責任。
通過對7例涉及醫療糾紛檢案的分析提示，臨床應注意對頭痛、惡心、嘔吐等癥狀患者進行詳細檢查，并行影像學檢查以明確診斷，診治過程中需定期拍片監測顱內出血量變化，及時作出處理，若診療條件不足時應積極聯系轉院，并充分與患者及家屬溝通，以規避醫療糾紛的風險。
3.3 腦血管畸形涉及傷病關系案例和猝死案例的死亡原因分析
法醫病理學鑒定中，腦血管畸形死亡案例的傷病關系分析及猝死案例的死亡原因確定是鑒定的關鍵環節。鑒定過程中，應進行詳細案情調查和全面系統的法醫病理解剖檢驗（包括尸體解剖檢驗和病理切片觀察），明確腦血管畸形病理診斷，根據損傷部位和損傷的嚴重程度、損傷后死亡的間隔時間、腦血管畸形出血部位和出血量等方面，分析損傷因素、腦血管畸形疾病因素與死亡之間的因果關系，正確評價損傷及腦血管畸形破裂出血導致死亡的參與度。此外，鑒定過程中還應排除其他致死性疾病或中毒所導致的死亡。
腦血管畸形出血死亡涉及傷病關系案例報道較少，劉志偉等[8]報道1例顱腦損傷后小腦血管畸形破裂出血死亡案例，死者頭皮損傷輕微，經鑒定頭部損傷為死亡的誘發因素。甘建一等[9]報道3例腦血管畸形鑒定案例并分析傷病關系，3例死亡原因均為腦動靜脈畸形自發性破裂出血死亡，損傷參與度均為0%。本資料33例檢案中涉及傷病關系的有11例，占33.3%，其中7例發現頭面部擦挫傷輕微，而腦血管畸形區域出血較多，經鑒定外傷系患者死亡的誘發因素，損傷參與度約為10%；2例頭面部擦挫傷稍重，外力作用區域頭皮下血腫及顳肌出血，腦血管畸形區域出血量大，經鑒定外傷為患者死亡的誘發因素，損傷參與度約為25%；1例外傷輕微且位于胸腹部，腦血管畸形區彌漫性蛛網膜下隙出血，經鑒定外傷與患者死亡無因果關系，損傷參與度0%；1例頭部外傷嚴重，顱骨骨折，腦組織挫傷出血范圍大，而腦血管畸形區域未見破裂出血，經鑒定系顱腦損傷致死，損傷參與度為100%。本組涉及腦血管畸形傷病關系分析中外傷為死亡誘發因素的案例居多，分析其損傷參與度多為10%～25%，較之文獻報道更多更全面[8-9]，可為腦血管畸形死亡的傷病關系分析鑒定提供參考。
腦血管畸形破裂出血急劇，常表現為猝死。本資料33例腦血管畸形中猝死案例有15例，占45.6%，猝死案例死者多為既往體健，體表無明顯損傷，死因存疑。通過法醫病理學檢驗明確了死亡原因為腦血管畸形自發性破裂出血，解除了家屬疑慮。
綜上所述，腦血管畸形是腦血管病的一種重要類型，腦血管畸形出血的臨床特點為發病快，死亡迅速，嚴重威脅患者生命。腦血管畸形死亡案例的法醫病理學鑒定中，全面系統的法醫病理解剖檢驗對明確死亡原因、正確處理醫療糾紛和傷病關系起著重要作用。
腦血管畸形是腦血管病變的一種重要類型，患者一生都面臨顱內出血風險，一旦出血則嚴重威脅患者生命。臨床上腦血管畸形患者并不少見，杭振鑣等[1]報道7 000例臨床死亡解剖病例中檢出腦血管畸形180例，死亡檢出率約為2.57%，同時提示病理解剖在明確腦血管畸形出血死亡原因中的重要性。腦血管畸形案例的臨床病理統計分析報道較多，多著重討論其診斷、治療及臨床病理特點[2-6]；而關于腦血管畸形死亡案例涉及醫療糾紛和傷病關系的法醫病理學分析報道較少[7-9]。本研究對33例腦血管畸形死亡法醫病理解剖案例進行回顧性分析，探討腦血管畸形死亡案例的醫療糾紛鑒定、傷病關系分析和法醫病理學特點，以期為規避腦血管畸形死亡醫療糾紛風險和為腦血管畸形傷病關系分析鑒定提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
收集2006年1月－2014年12月四川華西法醫學鑒定中心法醫病理檢案中腦血管畸形出血致死案例共33例的相關資料，法醫病理解剖檢驗均檢出腦血管畸形，診斷可靠，死因明確，同時有詳細案情調查、法醫病理解剖記錄及組織病理檢驗記錄，涉及醫療糾紛案例者還有詳細的臨床病歷資料。
1.2 方法
