引用本文： 彭永海, 陳思瑞, 胡朝輝, 羅華, 郭道寧. 肝切除同期術中射頻消融治療多發性肝癌的體會. 華西醫學, 2016, 31(7): 1227-1230. doi: 10.7507/1002-0179.201600334 復制
原發性肝癌（肝癌）是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率在世界范圍內居于常見惡性腫瘤第5位，在我國其年死亡率居腫瘤死亡率的第2位[1]。其病理組織分型中，肝細胞癌約占91.5%。部分肝切除仍為目前最好的治療手段，但只有9%～27%的肝細胞癌適合手術，即使手術成功，術后腫瘤的復發率也很高[2]。目前有研究顯示，對于＜3 cm的單發肝癌，射頻消融可達到外科切除治療效果，有學者提倡將射頻消融作為單發小肝癌的首選治療方法[3-4]。本研究旨在針對部分多發性肝癌手術切除肝癌外，同期行其余癌灶射頻消融，達到減少術后癌灶殘留，提高患者生存率的目的。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2005年1月－2013年4月行肝癌手術切除同期超聲引導下行射頻消融的多發性肝癌患者的臨床資料。納入標準：① 術前影像學檢查，術前肝穿刺活體組織檢查或術中、術后病理檢查確診為多發性肝細胞肝癌。② 手術切除主腫瘤灶（主瘤）后，如剩下殘余腫瘤（子灶）全部位于左肝，子灶數目≤3個；如剩余子灶全部位于右肝，其數目≤4個；如剩余子灶分布于左右肝，子灶數目≤3個。③ 肝功能Child-Pugh A級；或Child-PughB級，但經過術前藥物等調整很快恢復到A級。④ 本次治療為腫瘤第1次治療（排除復發者）。排除標準：① 無法承受手術，僅行射頻消融未行肝癌切除者；② 腫瘤發生肝內門靜脈、肝動脈主要血管浸潤或肝外轉移；③ 術中病理證實為肝轉移性肝癌或其他部位并發腫瘤，或子灶與主瘤非相同病理類型；④ 資料不全者。
滿足本研究入組標準并得到隨訪資料者共33例，其中男21例，女12例；年齡32～68歲，平均56.1歲；合并肝硬化18例；甲胎蛋白陽性28例。腫瘤灶91個：手術切除39個，射頻消融52個。腫瘤灶除主要病灶并能手術切除外，其余子灶數目均＜5個。主瘤位于左肝者7例，位于右肝者14例，同時涉及左右肝的左內葉和右前葉者12例；子灶數目1個者20例，2個者8例，3個者4例，4個者1例。腫瘤最大直徑：手術切除7.6 cm，射頻消融4.3 cm。
1.2 治療方法
本組患者均在全身麻醉下行常規開腹手術加射頻消融術。手術探查腹腔無遠處轉移，無肝門淋巴結轉移。手術時以Pringle法預置肝門阻斷帶。手術切肝方式：血管鉗夾法+鉤扎法或超聲刀、超聲吸引刀，切緣距離腫瘤2 cm，術后病理檢查確定切緣無腫瘤。本組行半肝切除6例，肝葉切除12例，聯合肝段切除9例，腫瘤切除6例。術中行全肝血流阻斷5例，半肝血流阻斷11例。主腫瘤灶切除后，對其余腫瘤子灶在超聲引導下行射頻消融術。采用泰尚立德射頻消融系統（綿陽立德電子股份有限公司）及射頻消融單針電極。行射頻消融一般起始功率為80 W，系統根據組織阻抗及腫瘤灶大小智能控制射頻消融時間，同時自動控制單針電極內注射生理鹽水量，防止針周過早碳化，擴大能量輸出及消融范圍。射頻消融完畢退電極針時調整為針道射頻消融模式，減少出血及針道轉移機會。如針道仍有出血，可行常規電刀電凝多能止血。如果針道口仍有出血，可行局部肝表面“8”字縫合打結即可。手術結束后肝斷面及肝下分別放置腹腔引流。手術后常規行止血、保肝、監測肝功能等圍手術期處理。術后1、4個月常規行肝動脈化學治療栓塞術（TACE）鞏固治療。
1.3 觀察指標
