引用本文： 李秀澤, 李娟, 周超靜, 夏氫. 右美托咪定復合帕瑞昔布鈉對認知功能的影響. 華西醫學, 2016, 31(7): 1231-1234. doi: 10.7507/1002-0179.201600335 復制
術后認知功能障礙（POCD）是老年患者在全身麻醉（全麻）術后出現的一種常見的中樞神經系統并發癥[1-3]。本研究旨在觀察右美托咪定（商品名：艾貝寧）復合帕瑞昔布鈉（商品名：特耐）對老年患者全麻下髖關節置換術后早期認知功能的影響，為臨床用藥提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年8月－2014年10月在綿陽市中心醫院擇期行氣管插管全麻下單側髖關節置換手術的老年患者120例，年齡60～75歲，體質量45～80kg，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用計算機隨機數字法，將患者分為右美托咪定復合帕瑞昔布鈉組（C組）、右美托咪定組（D組）、帕瑞昔布鈉組（P組）和對照組（S組），每組各30例。4組患者的ASA分級、年齡、性別比例、體質量、受教育程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
排除標準：對使用的藥物過敏；嚴重心、肺、肝、腎功能異常；消化道潰瘍、哮喘；情緒障礙、智力缺陷、視聽覺障礙患者；圍手術期因任何原因不能完成認知功能測試者。本研究已得到我院醫學倫理委員會的批準及患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。
表1
患者一般資料比較（n=30）
1.2 方法
所有患者均未用術前藥，入手術室后應用邁瑞多功能監護儀常規監測心電圖、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。面罩吸氧去氮5 min后開始麻醉誘導，依次緩慢靜脈注射咪達唑侖（商品名：力月西）0.05mg/kg、舒芬太尼（商品名：舒芬尼）0.3～0.5μg/kg、丙泊酚（商品名：樂維靜）1.0～1.5 mg/kg、維庫溴銨（商品名：仙林）0.15 mg/kg后行氣管內插管，接麻醉呼吸機行機械控制通氣，調整通氣參數，將PetCO2維持在35～45 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa）。麻醉維持：持續靜脈泵注丙泊酚3.0～6.0mg/（kg·h）、瑞芬太尼（商品名：瑞捷）0.05～0.3μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛。術中將血壓、心率維持在基礎值的±20%。試驗處理：C組于全麻誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，氣管插管后靜脈持續泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）；D組于全麻誘導前靜脈注射等容量生理鹽水，氣管插管后靜脈持續泵入右美托咪定0.5 μg/ （kg·h）；P組于全麻誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，氣管插管后靜脈持續泵入等容量生理鹽水；S組在相應時間靜脈注射等容量生理鹽水。手術結束前30min停止輸注試驗藥物并停用骨骼肌松弛藥。術畢待患者自主呼吸潮氣量＞6 mL/kg，PetCO2維持在＜45 mm Hg，呼之能睜眼，握拳有力時拔除氣管導管，送入麻醉恢復室。患者術后均采用患者自控皮下鎮痛，鎮痛藥物為舒芬太尼2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率為2 mL/h，患者自控鎮痛量0.5 mL，鎖定時間15 min。
1.3 觀察指標
① 患者術中生命體征及麻醉時間。② 應用簡易精神狀態量表（MMSE）分別于術前24 h、術后第1、3、7天測定患者認知功能評分，由同一名不知道試驗分組的麻醉住院醫師評定。該量表包括5個方面：記憶力、定向力、注意力和計算力、語言表達力和背數，共30項題目。每一項回答正確得1分，回答錯誤或不知道評0分，量表總分范圍為0～30分。認知功能評分下降2分以上定義為認知功能障礙。③ 患者圍手術期麻醉藥及鎮痛藥用量等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗進行比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者MMSE評分及POCD發生率比較
C、D、P、S組麻醉時間分別為（101.1±24.5）、（98.5±20.5）、（102.2±21.7）、（100.6±22.8）min，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者術前MMSE評分在4組間比較無統計學差異（P＞0.05）。與術前比較，術后第1天4組患者MMSE評分均明顯降低（P＜0.05）；D、P、S組患者術后第3天MMSE評分仍明顯低于術前水平（P＜0.05）；C組術后第3天MMSE評分與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組術后第1、3天MMSE評分明顯高于其他3組（P＜0.05）。術后第7天MMSE評分4組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。C組3例患者發生POCD，發生率（10.0%） 明顯低于D組[10例（33.3%）]、P組[10例（33.3%）]和S組[18例（60.0%）]（P＜0.05）；D、P組POCD發生率明顯低于S組（P＜0.05），但D、P組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
患者MMSE評分比較（n=30，2.2 患者圍手術期麻醉、鎮痛藥用量比較
