引用本文： 崔彬, 黃恒, 姜漢國. 乳腺疾病彩色超聲定位下空芯針穿刺活體組織檢查與手術切除活體組織檢查診斷的一致性分析. 華西醫學, 2016, 31(7): 1240-1242. doi: 10.7507/1002-0179.201600337 復制
彩色超聲定位下空芯針穿刺活體組織檢查（CNB）與手術切除活體組織檢查診斷乳腺疾病檢查手段的不斷發展，使大量癌前病變和乳腺微小病灶的檢出率不斷增高，對這些病灶的準確、及時診斷是臨床設計治療方案的前提[1]。多項研究結果顯示，早期治療乳腺癌能夠提高患者5年生存率[2-3]。隨著乳腺影像技術的發展和乳腺癌的治療革新，彩色超聲定位下CNB在乳腺疾病診治中的作用越來越重要[4-7]。近年來，更因其取材充分，適于行免疫組織化學（免疫組化）檢查，而用于乳腺癌術前新輔助化學治療患者雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）狀態和人表皮生長因子受體-2（Her-2）蛋白表達水平的檢測。在本研究中，我們將乳腺病灶的超聲引導CNB診斷結果與手術切除活體組織檢查診斷結果進行比較，以評估超聲引導CNB診斷乳腺病灶的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年3月－2015年3月我院收治了218例經CNB后又行手術切除組織病理學檢查的乳腺疾病患者。均為女性；年齡23～81歲，平均（53.20±2.48）歲；超聲測量乳腺腫塊直徑為1.00～8.25 cm，平均（3.58±0.86）cm。穿刺前均簽署知情同意書，排除凝血功能障礙、CNB手術禁忌證。
1.2 穿刺與取材方法
乳腺病灶穿刺在超聲影像引導下完成。超聲影像引導采用美國HD15超聲影像診斷儀，穿刺采用一次性活體組織檢查針（美國巴德公司）。操作人員均有多年的B型超聲檢查和空芯針穿刺的經驗。輔助患者側臥位，觸診明確腫塊的位置，在超聲科醫生的配合下，確定穿刺點。于穿刺部位鋪設消毒毛巾，取2%利多卡因行局部浸潤麻醉，以14 G細針穿刺，進針方向與皮膚夾角＜45°，避開重要器官和血管。推進穿刺針直至進入乳腺腫塊內部，松開腫塊，輕微活動穿刺針，觀察腫塊活動情況，若腫塊隨穿刺針活動，則提示腫塊內部存在病變現象。再次固定腫塊，彈射。每個腫塊取3～5個合格穿刺病理標本（腺體樣組織長度≥8 cm，且彩色超聲清楚顯示取材途徑）。將標本立即放入甲醛固定液中觀察是否下沉以及組織條的顏色和長度。穿刺結束后加壓包扎48 h。
1.3 病理學檢查
將空芯針穿刺取得的病理標本置入甲醛固定溶液中，并行脫水、包埋、切片處理，行蘇木精-伊紅（HE）染色，由2名經驗豐富的病理科醫師同時分別閱片，意見不同時進行討論，并得出統一結論。采用二步法及對應試劑行免疫組化檢查，若細胞膜上出現均勻的棕褐色物質，則提示Her-2檢查結果呈陽性表達；若細胞核內可見棕褐色顆粒物質，且＞1%腫瘤細胞的細胞核染色，定義為ER、PR為陽性表達；Ki-67的判讀根據計數500～2 000個腫瘤細胞，計算核染色細胞所占的百分比，將Ki-67≥14%定義為高表達，Ki-67＜14%為低表達[8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，兩種診斷結果差異比較采用McNemar-Bowker檢驗，一致性檢驗采用Kappa值；免疫組化檢查結果組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 病理學檢查結果