分析患者圍手術期情況、術后肝功能指標及術后并發癥情況（如出血、腹腔感染、肝功能不全、膽漏、出血等）。
所有患者均通過門診及電話隨訪，隨訪時間為3年，收集其甲胎蛋白情況、復發時間、生存時間，1年內失訪的患者不納入生存分析。
1.4 統計學方法
使用SPSS 15.0軟件對研究數據進行統計分析。繪制其生存曲線，并計算中位生存期。
2 結果
2.1 術中及術后情況
本組全部患者均無術中及圍手術期大出血、肝衰竭、死亡等。術后患者有不同程度腹痛、發熱、轉氨酶一過性升高，經保守治療，2周內肝功能恢復正常。術后膽漏1例，腹腔出血1例，均經保守治療成功。無應激性潰瘍、消化道出血，無肝衰竭、肝性腦病發生。
2.2 隨訪情況
28例甲胎蛋白陽性患者術后3～5個月甲胎蛋白測值均有不同程度下降，75%（21/28）降至正常。隨訪＞3年得到完整資料的31例患者中，術后第1、2、3年腫瘤復發者分別為5、10、14例，術后第1、2、3年累積復發率分別為16.1%、48.4%、93.5%，術后第1、2、3年累積生存率分別為87.1%、51.6%、9.7%，其中位生存期為24.7個月。見圖 1。
圖1
肝切除同期術中射頻消融治療患者生存曲線
3 討論
原發性肝癌，特別是小肝癌，盡管治療上仍有爭議[5]，但手術切除一直是首選治療方式[6]。隨著對肝臟解剖的進一步認識、切肝技術的逐漸成熟、切肝工具的不斷改進，肝癌切除率不斷提高，手術指征有不斷擴大的趨勢。但對于多發性肝癌，即使術前影像學提示無血管侵犯，無遠處轉移，很多醫生對手術仍持慎重態度，特別是腫瘤部位或殘肝容積不允許作肝段或肝葉切除術等肝規則性根治手術。即使目前很多醫院依據巴塞羅那臨床肝癌分期的標準，將本類患者歸為早期A或早期B，其標準要求行肝移植、經皮無水乙醇注射（PEI）或射頻消融或TACE等治療。但如果首選肝移植，以目前患者的經濟實力，特別是中西部地區的患者，對肝移植手術的經濟負擔難以承受。然而，有報道約一半代償性肝硬化患者肝癌發現早期即為多發性結節[7]。如僅行PEI/射頻消融或TACE治療，對于肝功能Child-Pugh A級或肝硬化程度不重的肝癌患者，勢必會放棄積極的治療機會。所以，需要肝膽外科醫師選擇滿足前述條件的原發性多發性肝癌患者，通過積極行肝癌切除同期術中射頻消融手術治療，在臨床工作中，確實也取得了一定的治療效果[8-9]。本組33例患者中位生存期為24.7個月，也使患者不同程度受益。而馮鉅濤等[10]報道僅行TACE組其中位生存期約18個月。
本類原發性多發性肝癌患者，大多并發乙型病毒性肝炎及乙型病毒性肝炎后肝硬化或其他原因所致肝硬化，圍手術期患者安全非常重要，特別需要外科醫師精心治療[11]，即切除更多病灶后，能最大程度防止因為術后肝組織過少導致的肝衰竭發生。本組患者經術前充分研究，結合患者肝硬化等因素，手術不一味追求行肝腫瘤根治性切除率，姑息性手術是明智的選擇。陳孝平等[1]也認為，多發性肝癌腫瘤數量達3～5個，僅可行姑息性肝切除。所以術前本類患者的入選標準顯得非常重要，術前協調超聲科醫師制定術中射頻部分的手術方案（我院由超聲科醫師行射頻手術）：手術切除范圍最好有術中超聲引導下定位界限，射頻消融病灶數及腫瘤大小，最好作術前超聲造影明確，可節約在術中行超聲造影時間；也可運用術中超聲優勢行射頻消融病灶時充分避開胃腸及大血管等特殊部位[12]，防止副損傷。手術行肝切除后，本組患者要求剩余需要射頻消融的病灶數最好≤3個，當子灶位于右肝時，如果術中明確肝硬化不嚴重，剩余肝組織足夠，預計不會導致肝衰竭等，可適當放寬到≤4個。當然，射頻消融的子灶大小最好選擇＜2 cm，這樣原發性肝癌轉移灶的可能性會更小[7]，術后發生復發的幾率也相對減小。必要時術中再次行超聲造影，還可發現術前影像學未能發現的小病灶，同時依據病灶部位行手術切除或射頻消融。對本組患者，手術切除主病灶后，行射頻消融處理肝內其余部位病灶，也最大程度地保留了正常肝組織，避免了術后肝功能衰竭的發生[13]。