選取案例均經系統法醫病理解剖檢驗，結合收集的案情資料、臨床病歷資料，分別從年齡、性別、簡要案情、法醫病理學檢查發現、病理分型、醫療過錯及責任程度、死因分析等方面進行回顧性分析。
2 結果
2.1 年齡與性別
33例腦血管畸形死亡案例中男23例，女10例；男女比例為23∶10，男性明顯多于女性。年齡6～59歲，平均37.4歲；其中0～9歲1例，10～19歲3例，20～29歲5例，30～39歲4例，40～49歲12例，50～59歲8例，發病多見于青壯年。
2.2 案例組成及臨案情況
33例中涉及醫療糾紛案件7例，占21.1%，其中經鑒定存在有醫療過錯4例，無明顯過錯3例（表 1）；涉及傷病關系的案件11例，占33.3%，其中頭面部輕微擦挫傷7例，頭面部挫傷2例，胸腹部擦挫傷1例，嚴重顱腦損傷1例（表 2）；未涉及醫療糾紛和傷病關系的猝死案件15例，占45.6%，其中單獨外出死亡9例，家中突然死亡3例，睡眠中死亡3例（表 3）。
33例腦血管畸形死亡案例從發病到死亡時間分布：0～1 h死亡19例，2～6 h死亡8例，7～24 h死亡4例，25～72 h死亡2例。
2.3 腦血管畸形的病理學特點
33例檢案中腦血管畸形的病理分型：動靜脈畸形8例，腦動脈瘤3例，毛細血管擴張型2例，海綿狀血管瘤2例，靜脈血管畸形1例，混合型17例（其中動靜脈畸形與靜脈畸形混合10例，動靜脈畸形與海綿狀血管瘤混合3例，海綿狀血管畸形與靜脈血管畸形混合3例，海綿狀血管瘤與毛細血管擴張混合1例）；顱內出血部位：單純蛛網膜下隙出血17例，單純腦實質出血2例，蛛網膜下隙合并腦室出血7例，蛛網膜下隙合并腦室及腦實質出血7例。見表 1～3。
表1
腦血管畸形涉及醫療糾紛案例
表2
腦血管畸形涉及傷病關系案例
表3
腦血管畸形猝死案例
3 討論
3.1 腦血管畸形的法醫病理學特點
本資料33例腦血管畸形中出血部位多累及蛛網膜下隙，發病1 h內死亡有19例，說明腦血管畸形出血發病快，死亡迅速，嚴重危及生命。
有關腦血管畸形的病理分型目前尚未統一，Bergstrand等[10]將其分為海綿狀血管瘤與葡萄狀血管瘤兩大類；McCormick等[11-12]將其分為動靜脈畸形、毛細血管擴張癥、海綿狀血管瘤、靜脈型血管瘤，之后Awad等[13]在McCormick分型的基礎上提出了混合型，此分類方法較為經典、沿用至今，但忽略了動脈性血管畸形，如腦動脈瘤[14-15]。本資料在McCormick和Awad等分型的基礎上將動脈血管畸形（腦動脈瘤）納入，進一步完善了腦血管畸形的病理分型。本組資料檢見動脈血管畸形（腦動脈瘤）3例，均發生于顱底部Willis環的動脈及分叉處，動脈畸形血管局部彈力層和肌層變薄，向外突出膨大，易于破裂出血，由于動脈血管畸形（腦動脈瘤）多靠近生命中樞，其破裂致死的危險性極高。本組資料還檢見腦動靜脈畸形有8例，海綿狀血管瘤2例，毛細血管擴張2例，靜脈畸形1例，混合型17例。張元德等[16]的臨床病理報道腦血管畸形39例中，動靜脈畸形24例，海綿狀血管瘤8例，靜脈血管畸形3例，混合型4例。臨床病理報道以動靜脈畸形多見，本組資料則以混合型為多，但本資料的混合型中以動靜脈畸形混合為主，二者之間的分型雖有差異但亦有相符之處。
傳統觀點認為腦血管畸形是靜態的，而近年來有學者提出腦血管畸形的發展是動態的，具有繼續生長的潛能[17-20]。袁紫剛等[19]通過實驗發現血管生長相關因子和基質結構蛋白在腦血管畸形中存在異常表達，指出畸形腦血管可能處于不斷新生的活躍狀態。本資料混合型中發現1例類似于煙霧病的異常腦血管網畸形，死者右側頸內動脈至大腦前動脈段較細，左側后交通支血管數量增多呈網狀分布，部分血管增生，此例異常腦血管網畸形的病理學特點支持上述腦血管畸形的發展是動態且具有繼續生長潛能的觀點，提示有進一步探索研究的必要。
3.2 腦血管畸形死亡案例醫療糾紛鑒定
腦血管畸形出血的臨床特點為發病快，死亡迅速，臨床診治過程中應高度重視，及時作出診斷和處理，同時應注意規避醫療糾紛的風險。