218例乳腺病灶組織中，CNB病理診斷乳腺癌156例，良性病變62例；以術后病理檢查結果為“金標準”，術后病理組織學診斷乳腺癌160例，良性病變58例。CNB病理診斷假陰性4例中，CNB病理診斷分別為腺體病2例，導管內乳頭狀瘤2例。兩種方法診斷結果差異無統計學意義（χ2=4.000，P=0.135）；具有高度一致性（Kappa=0.958，P＜0.001）。CNB病理診斷乳腺癌的靈敏度為97.5%，特異度為100.0%，準確率為98.2%，陽性預測值100.00%，陰性預測值得93.5%。見表 1、圖 1。
表1
CNB與術后病理學檢查結果比（例）
圖1
病理診斷為乳腺浸潤性導管癌患者的病理學圖片 a. CNB病理學檢查（HE ×4） b. CNB病理學檢查CerbB-2陽性（免疫組化×4） c.術后病理學檢查CerbB-2陽性（免疫組化×4） d.術后病理學檢查CerbB-2陽性（免疫組化×10） e. CNB病理學檢查ER陽性（免疫組化×4） f.術后病理學檢查ER陽性（免疫組化×10）
2.2 免疫組化檢查結果
CNB組患者的病理標本免疫組化Her-2、Ki-67、ER、PR陽性率與手術切除標本免疫組化結果對比無明顯差異（P＞0.05) 。見表 2、圖 1。
表2
CNB與手術切除標本免疫組化檢查結果比較[例（%）]
3 討論
乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，若早期干預治療，會降低疾病致死率[9]。手術是臨床治療早期乳腺癌最有效的方式，但因乳腺癌發病初期無特異性癥狀，部分患者確診時已處于疾病中晚期，錯過手術最佳時期[10-11]。Her-2、Ki-67、ER、PR等免疫組化檢查結果對術前實施個體化治療具有重要的指導意義，能夠提高治療效果[12]。1993年，Parker等[13]首次報道了CNB用于乳腺腫物術前病理診斷。近年來，CNB技術受到越來越多的重視，是乳腺癌術前診斷的重要步驟之一，目前已被推薦并廣泛應用于乳腺癌的術前診斷首選方法[14]。
超聲引導的CNB設備簡單、操作方便，可以實時觀察并調整穿刺針與病灶的位置關系。通過對本組218例乳腺病灶的CNB組織病理診斷和術后病理組織學診斷結果進行比較分析，CNB組織病理診斷與術后病理組織學診斷結果一致性較高，是一種可靠的乳腺病灶活體組織檢查方法，具有較高的準確性。本組218例乳腺病灶中，CNB組織病理診斷為陰性的病灶有62例，術后組織病理學檢查再次確診4例乳腺癌。CNB組織病理診斷乳腺癌的陰性預測值為93.5%，陰性預測值偏低，提示對CNB組織病理診斷為陰性的病灶，臨床醫生要謹慎對待，尤其對CNB組織病理診斷為導管上皮非典型增生、導管上皮細胞異型性、導管內乳頭狀瘤及可疑癌或臨床體檢和影像檢查提示惡性者，要積極進行手術切除，并對病灶組織進行病理學檢查，明確病理組織學診斷。CNB假陰性的主要原因是取材失敗，而取材成功與否主要受醫生操作的熟練程度影響。病灶的大小并不是影響穿刺準確性的主要因素，臨床可觸及和不可觸及的乳腺病灶均可在超聲引導下進行CNB，對不可觸及的乳腺病灶，超聲引導下行CNB診斷優于其他方法。在排除了假陰性與組織學低估后，對CNB確診的良性病變患者可以進行隨訪觀察，一方面可避免過度手術治療，另一方面可通過隨訪排除因假陰性造成的漏診。
綜上所述，彩色超聲定位下CNB的病理組織學及免疫組化檢查結果與乳腺疾病的診斷的一致性較高，并具有較高的敏感性、準確率和較低的假陰性，可明顯縮短手術時間，可作為術前診斷乳腺癌的重要輔助方法之一，對術前治療具有指導意義。但彩色超聲定位下CNB不能完全代替術后病理診斷，仍需根據術后病理診斷明確病理組織類型、淋巴結轉移等情況。