肝癌術后復發是影響患者術后長期生存的重要因素。本組33例患者3年復發率達93.5%。吳孟超[14]報道大肝癌切除術后5年復發率超過60%。復發原因不排除癌細胞肝內轉移或肝臟手術時已經存在隱匿性多中心病灶，而術前或術中未能發現。針對復發性肝癌，再次手術的打擊，特別是短期內再次手術，必然造成患者免疫力等不同程度下降，故在處理原發性肝癌手術時，病灶相對局限，同期行子灶手術處理尤為重要[15]。有報道認為次發的原發性肝癌比轉移性肝癌惡性程度低，并且手術切除后復發率低[7]，所以本類手術同期行射頻消融。另外患者最好選擇非復發性肝癌。當然在手術中鑒別原發性和繼發性肝細胞癌比較困難，多需要放射科及病理科醫師參與。本組患者要求在術前制定詳細計劃，多科協作，術中對子灶同期射頻消融以及術中及時超聲造影發現隱匿性病灶并及時處理，從而避免將術中未能處理的殘留腫瘤病灶當成術后復發。術后需要多科協作綜合處理減少腫瘤細胞的種植轉移，如增強免疫治療，聯合介入科、腫瘤科等行足療程的TACE等。我院在肝癌的治療中，專門成立了多學科參與的肝癌治療平臺，使本組患者能得到最為恰當的治療方案，最大程度獲益。
綜上所述，臨床上對于首診的多發性肝癌患者治療比較棘手，如何讓患者接受最適宜的正規治療方案，使患者最大程度獲益，是一個非常重要課題。本組患者采用肝癌切除同期術中射頻消融的治療，術前精心選擇治療方案，嚴格按照納入標準選擇病例，術中仔細進行影像學病灶定位、不遺留子灶，術后多科協作綜合治療是相當必要的。當然，對不符合入選標準的患者，肝癌多學科平臺的運用對其也是有幫助的。所以針對原發性多發性肝癌，術前及術中明確腫瘤灶數目，主要腫瘤切除后，子灶數目≤4個，選擇肝癌切除同期術中射頻消融治療是安全、有效的。本研究納入病例尚少，尚需要臨床大宗病例驗證。
原發性肝癌（肝癌）是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率在世界范圍內居于常見惡性腫瘤第5位，在我國其年死亡率居腫瘤死亡率的第2位[1]。其病理組織分型中，肝細胞癌約占91.5%。部分肝切除仍為目前最好的治療手段，但只有9%～27%的肝細胞癌適合手術，即使手術成功，術后腫瘤的復發率也很高[2]。目前有研究顯示，對于＜3 cm的單發肝癌，射頻消融可達到外科切除治療效果，有學者提倡將射頻消融作為單發小肝癌的首選治療方法[3-4]。本研究旨在針對部分多發性肝癌手術切除肝癌外，同期行其余癌灶射頻消融，達到減少術后癌灶殘留，提高患者生存率的目的。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2005年1月－2013年4月行肝癌手術切除同期超聲引導下行射頻消融的多發性肝癌患者的臨床資料。納入標準：① 術前影像學檢查，術前肝穿刺活體組織檢查或術中、術后病理檢查確診為多發性肝細胞肝癌。② 手術切除主腫瘤灶（主瘤）后，如剩下殘余腫瘤（子灶）全部位于左肝，子灶數目≤3個；如剩余子灶全部位于右肝，其數目≤4個；如剩余子灶分布于左右肝，子灶數目≤3個。③ 肝功能Child-Pugh A級；或Child-PughB級，但經過術前藥物等調整很快恢復到A級。④ 本次治療為腫瘤第1次治療（排除復發者）。排除標準：① 無法承受手術，僅行射頻消融未行肝癌切除者；② 腫瘤發生肝內門靜脈、肝動脈主要血管浸潤或肝外轉移；③ 術中病理證實為肝轉移性肝癌或其他部位并發腫瘤，或子灶與主瘤非相同病理類型；④ 資料不全者。