圍手術期4組間舒芬太尼用量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C、D組患者術中瑞芬太尼和丙泊酚用量均明顯少于P、S組（P＜0.05），瑞芬太尼和丙泊酚用量在C、D組間及P、S組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
患者圍手術期麻醉、鎮痛藥用量比較（n=30，3 討論
認知是人對外界事物的全面感知，包括感覺、知覺、思維、記憶、判斷、推理、學習、想象和語言等心理過程[4]。POCD是患者在麻醉手術后出現的一種中樞神經系統并發癥，其主要臨床表現為麻醉手術后記憶力受損、行為性格的改變以及對時間、地點、人物的辨別力下降等[5-7]。POCD在老年患者手術后十分常見，有報道，其發生率高達60%，可持續數月或數年，少數患者可能出現長期乃至永久性的認知功能損害，甚至發展為癡呆，影響其術后生活質量。但是POCD的確切病因尚不明確，缺乏有效的治療手段[8]。POCD為老年患者髖關節置換術后面臨的第三大并發癥[9]，老年患者髖關節置換術后認知功能的降低越來越受到重視。如何改善此類患者術后認知功能是麻醉醫師面臨的挑戰。
受教育程度與認知功能密切相關，但本研究中患者受教育程度在4組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。年齡、手術創傷程度、手術類型、術中輸血、術前用藥、全麻藥物種類等因素與POCD相關[5]，但4組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術主刀均為同一名醫生，手術類型均為單側髖關節置換術，所有患者術中均未輸血、未用術前藥，全麻藥物種類一致，可以排除上述因素對POCD的影響。
研究表明，麻醉、手術、應激能引起圍手術期非特異性炎癥反應，導致大量炎性介質釋放，釋放的炎性介質能透過血-腦屏障與其相應的受體結合，激活神經膠質細胞介導中樞炎癥，引起神經退行性改變，其可能為術后認知功能障礙的原因[10-11]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經的作用。一些研究發現右美托咪定可以改善患者術后認知功能[12-13]。本研究發現，右美托咪定能明顯減少麻醉、鎮痛藥用量，其降低POCD可能與其抑制麻醉、手術應激反應，減少麻醉、鎮痛藥用量有關。帕瑞昔布鈉是選擇性的環氧合酶-2抑制劑，能通過改變花生四烯酸的代謝途徑，導致前列腺素類物質和氧自由基的生成減少，從而發揮腦保護作用[14-15]。本研究結果表明，帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮痛可降低老年患者髖關節置換術后POCD的發生，與鄭羨河等[16]的研究結果一致。且本研究亦發現，與單獨應用右美托咪定或帕瑞昔布鈉相比，右美托咪定復合帕瑞昔布鈉能降明顯降低老年患者髖關節置換術后早期認知功能障礙的發生率，其機制可能與兩種藥物的協同作用有關。
綜上所述，右美托咪定復合帕瑞昔布鈉能降明顯降低老年患者髖關節置換術后早期POCD的發生率，促進認知功能的恢復，其效果優于單獨應用右美托咪定或帕瑞昔布鈉。
術后認知功能障礙（POCD）是老年患者在全身麻醉（全麻）術后出現的一種常見的中樞神經系統并發癥[1-3]。本研究旨在觀察右美托咪定（商品名：艾貝寧）復合帕瑞昔布鈉（商品名：特耐）對老年患者全麻下髖關節置換術后早期認知功能的影響，為臨床用藥提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年8月－2014年10月在綿陽市中心醫院擇期行氣管插管全麻下單側髖關節置換手術的老年患者120例，年齡60～75歲，體質量45～80kg，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用計算機隨機數字法，將患者分為右美托咪定復合帕瑞昔布鈉組（C組）、右美托咪定組（D組）、帕瑞昔布鈉組（P組）和對照組（S組），每組各30例。4組患者的ASA分級、年齡、性別比例、體質量、受教育程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
排除標準：對使用的藥物過敏；嚴重心、肺、肝、腎功能異常；消化道潰瘍、哮喘；情緒障礙、智力缺陷、視聽覺障礙患者；圍手術期因任何原因不能完成認知功能測試者。本研究已得到我院醫學倫理委員會的批準及患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。
表1
患者一般資料比較（n=30）
1.2 方法
所有患者均未用術前藥，入手術室后應用邁瑞多功能監護儀常規監測心電圖、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。面罩吸氧去氮5 min后開始麻醉誘導，依次緩慢靜脈注射咪達唑侖（商品名：力月西）0.05mg/kg、舒芬太尼（商品名：舒芬尼）0.3～0.5μg/kg、丙泊酚（商品名：樂維靜）1.0～1.5 mg/kg、維庫溴銨（商品名：仙林）0.15 mg/kg后行氣管內插管，接麻醉呼吸機行機械控制通氣，調整通氣參數，將PetCO2維持在35～45 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa）。麻醉維持：持續靜脈泵注丙泊酚3.0～6.0mg/（kg·h）、瑞芬太尼（商品名：瑞捷）0.05～0.3μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛。術中將血壓、心率維持在基礎值的±20%。試驗處理：C組于全麻誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，氣管插管后靜脈持續泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）；D組于全麻誘導前靜脈注射等容量生理鹽水，氣管插管后靜脈持續泵入右美托咪定0.5 μg/ （kg·h）；P組于全麻誘導前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，氣管插管后靜脈持續泵入等容量生理鹽水；S組在相應時間靜脈注射等容量生理鹽水。手術結束前30min停止輸注試驗藥物并停用骨骼肌松弛藥。術畢待患者自主呼吸潮氣量＞6 mL/kg，PetCO2維持在＜45 mm Hg，呼之能睜眼，握拳有力時拔除氣管導管，送入麻醉恢復室。患者術后均采用患者自控皮下鎮痛，鎮痛藥物為舒芬太尼2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率為2 mL/h，患者自控鎮痛量0.5 mL，鎖定時間15 min。