彩色超聲定位下空芯針穿刺活體組織檢查（CNB）與手術切除活體組織檢查診斷乳腺疾病檢查手段的不斷發展，使大量癌前病變和乳腺微小病灶的檢出率不斷增高，對這些病灶的準確、及時診斷是臨床設計治療方案的前提[1]。多項研究結果顯示，早期治療乳腺癌能夠提高患者5年生存率[2-3]。隨著乳腺影像技術的發展和乳腺癌的治療革新，彩色超聲定位下CNB在乳腺疾病診治中的作用越來越重要[4-7]。近年來，更因其取材充分，適于行免疫組織化學（免疫組化）檢查，而用于乳腺癌術前新輔助化學治療患者雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）狀態和人表皮生長因子受體-2（Her-2）蛋白表達水平的檢測。在本研究中，我們將乳腺病灶的超聲引導CNB診斷結果與手術切除活體組織檢查診斷結果進行比較，以評估超聲引導CNB診斷乳腺病灶的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年3月－2015年3月我院收治了218例經CNB后又行手術切除組織病理學檢查的乳腺疾病患者。均為女性；年齡23～81歲，平均（53.20±2.48）歲；超聲測量乳腺腫塊直徑為1.00～8.25 cm，平均（3.58±0.86）cm。穿刺前均簽署知情同意書，排除凝血功能障礙、CNB手術禁忌證。
1.2 穿刺與取材方法
乳腺病灶穿刺在超聲影像引導下完成。超聲影像引導采用美國HD15超聲影像診斷儀，穿刺采用一次性活體組織檢查針（美國巴德公司）。操作人員均有多年的B型超聲檢查和空芯針穿刺的經驗。輔助患者側臥位，觸診明確腫塊的位置，在超聲科醫生的配合下，確定穿刺點。于穿刺部位鋪設消毒毛巾，取2%利多卡因行局部浸潤麻醉，以14 G細針穿刺，進針方向與皮膚夾角＜45°，避開重要器官和血管。推進穿刺針直至進入乳腺腫塊內部，松開腫塊，輕微活動穿刺針，觀察腫塊活動情況，若腫塊隨穿刺針活動，則提示腫塊內部存在病變現象。再次固定腫塊，彈射。每個腫塊取3～5個合格穿刺病理標本（腺體樣組織長度≥8 cm，且彩色超聲清楚顯示取材途徑）。將標本立即放入甲醛固定液中觀察是否下沉以及組織條的顏色和長度。穿刺結束后加壓包扎48 h。
1.3 病理學檢查
將空芯針穿刺取得的病理標本置入甲醛固定溶液中，并行脫水、包埋、切片處理，行蘇木精-伊紅（HE）染色，由2名經驗豐富的病理科醫師同時分別閱片，意見不同時進行討論，并得出統一結論。采用二步法及對應試劑行免疫組化檢查，若細胞膜上出現均勻的棕褐色物質，則提示Her-2檢查結果呈陽性表達；若細胞核內可見棕褐色顆粒物質，且＞1%腫瘤細胞的細胞核染色，定義為ER、PR為陽性表達；Ki-67的判讀根據計數500～2 000個腫瘤細胞，計算核染色細胞所占的百分比，將Ki-67≥14%定義為高表達，Ki-67＜14%為低表達[8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，兩種診斷結果差異比較采用McNemar-Bowker檢驗，一致性檢驗采用Kappa值；免疫組化檢查結果組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 病理學檢查結果