滿足本研究入組標準并得到隨訪資料者共33例，其中男21例，女12例；年齡32～68歲，平均56.1歲；合并肝硬化18例；甲胎蛋白陽性28例。腫瘤灶91個：手術切除39個，射頻消融52個。腫瘤灶除主要病灶并能手術切除外，其余子灶數目均＜5個。主瘤位于左肝者7例，位于右肝者14例，同時涉及左右肝的左內葉和右前葉者12例；子灶數目1個者20例，2個者8例，3個者4例，4個者1例。腫瘤最大直徑：手術切除7.6 cm，射頻消融4.3 cm。
1.2 治療方法
本組患者均在全身麻醉下行常規開腹手術加射頻消融術。手術探查腹腔無遠處轉移，無肝門淋巴結轉移。手術時以Pringle法預置肝門阻斷帶。手術切肝方式：血管鉗夾法+鉤扎法或超聲刀、超聲吸引刀，切緣距離腫瘤2 cm，術后病理檢查確定切緣無腫瘤。本組行半肝切除6例，肝葉切除12例，聯合肝段切除9例，腫瘤切除6例。術中行全肝血流阻斷5例，半肝血流阻斷11例。主腫瘤灶切除后，對其余腫瘤子灶在超聲引導下行射頻消融術。采用泰尚立德射頻消融系統（綿陽立德電子股份有限公司）及射頻消融單針電極。行射頻消融一般起始功率為80 W，系統根據組織阻抗及腫瘤灶大小智能控制射頻消融時間，同時自動控制單針電極內注射生理鹽水量，防止針周過早碳化，擴大能量輸出及消融范圍。射頻消融完畢退電極針時調整為針道射頻消融模式，減少出血及針道轉移機會。如針道仍有出血，可行常規電刀電凝多能止血。如果針道口仍有出血，可行局部肝表面“8”字縫合打結即可。手術結束后肝斷面及肝下分別放置腹腔引流。手術后常規行止血、保肝、監測肝功能等圍手術期處理。術后1、4個月常規行肝動脈化學治療栓塞術（TACE）鞏固治療。
1.3 觀察指標
分析患者圍手術期情況、術后肝功能指標及術后并發癥情況（如出血、腹腔感染、肝功能不全、膽漏、出血等）。
所有患者均通過門診及電話隨訪，隨訪時間為3年，收集其甲胎蛋白情況、復發時間、生存時間，1年內失訪的患者不納入生存分析。
1.4 統計學方法
使用SPSS 15.0軟件對研究數據進行統計分析。繪制其生存曲線，并計算中位生存期。
2 結果
2.1 術中及術后情況
本組全部患者均無術中及圍手術期大出血、肝衰竭、死亡等。術后患者有不同程度腹痛、發熱、轉氨酶一過性升高，經保守治療，2周內肝功能恢復正常。術后膽漏1例，腹腔出血1例，均經保守治療成功。無應激性潰瘍、消化道出血，無肝衰竭、肝性腦病發生。
2.2 隨訪情況
28例甲胎蛋白陽性患者術后3～5個月甲胎蛋白測值均有不同程度下降，75%（21/28）降至正常。隨訪＞3年得到完整資料的31例患者中，術后第1、2、3年腫瘤復發者分別為5、10、14例，術后第1、2、3年累積復發率分別為16.1%、48.4%、93.5%，術后第1、2、3年累積生存率分別為87.1%、51.6%、9.7%，其中位生存期為24.7個月。見圖 1。
圖1
肝切除同期術中射頻消融治療患者生存曲線
3 討論
原發性肝癌，特別是小肝癌，盡管治療上仍有爭議[5]，但手術切除一直是首選治療方式[6]。隨著對肝臟解剖的進一步認識、切肝技術的逐漸成熟、切肝工具的不斷改進，肝癌切除率不斷提高，手術指征有不斷擴大的趨勢。但對于多發性肝癌，即使術前影像學提示無血管侵犯，無遠處轉移，很多醫生對手術仍持慎重態度，特別是腫瘤部位或殘肝容積不允許作肝段或肝葉切除術等肝規則性根治手術。即使目前很多醫院依據巴塞羅那臨床肝癌分期的標準，將本類患者歸為早期A或早期B，其標準要求行肝移植、經皮無水乙醇注射（PEI）或射頻消融或TACE等治療。但如果首選肝移植，以目前患者的經濟實力，特別是中西部地區的患者，對肝移植手術的經濟負擔難以承受。然而，有報道約一半代償性肝硬化患者肝癌發現早期即為多發性結節[7]。如僅行PEI/射頻消融或TACE治療，對于肝功能Child-Pugh A級或肝硬化程度不重的肝癌患者，勢必會放棄積極的治療機會。所以，需要肝膽外科醫師選擇滿足前述條件的原發性多發性肝癌患者，通過積極行肝癌切除同期術中射頻消融手術治療，在臨床工作中，確實也取得了一定的治療效果[8-9]。本組33例患者中位生存期為24.7個月，也使患者不同程度受益。而馮鉅濤等[10]報道僅行TACE組其中位生存期約18個月。