有關顱內出血醫療糾紛的文獻報道較多，但關于腦血管畸形出血醫療糾紛的報道相對較少。曾銘偉[7]報道1例腦血管畸形出血醫療糾紛案例，患者以頭痛伴嘔吐入院，診斷為胃腸炎，經鑒定院方在診療過程中未盡到注意義務，未行CT檢查以明確診斷，存有過錯。本資料33例中涉及醫療糾紛的案件7例，占21.1%，其中經鑒定存在醫療過錯4例，無明顯過錯3例。存在醫療過錯的4例中，有1例患者因“頭痛、嘔吐”就診，院方診斷為“感冒”，未予以頭部影像學檢查，直到患者昏迷才考慮為腦部疾病，延誤搶救；1例患者四肢多處挫傷伴頭痛、嘔吐癥狀，院方在診療過程中注重肢體外傷治療，未予以頭部影像學檢查，漏診顱內出血，患者昏迷后搶救無效死亡；另2例患者入院后CT檢查示顱內少量出血，院方采取保守治療，診療過程中未再次拍片監測顱內出血量變化，患者病情惡化后搶救無效死亡，院方在診療過程中沒有考慮到患者可能存在動態出血的危險，未盡到密切觀測病情的注意義務，存在過錯。經鑒定無明顯醫療過錯的3例中，有2例患者在基層醫院就診，院方判斷患者可能有顱內出血，因診療條件有限而積極聯系轉院并觀察病情變化，盡到合理的注意義務，不承擔責任；另1例為待產孕婦，入院時未見特殊癥狀，卻在分娩過程中突發腦血管畸形破裂出血，此例屬于醫療過程中發生的意外，院方難以預見患者有腦血管畸形破裂出血危險，患者昏迷后，院方積極搶救，無明顯過錯，不承擔責任。
通過對7例涉及醫療糾紛檢案的分析提示，臨床應注意對頭痛、惡心、嘔吐等癥狀患者進行詳細檢查，并行影像學檢查以明確診斷，診治過程中需定期拍片監測顱內出血量變化，及時作出處理，若診療條件不足時應積極聯系轉院，并充分與患者及家屬溝通，以規避醫療糾紛的風險。
3.3 腦血管畸形涉及傷病關系案例和猝死案例的死亡原因分析
法醫病理學鑒定中，腦血管畸形死亡案例的傷病關系分析及猝死案例的死亡原因確定是鑒定的關鍵環節。鑒定過程中，應進行詳細案情調查和全面系統的法醫病理解剖檢驗（包括尸體解剖檢驗和病理切片觀察），明確腦血管畸形病理診斷，根據損傷部位和損傷的嚴重程度、損傷后死亡的間隔時間、腦血管畸形出血部位和出血量等方面，分析損傷因素、腦血管畸形疾病因素與死亡之間的因果關系，正確評價損傷及腦血管畸形破裂出血導致死亡的參與度。此外，鑒定過程中還應排除其他致死性疾病或中毒所導致的死亡。
腦血管畸形出血死亡涉及傷病關系案例報道較少，劉志偉等[8]報道1例顱腦損傷后小腦血管畸形破裂出血死亡案例，死者頭皮損傷輕微，經鑒定頭部損傷為死亡的誘發因素。甘建一等[9]報道3例腦血管畸形鑒定案例并分析傷病關系，3例死亡原因均為腦動靜脈畸形自發性破裂出血死亡，損傷參與度均為0%。本資料33例檢案中涉及傷病關系的有11例，占33.3%，其中7例發現頭面部擦挫傷輕微，而腦血管畸形區域出血較多，經鑒定外傷系患者死亡的誘發因素，損傷參與度約為10%；2例頭面部擦挫傷稍重，外力作用區域頭皮下血腫及顳肌出血，腦血管畸形區域出血量大，經鑒定外傷為患者死亡的誘發因素，損傷參與度約為25%；1例外傷輕微且位于胸腹部，腦血管畸形區彌漫性蛛網膜下隙出血，經鑒定外傷與患者死亡無因果關系，損傷參與度0%；1例頭部外傷嚴重，顱骨骨折，腦組織挫傷出血范圍大，而腦血管畸形區域未見破裂出血，經鑒定系顱腦損傷致死，損傷參與度為100%。本組涉及腦血管畸形傷病關系分析中外傷為死亡誘發因素的案例居多，分析其損傷參與度多為10%～25%，較之文獻報道更多更全面[8-9]，可為腦血管畸形死亡的傷病關系分析鑒定提供參考。
腦血管畸形破裂出血急劇，常表現為猝死。本資料33例腦血管畸形中猝死案例有15例，占45.6%，猝死案例死者多為既往體健，體表無明顯損傷，死因存疑。通過法醫病理學檢驗明確了死亡原因為腦血管畸形自發性破裂出血，解除了家屬疑慮。
綜上所述，腦血管畸形是腦血管病的一種重要類型，腦血管畸形出血的臨床特點為發病快，死亡迅速，嚴重威脅患者生命。腦血管畸形死亡案例的法醫病理學鑒定中，全面系統的法醫病理解剖檢驗對明確死亡原因、正確處理醫療糾紛和傷病關系起著重要作用。