1.3 觀察指標
① 患者術中生命體征及麻醉時間。② 應用簡易精神狀態量表（MMSE）分別于術前24 h、術后第1、3、7天測定患者認知功能評分，由同一名不知道試驗分組的麻醉住院醫師評定。該量表包括5個方面：記憶力、定向力、注意力和計算力、語言表達力和背數，共30項題目。每一項回答正確得1分，回答錯誤或不知道評0分，量表總分范圍為0～30分。認知功能評分下降2分以上定義為認知功能障礙。③ 患者圍手術期麻醉藥及鎮痛藥用量等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗進行比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者MMSE評分及POCD發生率比較
C、D、P、S組麻醉時間分別為（101.1±24.5）、（98.5±20.5）、（102.2±21.7）、（100.6±22.8）min，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者術前MMSE評分在4組間比較無統計學差異（P＞0.05）。與術前比較，術后第1天4組患者MMSE評分均明顯降低（P＜0.05）；D、P、S組患者術后第3天MMSE評分仍明顯低于術前水平（P＜0.05）；C組術后第3天MMSE評分與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組術后第1、3天MMSE評分明顯高于其他3組（P＜0.05）。術后第7天MMSE評分4組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。C組3例患者發生POCD，發生率（10.0%） 明顯低于D組[10例（33.3%）]、P組[10例（33.3%）]和S組[18例（60.0%）]（P＜0.05）；D、P組POCD發生率明顯低于S組（P＜0.05），但D、P組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
患者MMSE評分比較（n=30，2.2 患者圍手術期麻醉、鎮痛藥用量比較
圍手術期4組間舒芬太尼用量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C、D組患者術中瑞芬太尼和丙泊酚用量均明顯少于P、S組（P＜0.05），瑞芬太尼和丙泊酚用量在C、D組間及P、S組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
患者圍手術期麻醉、鎮痛藥用量比較（n=30，3 討論
認知是人對外界事物的全面感知，包括感覺、知覺、思維、記憶、判斷、推理、學習、想象和語言等心理過程[4]。POCD是患者在麻醉手術后出現的一種中樞神經系統并發癥，其主要臨床表現為麻醉手術后記憶力受損、行為性格的改變以及對時間、地點、人物的辨別力下降等[5-7]。POCD在老年患者手術后十分常見，有報道，其發生率高達60%，可持續數月或數年，少數患者可能出現長期乃至永久性的認知功能損害，甚至發展為癡呆，影響其術后生活質量。但是POCD的確切病因尚不明確，缺乏有效的治療手段[8]。POCD為老年患者髖關節置換術后面臨的第三大并發癥[9]，老年患者髖關節置換術后認知功能的降低越來越受到重視。如何改善此類患者術后認知功能是麻醉醫師面臨的挑戰。
受教育程度與認知功能密切相關，但本研究中患者受教育程度在4組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。年齡、手術創傷程度、手術類型、術中輸血、術前用藥、全麻藥物種類等因素與POCD相關[5]，但4組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術主刀均為同一名醫生，手術類型均為單側髖關節置換術，所有患者術中均未輸血、未用術前藥，全麻藥物種類一致，可以排除上述因素對POCD的影響。
研究表明，麻醉、手術、應激能引起圍手術期非特異性炎癥反應，導致大量炎性介質釋放，釋放的炎性介質能透過血-腦屏障與其相應的受體結合，激活神經膠質細胞介導中樞炎癥，引起神經退行性改變，其可能為術后認知功能障礙的原因[10-11]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經的作用。一些研究發現右美托咪定可以改善患者術后認知功能[12-13]。本研究發現，右美托咪定能明顯減少麻醉、鎮痛藥用量，其降低POCD可能與其抑制麻醉、手術應激反應，減少麻醉、鎮痛藥用量有關。帕瑞昔布鈉是選擇性的環氧合酶-2抑制劑，能通過改變花生四烯酸的代謝途徑，導致前列腺素類物質和氧自由基的生成減少，從而發揮腦保護作用[14-15]。本研究結果表明，帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮痛可降低老年患者髖關節置換術后POCD的發生，與鄭羨河等[16]的研究結果一致。且本研究亦發現，與單獨應用右美托咪定或帕瑞昔布鈉相比，右美托咪定復合帕瑞昔布鈉能降明顯降低老年患者髖關節置換術后早期認知功能障礙的發生率，其機制可能與兩種藥物的協同作用有關。
綜上所述，右美托咪定復合帕瑞昔布鈉能降明顯降低老年患者髖關節置換術后早期POCD的發生率，促進認知功能的恢復，其效果優于單獨應用右美托咪定或帕瑞昔布鈉。