本類原發性多發性肝癌患者，大多并發乙型病毒性肝炎及乙型病毒性肝炎后肝硬化或其他原因所致肝硬化，圍手術期患者安全非常重要，特別需要外科醫師精心治療[11]，即切除更多病灶后，能最大程度防止因為術后肝組織過少導致的肝衰竭發生。本組患者經術前充分研究，結合患者肝硬化等因素，手術不一味追求行肝腫瘤根治性切除率，姑息性手術是明智的選擇。陳孝平等[1]也認為，多發性肝癌腫瘤數量達3～5個，僅可行姑息性肝切除。所以術前本類患者的入選標準顯得非常重要，術前協調超聲科醫師制定術中射頻部分的手術方案（我院由超聲科醫師行射頻手術）：手術切除范圍最好有術中超聲引導下定位界限，射頻消融病灶數及腫瘤大小，最好作術前超聲造影明確，可節約在術中行超聲造影時間；也可運用術中超聲優勢行射頻消融病灶時充分避開胃腸及大血管等特殊部位[12]，防止副損傷。手術行肝切除后，本組患者要求剩余需要射頻消融的病灶數最好≤3個，當子灶位于右肝時，如果術中明確肝硬化不嚴重，剩余肝組織足夠，預計不會導致肝衰竭等，可適當放寬到≤4個。當然，射頻消融的子灶大小最好選擇＜2 cm，這樣原發性肝癌轉移灶的可能性會更小[7]，術后發生復發的幾率也相對減小。必要時術中再次行超聲造影，還可發現術前影像學未能發現的小病灶，同時依據病灶部位行手術切除或射頻消融。對本組患者，手術切除主病灶后，行射頻消融處理肝內其余部位病灶，也最大程度地保留了正常肝組織，避免了術后肝功能衰竭的發生[13]。
肝癌術后復發是影響患者術后長期生存的重要因素。本組33例患者3年復發率達93.5%。吳孟超[14]報道大肝癌切除術后5年復發率超過60%。復發原因不排除癌細胞肝內轉移或肝臟手術時已經存在隱匿性多中心病灶，而術前或術中未能發現。針對復發性肝癌，再次手術的打擊，特別是短期內再次手術，必然造成患者免疫力等不同程度下降，故在處理原發性肝癌手術時，病灶相對局限，同期行子灶手術處理尤為重要[15]。有報道認為次發的原發性肝癌比轉移性肝癌惡性程度低，并且手術切除后復發率低[7]，所以本類手術同期行射頻消融。另外患者最好選擇非復發性肝癌。當然在手術中鑒別原發性和繼發性肝細胞癌比較困難，多需要放射科及病理科醫師參與。本組患者要求在術前制定詳細計劃，多科協作，術中對子灶同期射頻消融以及術中及時超聲造影發現隱匿性病灶并及時處理，從而避免將術中未能處理的殘留腫瘤病灶當成術后復發。術后需要多科協作綜合處理減少腫瘤細胞的種植轉移，如增強免疫治療，聯合介入科、腫瘤科等行足療程的TACE等。我院在肝癌的治療中，專門成立了多學科參與的肝癌治療平臺，使本組患者能得到最為恰當的治療方案，最大程度獲益。
綜上所述，臨床上對于首診的多發性肝癌患者治療比較棘手，如何讓患者接受最適宜的正規治療方案，使患者最大程度獲益，是一個非常重要課題。本組患者采用肝癌切除同期術中射頻消融的治療，術前精心選擇治療方案，嚴格按照納入標準選擇病例，術中仔細進行影像學病灶定位、不遺留子灶，術后多科協作綜合治療是相當必要的。當然，對不符合入選標準的患者，肝癌多學科平臺的運用對其也是有幫助的。所以針對原發性多發性肝癌，術前及術中明確腫瘤灶數目，主要腫瘤切除后，子灶數目≤4個，選擇肝癌切除同期術中射頻消融治療是安全、有效的。本研究納入病例尚少，尚需要臨床大宗病例驗證。