218例乳腺病灶組織中，CNB病理診斷乳腺癌156例，良性病變62例；以術后病理檢查結果為“金標準”，術后病理組織學診斷乳腺癌160例，良性病變58例。CNB病理診斷假陰性4例中，CNB病理診斷分別為腺體病2例，導管內乳頭狀瘤2例。兩種方法診斷結果差異無統計學意義（χ2=4.000，P=0.135）；具有高度一致性（Kappa=0.958，P＜0.001）。CNB病理診斷乳腺癌的靈敏度為97.5%，特異度為100.0%，準確率為98.2%，陽性預測值100.00%，陰性預測值得93.5%。見表 1、圖 1。
表1
CNB與術后病理學檢查結果比（例）
圖1
病理診斷為乳腺浸潤性導管癌患者的病理學圖片 a. CNB病理學檢查（HE ×4） b. CNB病理學檢查CerbB-2陽性（免疫組化×4） c.術后病理學檢查CerbB-2陽性（免疫組化×4） d.術后病理學檢查CerbB-2陽性（免疫組化×10） e. CNB病理學檢查ER陽性（免疫組化×4） f.術后病理學檢查ER陽性（免疫組化×10）
2.2 免疫組化檢查結果
CNB組患者的病理標本免疫組化Her-2、Ki-67、ER、PR陽性率與手術切除標本免疫組化結果對比無明顯差異（P＞0.05) 。見表 2、圖 1。
表2
CNB與手術切除標本免疫組化檢查結果比較[例（%）]
3 討論
乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，若早期干預治療，會降低疾病致死率[9]。手術是臨床治療早期乳腺癌最有效的方式，但因乳腺癌發病初期無特異性癥狀，部分患者確診時已處于疾病中晚期，錯過手術最佳時期[10-11]。Her-2、Ki-67、ER、PR等免疫組化檢查結果對術前實施個體化治療具有重要的指導意義，能夠提高治療效果[12]。1993年，Parker等[13]首次報道了CNB用于乳腺腫物術前病理診斷。近年來，CNB技術受到越來越多的重視，是乳腺癌術前診斷的重要步驟之一，目前已被推薦并廣泛應用于乳腺癌的術前診斷首選方法[14]。
超聲引導的CNB設備簡單、操作方便，可以實時觀察并調整穿刺針與病灶的位置關系。通過對本組218例乳腺病灶的CNB組織病理診斷和術后病理組織學診斷結果進行比較分析，CNB組織病理診斷與術后病理組織學診斷結果一致性較高，是一種可靠的乳腺病灶活體組織檢查方法，具有較高的準確性。本組218例乳腺病灶中，CNB組織病理診斷為陰性的病灶有62例，術后組織病理學檢查再次確診4例乳腺癌。CNB組織病理診斷乳腺癌的陰性預測值為93.5%，陰性預測值偏低，提示對CNB組織病理診斷為陰性的病灶，臨床醫生要謹慎對待，尤其對CNB組織病理診斷為導管上皮非典型增生、導管上皮細胞異型性、導管內乳頭狀瘤及可疑癌或臨床體檢和影像檢查提示惡性者，要積極進行手術切除，并對病灶組織進行病理學檢查，明確病理組織學診斷。CNB假陰性的主要原因是取材失敗，而取材成功與否主要受醫生操作的熟練程度影響。病灶的大小并不是影響穿刺準確性的主要因素，臨床可觸及和不可觸及的乳腺病灶均可在超聲引導下進行CNB，對不可觸及的乳腺病灶，超聲引導下行CNB診斷優于其他方法。在排除了假陰性與組織學低估后，對CNB確診的良性病變患者可以進行隨訪觀察，一方面可避免過度手術治療，另一方面可通過隨訪排除因假陰性造成的漏診。
綜上所述，彩色超聲定位下CNB的病理組織學及免疫組化檢查結果與乳腺疾病的診斷的一致性較高，并具有較高的敏感性、準確率和較低的假陰性，可明顯縮短手術時間，可作為術前診斷乳腺癌的重要輔助方法之一，對術前治療具有指導意義。但彩色超聲定位下CNB不能完全代替術后病理診斷，仍需根據術后病理診斷明確病理組織類型、淋巴結轉移等情況。
